Adherencia en los trastornos

psicóticos:
Estrategias psicológicas
para mejorar la adherencia

Mercedes Chico del Río

Psicóloga clínica- CRPS Hospital Fuente Bermeja
Sesión Clínica-Octubre/2007
Introducción
 Atención integral de las personas con psicosis
= Retos fundamentales de los Servicios Salud Mental

 Características  uso de gran nº de

clínicas (episodios recursos de la red
agudos, curso asistencial
crónico)
 dificultad para
 escasa conciencia implicar a los
de enfermedad que pacientes en su
muchas veces propio tratamiento.
presentan
 ¿ Cumplimiento o Adherencia ?
Apreciación terminológica
 Adherencia
 Cumplimiento:
 Grado en que los pacientes
obedecen y siguen las
instrucciones y
prescripciones del
profesional de la salud .
Haynes (1979)
 Para ciertos autores: implica
un rol sumiso y pasivo por
parte del paciente
 Compromiso voluntario y
colaborador por parte del
paciente con el objetivo mutuo
de conseguir el resultado
preventivo o terapéutico
adecuado.
 Los pacientes son considerados
como parte activa de un plan
consensuado de mutuo acuerdo
 Concepto más amplio que
cumplimiento
  Negociación del plan de
tratamiento entre profesional y
paciente, en lugar de la
aplicación simple de una orden
terapéutica
Adherencia
implica
terapéutica
 Se puede referir a
 toma de un fármaco
 cambio de un hábito de vida
 participación activa en un
tratamiento psicológico….
Factores que influyen en el nivel de
adherencia

Paciente tratamiento

ADHERENCIA

enfermedad Equipo
terapéutico

Entorno
Familia
 Factores relacionados con la
persona

•Edad
•Sexo/ Genero
•Nivel socioeconómico
•Estado civil
•Raza
Adherencia
•Personalidad
•Actitud frente al tratamiento
•Comprensión y aceptación de
la enfermedad (insight)

Factores que influyen en la adherencia a los tratamientos en los pacientes con psicosis (Modificada de Franch
Valverde et. Al. 2005)
Factores relacionados
con la enfermedad

•Evolución
•Psicopatología
•Gravedad
Adherencia
•Subtipo de trastorno
•Comorbilidad (consumo
tóxicos)

Factores que influyen en la adherencia a los tratamientos en los pacientes con psicosis (Modificada de Franch
Valverde et. Al. 2005)
 Factores relacionados
con el tratamiento

•Efectos secundarios

•Eficacia

•Dosis y tiempo de acción Adherencia

•Duración y complejidad

•Costes y dificultad de

acceso

•Vía de administración

Factores que influyen en la adherencia a los tratamientos en los pacientes con psicosis (Modificada de Franch
Valverde et. Al. 2005)
 Factores relacionados con el equipo
terapéutico

•Relación médico–paciente

•Actitud del médico ante la

enfermedad y el tratamiento

Factores relacionados con el Adherencia

entorno

•Actitud de la familia y personas

relacionadas con el paciente
•Supervisión y soporte familiar

Factores que influyen en la adherencia a los tratamientos en los pacientes con psicosis (Modificada de Franch
Valverde et. Al. 2005)
Evaluación adherencia
Métodos
 Información del paciente y/ familiares
 Recuento dosis restantes
 Mediciones biológicas y de laboratorio
 Escalas de evaluación: DAI ( inventario de Awad de actitudes
ante los fármacos) ROMI ( Ratings of medication influence:
evalúa actitudes ante la medicación)
 Medidas de insight (item PANSS, SUMD ( diseñada para
evaluar la falta de conciencia en T.M.)
 Dispositivos electrónicos de medición cumplimiento: MEMS
 Indicadores clínicos
Factores de incumplimiento del tratamiento
Fenton (1997)
 Factores relacionados con el paciente
 Grado de severidad de los síntomas
 Insight pobre
 Abuso alcohol o drogas
 Factores relacionados con la medicación
 Efectos secundarios
 Dosis subterapeútica o excesivamente altas
 Factores relacionados con el entorno
 Soporte o supervisión inadecuado
 Barreras prácticas, como falta de dinero o transporte
 Factores relacionados con el clínico
 Alianza terapéutica pobre

