NOVO OLHAR NA

PSICOLOGIA
Acompanhamento
Terapêutico
Humanidade - a loucura tomou significados diversos
Na Idade Média - parte integrante de qualquer rebeldia,
principalmente a religiosa

Na Renascença - expressão das forças da natureza

Renascimento Humanista - é vista como reverso da

razão

Na metade do século XVII - obtém o mundo da

exclusão

Revolução Francesa – igualdade, liberdade e

fraternidade – reabsorve-se novamente essa
população discriminada

No séc. XIX - reconhecimento como doença (Pinel na

França e Tuke na Inglaterra)
Médico - poder - papel ambíguo: ao mesmo tempo
que trata o paciente, também é o protetor de uma
sociedade a qual tenta se livrar deste incômodo

Tratamento - punição conviviam dos pioneiros da

área Juquery (1901), utilizava em seu tratamento:
Laboterapia: trabalho agrícola
Balnoterapia: duchas circulares
Malarioterapia: inoculação da malária ao paciente
Traumoterapia: pancadas na cabeça

Europa, no inicio do séc. XX - movimentos contra

Pós-guerra intensificou essa discussões (1950 a

1960)

Itália - Basaglia dá início a abertura dos hospitais

Instrumentalizar - atendentes administrativos,

enfermeiras e estudantes - saídas nos finais de
semana
Doentes menos comprometidos - lembranças, de
lugares que permitissem estabelecer um elo de
ligação - reaproximação com seu mundo

Embrião - hoje como Acompanhante Terapêutico

1962, Eduardo Kalina - tratamento de um jovem

alcoólatra - dificuldade de tempo e recursos para
se tratar um adicto

Nesta época o Dr. Kalina estudava as idéias de

Bleger sobre as simbioses e as formas de separá-
las

1970 - internar seus pacientes usando tratamentos

de abordagens múltiplas

Internação - único meio de interromper a relação

droga/individuo, tenta evitar internações
prolongadas, evitando que acontecesse a mesma
história da institucionalização dos pacientes
psiquiátricos
Adictos - mediadores entre seus vínculos
simbióticos e seu meio - Amigos Qualificados

Amigos Qualificados - jovens com qualidades

especiais (engenhosos, leais, com convicções
anti-drogas) e
principalmente, com criatividade

Em suas viagens para o Brasil, o Dr Eduardo Kalina

introduz o papel do Acompanhante Terapêutico
inicialmente na cidade de Rio de Janeiro, modelo
seguido pelo Dr Nilo Fichner de Porto Alegre
• Definição

AT - profissional da área da saúde - definido pela

sua função

Assistir pessoas com grave comprometimento

isolamento - sustentação na sua relação com o

mundo

O trabalho de acompanhante terapêutico - prática

de saídas no sentido de articular uma via de
circulação com o social
• Indicação

Para Sereno (1996)

- momento de crise

- emergência

- necessidade de um acompanhamento
intensivo

- conter, proteger

- evitar internação

- longa história psiquiátrica

- ponte com a família e o social - os vínculos

começam a se reconstruir
• Entrada do AT

Terceiro entre este e o mundo, intervenção in

loco
Na realização - Construção da realidade
• Como Opera

Recolocação do sujeito isolado – de um

mundo singular e doente - para possibilidade
de convivência, onde este paciente é lançado
sobre outros objetos que não de seu mundo
particular
• Vínculo

Comunicação - representação de alguém que

acolhe, entende, percebe suas aflições e que
a partir disso possa favorecer no paciente um
desejo de ajuda, de permissão para se
trabalhar em dupla
• Instrumentos

Sentimentos - seu corpo - a atenção aos

movimentos e significados do paciente

Sublinguagens do paciente são o verdadeiro

campo de atuação do AT - além dos próprios
sentimentos e sensações surgidas no AT na
relação com o paciente

• Campo de Trabalho

Fenômeno transferencial - o paciente vai estar

no mundo - sustentação de um companheiro
que vai servir como anteparo afetivo entre ele
e este mundo

Neste espaço potencial que se estabelece o

trabalho, que se constituirá na história desta
relação, quando não na história de cada
encontro
 Características do Profissional
• Auto-conhecimento - lidar com a
transferência e contratransferência - forma
maciça - setting aberto menos protegido /
permeável pelas situações externas

Flexibilidade - adequar-se as diferentes

situações e necessidades
• rever seus conceitos e preconceitos.

