9 Fisiologia Digestiva

FISIOLOGÍA
DEL
APARATO DIGESTIVO
MUY IMPORTANTE:
Este material NO sustituye
el uso de los libros para el
estudio de la fisiología
El paciente
siempre primero
aun por encima de
nuestros propios
intereses
FUENTES
•• Ganong´s Review
Ganong´s Review of
of Medical
Medical Physiology
Physiology.. 23
23erer.. Ed.
Ed. K.E.
K.E. Barrett,
Barrett, S.M.
S.M. Barman,
Barman, S.
S.
Boitano,
Boitano, H.L.
H.L. Brooks
Brooks Eds.
Eds. Lange,
Lange, 2010.
2010.
•• Fisiología
Fisiología Médica
Médica.. Fiorenzo
Fiorenzo Conti
Conti (ed.).
(ed.). Mc
Mc Graw-Hill,
Graw-Hill, 2010.
2010.
•• Silbernagl
Silbernagl S.
S. Despopoulos.
Despopoulos. Fisiología.
Fisiología. Texto
Texto yy Atlas
Atlas 77tima
tima Ed. Editorial Médica
Ed. Editorial Médica
Panamericana, 2009.
Panamericana, 2009.
•• Fox S.I. Human
Fox S.I. Human Physiology
Physiology.. 10
10thth edition.
edition. McGraw-Hill,
McGraw-Hill, New
New York,
York, 2008.
2008.
•• Costanzo L.S. Physiology
Costanzo L.S. Physiology.. 33erer Ed.
Ed. Saunders
Saunders Elsevier,
Elsevier, 2006.
2006.
•• K.
K. M. Barrett. Gastrointestinal
M. Barrett. Gastrointestinal Physiology
Physiology.. Lange
Lange Physiology
Physiology Series.
Series. McGraw-Hill,
McGraw-Hill, 2006.
2006.
•• A.C.
A.C. Guyton,
Guyton, J.E Hall. Textbook
J.E Hall. Textbook of
of Medical
Medical Physiology
Physiology.. 10th
10th Edition
Edition W.B.
W.B. Sauders
Sauders Co.,
Co., Philadelphia,
Philadelphia,
2000.
2000.
•• M. Gershon. The
M. Gershon. The Enteric
Enteric Nervous
Nervous System:
System: aa Second
Second Brain
Brain.. Hospital
Hospital Practice.
Practice. 1999.
1999.
•• L.
L. Wilson-Pauwels,
Wilson-Pauwels, P.A.
P.A. Stewart,
Stewart, E.J. Akesson. Autonomic
E.J. Akesson. Autonomic Nerves
Nerves.. B.C.
B.C. Decker
Decker Inc.
Inc. Hamilton,
Hamilton,
1997.
1997.
•• R.A.
R.A. Bowen.
Bowen. Biomedical Sciences. Digestive
Biomedical Sciences. Digestive System
System.. Colorado
Colorado State
State University,
University, 2006.
2006.
Disponible en: http://arbl.cvmbs.colostate.edu/hbooks/pathphys/digestion/index.html
Disponible en: http://arbl.cvmbs.colostate.edu/hbooks/pathphys/digestion/index.html
•• The
The Inner
Inner Tube
Tube of
of Life
Life.. Special
Special Collection
Collection Science
Science 307:
307: 1914
1914 2005
2005 [DOI:
[DOI:
10.1126/science.307.5717.1914a]. Disponible en:
10.1126/science.307.5717.1914a]. Disponible en:
http://www.sciencemag.org/cgi/content/summary/sci;307/5717/1895
http://www.sciencemag.org/cgi/content/summary/sci;307/5717/1895
•• Artículos
Artículos revistas
revistas científicas
científicas Science,
Science, Nature,
Nature, N
N Engl
Engl J
J Med,
Med, BMJ
BMJ recientes
recientes 2010-2015.
2010-2015.
“…la integridad
es parte esencial de cualquier
experiencia educativa verdadera,
integridad de mi parte
como profesor e
integridad de su parte
como estudiante”
Dr. Bill Taylor