 EL incumplimiento es un problema clínico multideterminado

Incumplimiento
 El no cumplimiento es un hábito constituido por un amplio
rango de conductas que incluyen:
 no cumplimiento
 cumplimiento parcial
 periodos on-off
 consumo excesivo de medicación
(Waiden, 2004)

 En general el grado de adherencia en enfermedades agudas

es mayor que en enfermedades crónicas.
(A partir de los 6 meses de tratamiento, el grado de cumplimento de
reduce notablemente ( Cramer et al. 2003))
En condiciones reales, es mínimo el porcentaje de personas que
cumplen siempre y de forma correcta las pautas de medicación
Kane(2003)

No Cumplimiento
Cumplimiento Cumplimiento Parcial Adecuado

0% 20% 80% 100%

 Datos
 Dentro de las enfermedades crónicas, los trastornos
psiquiátricos constituyen uno de los grupos con menor
adherencia

 Esquizofrenia
 Marder et al (2003)
 No cumplimiento 40-50%
 Cumplimiento parcial 75%
 Estudio CATIE (lieberman, 2005)
 Población paciente crónicos estabilizados: 40% pacientes
decidieron interrumpir el tratamiento por decisión propia
 Motivos:
 Ausencia de conciencia de enfermedad
 Sensibilidad a la estigmatización que supone el régimen
continuo
 Dificultades de acceso o financiación fármacos
Dificultades para evaluar la adherencia

¿Como toman la medicación?

Encuesta psiquiatras Encuesta pacientes
5%
43%

57%

95%

Buen cumplidor mal cumplidor buen cumplidor Mal cumplidor

Encuesta familiares
18%

82%

Buen cumplidor Mal cumplidor

Estudio ADHES ( incluido en el Proyecto adherencia terapéutica en la esquizofrenia) Giner et al. 2006.
 Dificultades para evaluar la adherencia

¿Alguna vez a interrumpido por propia voluntad el

tratamiento?

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
psiquiatras pacientes familiares

si no

Estudio ADHES ( incluido en el Proyecto adherencia terapéutica en la esquizofrenia) Giner et al. 2006.
Consecuencias
 Incrementa recaídas : principal predictor recaídas
- Thieda, 2003, Rice, 1999: aumento de hasta el 100% del riesgo de
recaída en los paciente que interrumpen el tratamiento
- Giner, 2007: riesgo de recaídas se multiplica por 5

 Aumento ingresos hospitalarios

- Rittmasnnsberger, 2004: mayor tasa ingresos involuntarios,
hospitalizaciones mas largas y recuperaciones mas lentas s.psicoticos.
- Mishadri, 2002: causa 2/3 partes de los reingresos.

 Relacionado con la conducta suicida en pacientes con

esquizofrenia:
 Hawton et al. 2005: encuentra que los factores muy relacionados con
al conducta suicida en pacientes con esquizofrenia: son: trastornos
afectivos previos, uso de drogas tentativas de suicidio previas, pobre
adherencia al tratamiento.
 Incremento del coste directo relacionado con el consumo de
recursos sanitarios
¿Que podemos hacer ante esta
realidad?

 Incumplimiento
datos

 Consecuencias
Estrategias para mejorar la adherencia

 Mejorar modelo de relación  Estrategias de tipo

médico -paciente farmacológico

 Intervenciones no farmacológicas
 Tratamientos psicológicos:
 Terapias individuales (Cumplimiento)
 Grupos psicoeducativos
 Terapias familiares
 Tratamiento Obligatorio en la comunidad
 Programas de continuidad de cuidados y tratamiento asertivo
comunitario
Tratamientos psicológicos para
mejorar la adherencia

 Terapias individuales
 Terapias grupales
 Terapias familiares
Terapias individuales