• Humanidade - forma empática - é a única

forma de contato possível
• Humildade - é um lugar provisório, ou seja,
tem uma função específica e restrita aquele
momento de crise

• objetivo do trabalho - independência, não

apenas das drogas, como do trabalho como
um todo

• reconhecer e aceitar o lugar do não saber; e

do não ser

• Maturidade - real lugar na equipe

institucional - hierarquia

• Tolerância a frustração aceitar as limitações

do trabalho e do desenvolvimento do caso -
possibilidade de ser interrompido / recaídas
no caso de dependentes químicos e
regressão no caso dos doentes mentais
• Rapidez de raciocínio - avaliar as diferentes e
muitas vezes inesperadas situações -
devolver ao paciente de forma clara e
organizada
• Raciocínio clínico - pensar o caso
clinicamente planejar / desenvolver
estratégias de trabalhos pertinentes a cada
caso em particular
Dependentes químicos - estrutura interna
para poder ouvir histórias - crueldade
inerente ao cotidiano de um dependente
químico - impossibilitado da opção de não
usar a droga, envolve-se em situações
difíceis e socialmente não aceitas

• Conhecimento técnico - casos clínicos, das

funções e efeitos que as drogas, sejam
essas lícitas ou ilícitas, proporcionam aos
pacientes
Disponibilidade interna - aceitar os papéis que
lhe são impostos, sem contudo confundir-se
com esses
mantendo integridade de sua identidade

• Dissociação instrumental - capacidade de

participar e envolver-se com as situações,
desligar-se momentaneamente para poder
compreendê-la e dar o feed-back ao paciente

Essa profissão nos exige muito e sem

dúvida seu exercício nos faz crescer
não só como profissionais, mas como
indivíduos
 Funções do AT
• Ego auxiliar - AT preencher essa lacuna -
planejando estratégias frente as situações,
ajudando-o a executá-las

• Modelo de identificação – o AT funciona

como um modelo de identificação -
aprendizagem de um modo de
funcionamento adequado frente as diversas
situações de vida

• Análogo - desenvolvimento infantil,

inicialmente ocorre a identificação, para que
num segundo momento, a adolescência,
possa questionar esse modelo e desenvolver
um modo próprio de ser no mundo
• Contenção – visa proteger o paciente para
que esse não se machuque ou coloque sua
vida em risco em momentos críticos
• contenção simbólica - agentes limitadores,
fornecendo ao paciente um parâmetro de
realidade adequado

• Tela projetiva – viver através da transferência

diferentes emoções e sentimentos e ter a
possibilidade de vivenciá-los com alguém
que suporte as situações e as devolva de
forma que o paciente possa aprender com
elas
• Desenvolver potencialidades – novas formas
de prazer e possibilidades de redirecionar a
vida

• Observar e informar – informante para a

equipe multidisciplinar, auxiliando a
compreensão do caso, o desenvolvimento de
estratégias de atuação, bem como para
ratificar ou retificar diagnósticos
• Auxilio na elaboração – o AT muitas vezes
ajuda o paciente a entender e elaborar algo
que lhe foi apontado em outros contextos
terapêuticos tais como terapia individual e
familiar

• Ressocialização - apresentar-lhe a novos

locais - promoção de uma nova
possibilidade de interagir com o meio e
construir de forma criativa relacionamentos
interpessoais e com o ambiente
 O Lugar do AT
• Vizinhança

Referência corporal - tranqüilidade para a ação

• Frente/ Atrás

Proteção x Experimentação

• Contato direto com o Paciente

Dificuldades, crenças e valores, universo

familiar
• Posição Privilegiada
Esta onde os fatos acontecem
• Posição de Risco

O profissional não pode oferecer uma segurança

que se tem dentro de uma instituição ou da
clínica
• Caráter Transgressor

Contexto desconhecido – mundo desconhecido

– não sendo institucionalizado - regras menos
definida
• Qualidades Pessoais
Necessidade de certas qualidades: aceitação
humana, capacidade de conter manifestações
e sentimentos de desespero, violência,
irrealidade
• Onipotência X Impotência

O AT dá ao paciente algo concreto, coisa que o

analista só pode dar através do simbólico.
Ocupa às vezes um lugar de onipotência, em
outras de impotência, o importante é não se
fixar nestas posições, pois o que se coloca é a
perspectiva de uma morte psíquica e da
própria relação.
• Posição Indefinida

- suportar a falta de síntese/ de respostas claras/

de caminhos certos.
- ambigüidade
- posição indefinida
- Lugar de exposição, não existe intermediação,
é puro contato, intensidade.
 Setting
• Espaço ou lugar onde se dá o encontro entre
terapeuta e paciente, com o objetivo de realizar um
trabalho terapêutico

Características

Este lugar deverá:

• Proporcionar segurança;

• Ser facilitador do encontro organizador e

acolhedor;

• Ter a idéia de um processo organizador e

acolhedor;

• Num primeiro instante este Setting é do terapeuta.

 O Setting do AT
O Setting do AT se dá, no espaço do paciente e/ou
num espaço mais aberto – A RUA – isto é, no
Espaço Social

Características

• Nem sempre será um lugar seguro

• Nem sempre é um lugar facilitador do encontro

terapêutico

• Nem sempre será acolhedor

 O Setting Terapêutico
• A Rua

A rua – espaço trabalho - social - demarca as

possibilidades de espaços construtivos de vida
Mapeia-se os lugares onde existe uma maior
possibilidade de expressão e ligação do
paciente com a realidade / lugares - mais
opções se criam - maior circulação entre a sua
organização psíquica e a dinâmica social

• O Corpo

Corpo do AT um anteparo concreto - recebe

marcas freqüentes desta relação, como dores e
indiscriminações - necessário entender estas
marcas para poder criar mobilidade dentro
desta relação
Corpo – limite que permite continuidade.
 O Contrato
O contrato de trabalho é o acordo que o AT realiza
com aqueles que requeiram seu serviço

Especialização e Determinações

• Número de horas

• Horários

• Honorários

• Local no qual acontecerá o acompanhamento,

em que a tarefa será desenvolvida
Condições

• O encontro - o solicitador do serviço

• Características do paciente - mais de um AT

Contatado com o terapeuta e o responsável -

fechar contrato com o paciente

• Na medida em que há uma evolução do caso,

este contrato acontecerá de forma mais efetiva
entre AT e paciente, cabendo ao terapeuta a
concordância ou não. E à família idem em
relação aos pagamentos dos honorários
A comunicação intra-equipe - conhecida pelo
paciente e sua família – favorece a
discriminação
 Evolução do Vínculo
• Primeira Etapa: início da relação

A relação paciente x AT pode acontecer de duas

formas nesta etapa

1. Atitude de suspeita e desconfiança

2. Transferência massiva, abrupta e prematura

• Segunda Etapa: período de maior aceitação do
vínculo

Relação - tornar-se mais acessível para ambos

Começa o planejamento de tarefas - participação ativa

do paciente

O papel do acompanhante vai sendo melhor

compreendido pelo paciente

Ex: “quando te conheci”, diz Cecília, paciente de 17

anos, “achava que eras uma espiã-psiquiátrica, que
te colocavam para vigiar-me e que tinhas que
entregar um informe, no qual constatasse tudo o
que eu fazia bem ou mal. Agora me dou conta de
que não és uma amiga como qualquer outra, mas
sim que estás comigo para que eu faça melhor as
coisas.”