 Terapia de Cumplimiento
( Kemp,98, Knapp,2004)

 Terapia de Orientación cognitiva

(Kindong y Turkintong 1991)
Terapia de Cumplimiento (Compliance Therapy)
Kemp,1998, Knapp,2004
 Terapia breve individual = objetivo fundamental = Adherencia al
tratamiento
 Elementos de la terapia motivacional y estrategias cognitivas
 Principios de la terapia motivacional ( Miller y Rollinick)1991
 Escuchar de forma reflexiva y empática
 Poner de manifiesto la discrepancia entre la conducta actual y los
objetivos del paciente
 Evitar discusiones y enfrentamientos
 Tratar la “resistencia” del paciente ayudandole a generar nuevas
alternativas que se ajusten mejor a sus necesidades
 Apoyar las muestras de autoeficacia del paciente, reforzando los
cambios que se aproximen a su objetivo.
 Nº sesiones : 4 a 6 s. (20-60m) / 2 sesiones /semana
 Se desarrolla durante el periodo de ingreso (TB. A nivel ambulatorio)
 Fases
 1ª Fase: Establecer relación entre cese toma de medicación y
recaída
- Se revisa con el paciente la Hª de la enfermedad y su actual
recaída
 Conceptualización de la enfermedad
 Actitud ante la enfermedad
 Experiencias previas al tratamiento
 2ª Fase:
- Se explora la ambivalencia frente al tratamiento
 Los miedos / efectos de éste
 Significado de la medicación y enfermedad

- Se sopesan beneficios (d/i) e inconvenientes (apoyando siempre

efectos + de la medicación)
 utilizar metáforas “medicación como capa protectora”
 Trata de crear disonancia cognitiva
 3ª Fase:
Utilizar razonamientos normalizadores para
afrontar el estigma

 Analogías con enfermedades físicas que

requieren tratamientos de mantenimiento.
 Uso de la medicación: como estrategia
libremente elegida que incrementa la
calidad de vida.
 Metáforas: “política de seguridad” para
estar bien.
 Se resalta la importancia de estar bien
para alcanzar las propias metas.
 Se anticipa lo que ocurriría si se
interrumpiera la medicación /síntomas
prodrómicos y las intervenciones
tempranas que podrían abortarlos.
Terapias grupales

 Grupos de

psicoeducación

 Grupos de

medicación
1. Grupos de psicoeducación

 Proveer información sobre la enfermedad, los

tratamientos, la medicación..

 Introducen componentes motivacionales y

cognitivo-conductuales, orientados a promover

cambios y mejorar la adherencia a los tratamientos
 Terapia de Grupo orientada a la
Superación de la esquizofrenia (SET).
Schaub, 1997; Andres y Brenner, 2000

 Objetivos:
 Favorecer la conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento
 Afrontamiento eficaz de la ansiedad y del estrés cotidiano
 Manejo de las situaciones de crisis
 Educación de hábitos saludables
 Ambito de aplicación: Pacientes ( formato cerrado/ abierto)
 Técnicas: dinámicas de grupo / orientación cognitivo-conductual
 Desarrollo sesiones: No hay un esquema terapéutico rígido. El material
elaborado (manual) se maneja de forma flexible y las sesiones se basan en las
aportaciones e iniciativas de los participantes (aumenta la motivación).
 Nº sesiones: 28 . Modificables según los deseos, necesidades, objetivos
del grupo de pacientes y de los terapeutas.
2. Grupos de medicación
 Dirigidos a pacientes con mayor grado de deterioro cognitivo.
 Contenidos:
 Información sobre la enfermedad, los tratamientos, la
medicación.
 Estrategias conductuales para lograr la autoadministración de
la medicación
 recordatorios para no olvidar la toma de la medicación
 autorregistros
 supervisión del registro por familiares
 observación
 exploración de destrezas y hábitos necesarios para la toma
de medicación, etc…
 Entrenamiento en resolución de problemas relacionado con la
medicación o las citas con el psiquiatra.
 Módulos de medicación
y su control (SILS)
Liberman, 1986