Ex. 2: “você parece minha agenda, porque eu sou um

desastre para me organizar” Carlitos, adolescente.
• Terceira Etapa: consolidação do vínculo

Esta etapa - algo mais que um contrato de

trabalho com objetivos a serem cumpridos

Relação de alto compromisso - podendo despertar

no AT e no paciente novas delineações quanto
ao significado de seu papel

Tanto o paciente quanto o AT deve fazer o possível

para manter os papéis e a discriminação
• Quarta Etapa: finalização do acompanhamento

Pode ocorrer de duas formas:

1. Separação planejada, gradual; respeitando o

tempo do paciente e elaborando a dor da
despedida

2. Separação abrupta, onde o paciente é

arrancado do tratamento

Ex: famílias psicóticas

 Ação Terapêutica
• O Fora

O trabalho - se caracteriza pela ação

Nem toda a ação é criativa - pode ser simples

repetição de uma defesa patológica

Relação – possibilita atos terapêuticos

Ação terapêutica - ação que visa a diferença, o

outro, o fora, uma abertura
• Sensação X Palavra
Ação - não intermediada pela palavra, a
distância entre a sensação e a palavra são
imensas

Interpretação - não tem condições de escuta

Gravidade dos pacientes - primitivos,regredidos

Sensações - corporais

• Interpretação
Objetivo - saída que possua começo, meio e fim -
história que possa ser lembrada, contada pelo
paciente Prevalece a ação, cenas, imagens
Interrupção destas cenas - entraria um ato
interpretativo
palavra, frase, ou gesto - dar sentido para o
desfecho negativo, facilitando o movimento, a
produção de um mundo
• Abstinência

Propiciar o desencontro - a conexão com o

mundo ocorra

• Fazer História

Reconhece as histórias construídas pela dupla –

descoberta de seus recursos

Respostas - solicitações do social. Mas é preciso

que o AT - significado da história - muitas
vezes só é ação para o paciente
 Acompanhante Terapêutico X
Equipe
Um dos pontos mais difícil - é o momento AT e
equipe

As funções e responsabilidades dos membros -

interdependentes, não simétricas - papéis
devem estar claramente diferenciados

Cooperação entre os profissionais - neutralizar

as tentativas de manipulação e pactos
perversos

Desarmonia deste processo - uma orquestra

cada músico se faz prevalecer
• Diversificações das Equipes

PSIQUIATRA e AT – pacientes psicóticos,

Depressivos, Sind. do Pânico e Dep. Químicos

PSICÓLOGO e AT – (Idem)

NEUROLOGISTA e AT – (Epiléticos, Disrrítimicos e

Dep. Químico)

MÉDICO CLÍNICO e AT – (Obesidade, Geriatria e

outros).
O Acompanhante Terapêutico e sua relação com a
família do paciente

O AT - observador privilegiado dos intercâmbios

e da dinâmica familiar

Início - aceita com alívio o processo terapêutico

Após a crise - começa a resistir ao tratamento

Paciente – depositário único dos conflitos

familiares

Aceitação x Intrusão

Sensação - invasão examinados - diversas

reações defensivas
Tipos de Defesa:

Família - modificar seu comportamento

mantendo apenas os “apropriados”

Família - culpa o AT por condutas desajustadas

do paciente

Ex. “Carlos, um paciente de 24 anos, padecia de

uma depressão aguda, se negava a realizar
qualquer tipo de atividade, permanecendo na
cama durante horas. Sua mãe queixava-se de
sua passividade e falta de iniciativa. Num
domingo de tarde Carlos resolveu levantar-se
para regar o jardim. Quando sua mãe o viu
pegar a mangueira, lhe disse: “Deixa isso pra
lá, filho, não se preocupe. Para que você vai
regar? Acabaram de avisar pelo rádio que vai
chover hoje à noite”.
Tarefa - árdua