 Objetivos:
 Informar a los pacientes sobre el
tratamiento óptimo de la
enfermedad
 Incentivar la participación activa –
toma de decisiones
Terapias familiares
 Las intervenciones familiares (disminuyen las tasas de recaída) han aportado
también evidencia de su efecto sobre la mejora de la adherencia a los
tratamientos. (Kuipers, 1992, Barrowclough, 2003)
 Componentes:
 Fase psicoeducacional, orientada a aumentar el conocimiento, la comprensión y
el manejo de la enfermedad
 Fase de terapia familiar: en la cual se trabaja directa o indirectamente para
disminuir la emoción expresada por el familiar, mejorar la comunicación,
incrementar la capacidad de resolver problemas y aliviar el estrés y la carga
familiar.
 Ambito y contexto de intervención:
 Con familia completa, en el domicilio
 Grupos multifamiliares / con o sin paciente
 Objetivos
 Mejorar la adherencia ( con estrategias específicas en algunos casos:
monitorización, refuerzo del papel del cuidador como supervisor de la toma de
medicación, trabajo con las creencias sobre E.M:,…)
 mejora del funcionamiento del paciente
 descenso de la carga familiar
 mejora del funcionamiento de la familia
 Revisiones sobre la eficacia de intervenciones no
farmacológicas para mejorar la adherencia / 1
 Pekkala E, Merinder,L (2000): Psicoeducación para esquizofrenia. En Cochrane Library
plus en español. Oxford.
 Evaluaron la eficacia de intervenciones psicoeducacionales comparadas con niveles
estandar de cuidado
 Resultados: todos los tipos de intervención psicoeducacional disminuyeron
significativamente las tasas de recaída o reingreso 9 a 18 meses después, comparados con
el tratamiento estandar.

 Estudios: Zygmun (2002), Dolder (2003), Nose (2003), Haynes (2005):

 Existen intervenciones psicosociales que pueden mejora la adherencia a los tratamientos en

general y a los psicofarmacológicos
 Entrevista motivacional / terapia de cumplimiento
 Combinación de Intervenciones psicoeducativas ( entendido como información sobre la
E.M.) + estrategias conductuales -cognitivas
Revisiones sobre la eficacia de intervenciones no
farmacológicas para mejorar la adherencia / 2
 Las intervenciones difieren en cuanto a sus contenidos, dependiendo de los factores que
influyen en la falta de adherencia:
 1. Cuando la falta de adherencia es debido a
 rechazo de la toma de la medicación
 Concepto de enfermedad
 Utilizar Intervenciones motivacionales ( que traten de mejorar la alianza
terapéutica)
 2. Cuando la falta de adherencia se deba a olvidos por déficits cognitivos
 Utilizar intervenciones de tipo conductual

 La información acerca de la enfermedad y tratamiento, debe formar parte de todo paquete

de tratamiento integral, pero por si sola no influye positivamente en la adherencia.

 Otras estrategias psicosociales dirigidas a la familia o garantizar una mayor coordinación de

cuidados tienen una repercusión positiva sobre la adherencia al tratamiento.
 Conclusiones
 Necesidad de incrementar la adherencia a los tratamientos en las
personas con esquizofrenia

 Para conseguir una mejora de la adherencia: utilizar estrategias

farmacológicas y no farmacológicas.

 Existen intervenciones psicosociales / psicológicas que pueden

mejorar la adherencia a los psicofarmacos.

 La psicoeducación debe entenderse como una estrategia que

combina:
 información acerca de la enfermedad y tratamiento,
 técnicas emocionales ,conductuales y cognitivas, orientadas a tratar crisis, la
mejora de la comunicación y la resolución de problemas.
 Conclusiones

 Los abordajes psicoeducacionales deben formar parte de un

plan integral de tratamiento:

 Tratar la enfermedad: diagnóstico preciso, valorar la gravedad, evaluar el

funcionamiento base, tratar de movilizar al paciente y a la familia para
controlar la enfermedad.
 Tratar a la persona: valoración multidimensional, ayuda al paciente y a la
familia a desarrollar nuevas habilidades de afrontamiento, implementa un
plan para mejorar la adherencia (prevenir el incumplimiento)
 Plan a largo plazo de recuperación y rehabilitación: mantener una
estabilización y cumplimiento del tratamiento a largo plazo, reconduce
sentimientos de impaciencia y frustración y potencia la autoaceptación,
autonomía y satisfacción.
Materiales y Autores:

 Cañas,F y Roca,M. : Adherencia terapéutica en la esquizofrenia

y otros trastornos psiquiátricos. Ars Médica. 2007
 Cirici,R. : La adherencia al tratamiento de los pacientes
psicóticos. En Rev. Psiquiatría Fac Med Barna 2002
 Rodriguez, A. : Un camino de vuelta: El tratamiento de la
esquizofrenia y su cumplimiento. Editorial Glosa. 2004
Estrategias de intervención para mejorar el cumplimiento (Fenton, 1997)

 Relacionados con el paciente:  Relacionadas con el terapeuta

 Mejora relación terapéutica
 Sensibilización e información
 Psicoeducación sobre la importancia y manejo
 Recordatorios, monitorización de de sintamos secundarios
citas  Mejora habilidades de empatía
 Alertas telefónicas
 Relacionados con el tratamiento
 Simplificar pauta de tratamiento
 Relacionadas con el contexto  Optimizar dosis
terapéutico  Tener en cuenta las
 Pisoceducación preferencias y hábitos del
 Continuidad del seguimiento pacientes
 Visitas domiciliarias  Minimizar el impacto en la

 Seguimiento asertivo
funcionalidad del paciente
 Dar instrucciones claras
 Asignación responsable de caso
respecto a pautas y
 Mejora accesibilidad a los servicios
dosificación
 Acortamiento tiempos de espera
 Elegir el medicamento teniendo
 Flexibilidad de horarios en cuenta su perfil de
 Mejora coordinación entre servicios efectividad tolerancia
 Elegir la vía de administración
idónea
 Estudio ADHES ( incluido en el Proyecto adherencia terapéutica en la esquizofrenia)
Giner et al. 2006.
 Se analiza y compara la opinión respecto a la adherencia y el cumplimiento de una
amplia muestra de psiquiatras, enfermos diagnosticados de esquizofrenia y sus
familiares de toda España.
 Método: encuesta directa y anónima, diseñada específicamente para cada colectivo
informante. El análisis de datos se llevó a cabo de forma separada para las variables
correspondientes a los tres grupos.
 Resultados:
 Psiquiatras: (n=884, e información de 7.439 pacientes)).
 El 56,8% ( total de 4.224 pacientes) creía que en el último mes su paciente
no fue un buen cumplidor
 El 43,2% creía que no hubo incumplimiento ((3125 pac.)
 El 70,7% (equivalen a 5260 pac. Del total de la muestra) está convencido
de que el pac. Había dejado alguna vez de tomar la medicación prescrita
 Pacientes: ( n=983)
 El 95% aseguraba tomar regularmente la medicación y el 5% contestaba
negativamente.
 Un 35% reconoce que suele olvidar alguna toma( frente a un 65% que no)
 Un 42% reconoce haber dejado alguna vez de tomar la medicación
 Familiares:(n=796)
 82% cree que el paciente toma regularmente la medicación
 47% piensa que alguna vez olvidan tomarla
 52% piensa que alguna vez la ha dejado de tomar por voluntad propia
 Notables diferencias respecto a la adherencia.
 Discordancia entre los grupos (desacuerdo): los pacientes tienden a minimizar el
bajo cumplimiento. Los problemas con el cumplimiento terapéutico afecta no solo
a pacientes difíciles o refractarios, sino tb a los que tiene buen soporte social y
que realizan visitas médicas con asiduidad.
 2. Formato: Grupal /Individual
 Formato grupal: ventajas
Características de  Permite aprendizaje observacional
 Facilita la interacción social
los programas  Posibilita el refuerzo colectivo
 Aplicación de técnicas grupales (role
psicoeducativos paying)
 Incrementa la motivación
 Aumenta las expectativas de mejoría
 Halla soluciones compartidas
1. Contenido:
Módulos de trabajo sobre temas como:
 Comprensión enfermedad y manejo de la 3. Técnicas psicoterapeúticas
medicación  Cognitivo-conductuales:
 Manejo del estrés y afrontamiento de  Información y modelado
situaciones  Ensayo conductual
 Refuerzo positivo y retroalimentación
 Uso y manejo de recursos comunitarios
 Resolución de problemas
Habilidades comunicacionales
 Reestructuración cognitiva