Tolerar o descrédito, indiferença ou

agressividade da família

Compreendendo este movimento como reações

que se incluem no contexto geral do tratamento
 Registro da Informação
Registro - treinamento que estimula e aumenta a
capacidade de observação - outorga
continuidade às tarefas que desempenham

As razões pelas quais é tão embaraçosa a

sistematização, são entre outras:

• Dificuldade para sugerir um enquadramento,

tendo em conta que se trabalha diferentes
espaços

• A ambigüidade

• Falta de treino para determinar o que será mais

importante a ser registrado por escrito
 A Supervisão da Tarefa do AT
Tipo especial de processo de aprendizagem -
estudo do material que descreve a interação
entre um paciente e quem o assiste

Supervisão de um AT com mais experiência

Grupal ou individual

Planejamento de estratégias para o paciente de

acordo com as necessidades e possibilidades

O espaço da supervisão - atende de forma

específica

inquietações, dúvidas e vivências

contratransferenciais
Placement: modelo clínico para o
acompanhamento terapêutico
Gilberto Safra
modalidade de atendimento clínico - fundamental
no mundo contemporâneo

época - novas formas de subjetivação - ausência

de um lugar ético significativo que possibilite a
constituição de si mesmo

modelo de trabalho clínico - placement

acompanhante oferece - um lugar

Place – lugar – dimensão fundamental na

constituição do self
Importância do conceito de placement - análise

Caso 1
Era um menino que tinha por volta de onze anos e uma das
coisas que mais me impressionou desde o princípio da
análise foi a criatividade genial que esse menino
apresentava, que se revelava pela sua capacidade de
comunicar sua vida interior e por sua grande inventividade.
Havia questões fundamentais nesse menino do ponto de
vista de constituição de si mesmo, que foi necessário
abordar ao longo de sua análise. Uma delas era a questão
do amor primitivo, que se mostrou importantíssima no
trabalho, pois ele se inibia temendo destruir o outro com sua
capacidade de amor, o que o levou a certa detenção em seu
desenvolvimento. Mas ao lado dessa questão havia uma
situação na qual ele se encontrava e que igualmente
interferia em seu desenvolvimento. Esse garoto frequentava
uma escola que não era compatível com sua inventividade e
originalidade. Nesta escola, ele estava deslocado, sentia-se
estigmatizado, pois professores e alunos o tratavam como
estranho e desatento às aulas.
Na verdade, ele tinha um desenvolvimento intelectual e
uma capacidade de apreensão da realidade muito
acima do que a escola lhe fornecia em seu projeto
pedagógico. Nessa época, ao lado da análise, fui
procurar junto com os pais uma escola que pudesse
contemplar as características do menino. Naquele
momento, o encontro de uma escola que estivesse
aberta às necessidades do analisando possibilitou que
ele rapidamente resolvesse seus problemas de
aprendizagem. A capacidade que esse rapaz tinha de
criar encontrou um lugar naquela escola, o que lhe
possibilitou uma expansão em diversas áreas de sua
vida. Este foi um episódio bastante significativo no
percurso desse paciente. A análise prosseguiu e
trabalhamos intensamente a questão do amor
primitivo. Na etapa final da análise, ele passou meses e
meses pedindo-me pedaços de madeira. Eu levava os
objetos solicitados, e com eles construía um objeto
que não era possível discernir o que seria. Eu
observava o que estava se passando e certa vez lhe
perguntei: " o que você está fazendo?"; e ele
respondeu: "eu ainda não sei.
uma configuração. Parecia uma grande caixa. Em uma
sessão, ele pegou um copo de plástico, escreveu o
nome da mãe e o colou sobre uma das torres dessa
construção. Então, olhou para mim satisfeito e disse:
"pronto". Eu perguntei: "acabou?". Ele respondeu:
"acabou. Isso é um lugar!". Fiquei surpreso com sua
comunicação. Ele falava de um lugar! Não era uma
coisa, um objeto, era um lugar! Desse modo,
evidenciou-se o modo pelo qual ele havia vivido o
processo analítico. Para ele, o trabalho lhe havia
ofertado um lugar.