 Prevención de recaídas-señales de alerta…  Aprendizaje de estrategias de

afrontamiento
 Técnicas de relajación e imaginación
positiva
 Terapia Personal –Hogarty- (autocontrol de la
afectividad)
 Técnicas de apoyo variadas: audivisuales,
folletos, lecturas de materiales…

Metodología:
1. Evaluación individualizada de cada participante respecto a : sintomatología, creencias, actitudes
y comportamientos respecto a la enfermedad y tratamientos.
2. Aplicación del programa: Intervención
3. Evaluación final : del programa, e individual de cada participante
 Proporcionar sentido y significado a
experiencias inexplicables en la vida del
individuo.

Aprender a buscar ayuda,

prevenir las recaídas y ejecutar estrategias
de afrontamiento para hacer frente a las
situaciones difíciles.
 Descripción del programa de tratamiento

Bloque I: Salud, enfermedad y terapia

•Se trata de elaborar un concepto funcional de enfermedad, desde un enfoque
psicoeducativo y finalmente identificar los pródromos individuales para elaborar un
plan de crisis
Bloque II: Superación del estrés
•El objetivo es sensibilizar a los participantes de la importancia del estrés vinculado
a la enfermedad y al funcionamiento psicosocial, así como enseñar diversas
estrategias de superación a través del juego de roles y solución de problemas
Bloque III: Conductas saludables
•Sesiones dedicadas a trabajar los aspectos más importantes para llevar una vida
saludable. Se aborda la organización activa del tiempo libre.
•Sesiones de repaso, de cierre y de evaluación de la terapia:
•Refuerzan, aclaran y mantienen las cuestiones aprendidas y las habilidades de
afrontamiento entrenadas. La evaluación valora los beneficios, avances e
inconvenientes encontrados por los pacientes a lo largo de la terapia.
Indicaciones para incrementar el cumplimiento terapéutico de los
pacientes psicóticos ( Fenton y col. 1997)

1. Evaluar extensamente la historia del cumplimiento del paciente y detectar los factores de riesgo (abuso
de sustancias, barreras prácticas,…)
2. Dejar suficiente tiempo como para conocer al paciente como “persona” y para entender sus objetivos
personales y sus preocupaciones
3. Utilizar un acercamiento negociado a la medicación. Discutir con el paciente cualquier duda que tenga
sobre el tema y emplear un estilo no-autoritario de comunicación
4. Escoger el fármaco y la dosis que maximice la eficacia y minimize los efectos secundarios
5. Educar al paciente y a la familia sobre la biología de la enfermedad, la prevención de recaídas y los
efectos secundarios de la medicación
6. Comprometer al entorno social del paciente para que supervisen la administración de la medicación si
es necesario
7. Utilizar estrategias cognitivas y mnemotecnicas si hay problemas de olvidos o desorganización
8. Si el paciente está incapacitado por la enfermedad, estar preparados para indicar una intervención
judicial
9. Si el paciente no cumple con el tratamiento, pero es consciente d los riesgos que corre, respetar su
decisión y continuar con una relación terapeútica no crítica, esperando la posibilidad de un
tratamiento fututo
10. Promocionar la participación del paciente en actividades que le produzcan satisfacción, autonomía e
incrementen su calidad de vida.