ATs - oferta de um lugar ético constitutivo – caso

2

Em outro momento atendi um outro menino. Era uma

criança enlouquecida, com uma mãe esquizofrênica;
sua situação de vida era caótica. Tinha dez anos. Vivia
com a mãe, o pai era falecido. A mãe frequentemente
tinha crises no meio da noite e acordava o filho
gritando e delirando. Muitas vezes, o menino fazia
Em sua análise, o enlouquecimento era atualizado na
situação transferencial. No trabalho foi necessário realizar
dois placements. No primeiro, transferimos o menino para a
casa de suas tias, o que deu ao menino lugar para que
pudesse viver e fosse pelo menos um pouco mais saudável
do que ele tinha com sua mãe. A partir do momento que as
tias passaram a cuidar dele, sentiu-se mais confiante, o que o
levou à intensificação do comportamento enlouquecido do
menino. Em um ambiente de maior segurança, esse tipo de
paciente atua, frente à nova situação, o caos ao qual esteve
submetido. Depois de alguns meses tornou-se necessário
mais um placement, o que felizmente foi possível. Ele foi
internado em uma comunidade terapêutica por alguns
meses, que lhe podia fornecer a experiência de um ambiente
indestrutível - ambiente que sobrevivesse à externalização do
caos interno. A sessão de análise prosseguiu nesse período
e era realizada no ambiente da comunidade terapêutica. O
caso não poderia ter tido a boa resolução que teve sem
essas duas intervenções, que possibilitaram que a trajetória
do garoto também se modificasse.
Winnicott - distinção entre hospitalização e
placement

Hospitalização - intervenção função - afastar o

indivíduo

Placement - a possibilidade de ser colocado em

uma situação que responda às suas
necessidades

Winnicott - importância dos novos ambiente -

experiência de estabilidade e continuidade
No artigo de 1947, Tratamento em regime residencial
para crianças difíceis, desenvolve sua contribuição para
o estudo do placement. Conta sua experiência com
crianças que foram evacuadas de Londres. essas
crianças precisavam mais de experiências de um lar
primário, que pudesse auxiliá-los em sua constituição
psíquica, do que simples substitutos para seus próprios
lares.

Lar primário ambiente adaptado às necessidades -

saúde mental

1) satisfações instintivas - descoberta do corpo

alojamento da psique no corpo - personalização

2) encontrar alguém para amar e odiar -

possibilidade de viver a culpa e a restituição -
experiência de concern (preocupação)
3) ambiente indestrutível - discriminar entre
fantasia e fato

4) casal - campo para a expressão de seu desejo

de separar os pais e encontrar o alívio por não
conseguir

Diagnóstico - situação e necessidades -

intervenção clínica

Lar razoavelmente estável - placement - ampliar

a idéia de lar mais consistente

Casos psiquiátricos - auxiliá-lo a constituir aquilo

que não foi possível / possibilidade de olhar
objetivamente o lar primário e ver as
características e problemáticas
Possibilidade colocar a experiência disruptiva -
domínio do ego

Relação mãe-bebê: possibilidade de recuperação

do que houve / posicionar de forma diferente

Pessoas - placement precisam ter a possibilidade

de encontrar algum tipo de realização pessoal

Se a privação de alguma situação e necessitada

pela equipe for muito grande - afetar a
possibilidade de que possam oferecer um
placement adequado

Ponto fundamental situações - necessitando de

uma situação em que possa tentar enlouquecer o
ambiente
Diagnóstico das necessidades fundamentais do
paciente - possibilita que se contemple sua
singularidade

Criação - lugar sustentado pelo profissional-

reconhecido

Beneficiar da trasnferência subjetiva

Lugar - reencontrar seu gesto frente a um outro

ser humano

Possibilidade - projetar um horizonte possível

para si mesmo