Prof. Emérito Ciencias Políticas
Oakton Comunity College
Una carta a mis estudiantes 1999
Fisiología del Aparato Digestivo
•• Generalidades
Generalidades de
de la
la función
función digestiva
digestiva
•• Regulación
Regulación neurohumoral
neurohumoral de
de la
la función
función digestiva
digestiva
•• Boca-esófago,
Boca-esófago, estómago
estómago
•• Hígado,
Hígado, páncreas
páncreas
• Intestino delgado
• Digestión
• Absorción nutrientes, agua, electrolitos
electrolitos
yy vitaminas
vitaminas
• Colon
X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

TEMA 7
Intestino
Intestino delgado
delgado
I. INTESTINO
DELGADO
II. EPITELIO
III. SECRECIÓN
IV. MOTILIDAD
V. ALTERACIONES

I. INTESTINO DELGADO
•• Anatomía
Anatomía yy función
función
•• Características
Características duodeno-yeyuno-íleon
duodeno-yeyuno-íleon
•• Área
Área absorción
absorción
•• Circulación
Circulación en
en vellosidades
vellosidades
•• Migración
Migración yy diferenciación
diferenciación

INTESTINO
DELGADO
el segmento
MÁS IMPORTANTE
del tubo GI
I.
I. INTESTINO
INTESTINO DELGADO
DELGADO
Función
DIGESTIÓN FINAL
y
ABSORCIÓN
del
QUIMO

EPITELIO
**** INTESTINAL
LUZ SANGRE
“PORTAL
DE
ABSORCIÓN”
I.
I. INTESTINO
INTESTINO DELGADO
DELGADO
**** Ingesta
Saliva
Función
1.5 L
2 L
RECIBE S. Gástrica
9 litros de fluidos/día! 2.5 L
Bilis
ABSORBE 0.5 L
7.5 litros/día!! S. Pancreática
Casi el 90% 1.5 L
Nutrientes 100%
S. Intest.
Pasan al 1.0 L
colon
1.4 L
Heces
0.1 L
I.
I. INTESTINO
INTESTINO DELGADO
DELGADO
Función - anatomía
Duodeno
Duodeno
Fijo 25 cm
Yeyuno
Yeyuno
Móvil 100 cm
ciego
mesenterio
Íleon
Íleon
Casi 3 mts de longitud….
Móvil 160 cm

I.
I. INTESTINO
INTESTINO DELGADO
DELGADO
Función - anatomía
mesenterio
pliegues
circulares
mucosa
submucosa
capa
muscular
serosa glándulas vellosidades

submucosas
DUODENO
DUODENO
*** I.
I. INTESTINO
INTESTINO DELGADO
DELGADO
Características
Neutraliza
el quimo
YEYUNO
YEYUNO
Digestión
Absorción
ÍLEON
ÍLEON
Absorción

Intestino delgado
(yeyuno ratón)
Epitelio membrana celular: verde
Núcleos: naranja
Células Paneth: azul
Portada Nature Medicine Julio 2015

http://www.nature.com/nm/journal/v21/n7/covers/index.html
Características diferenciales
Vellosidades
altas
Capa muscular
Gl. Brunner gruesa
DUODENO YEYUNO
ÍLEON
Placas de
Peyer
(submucosa)
Sist. Inmune TGI
I.
I. INTESTINO
INTESTINO DELGADO
DELGADO
Duodeno
***
Características
Pared delgada, pliegues prominentes diferenciales
Yeyuno
Pared gruesa
Íleon
No hay pliegues
Secreción
Mezcla
Digestión
Absorción
Absorción
I.
I. INTESTINO
INTESTINO DELGADO
DELGADO
Área
Área absorción
absorción
1.
pliegues circulares
microvellosidades
vellosidades 3.
2.
submucosa
capa muscular
c. circular
c. longitudinal
serosa

I.
I. INTESTINO
INTESTINO DELGADO
DELGADO
*** Área
Área absorción
absorción
Longitud: 3 m
Ancho: 0.11 m
1. Pliegues Área: 0.33 m2

circulares
x 3 11 m
m22
3. Microvellosidades
x 20
2. Vellosidades 200 m22

x 10 10
10 m
m22
I.
I. INTESTINO
INTESTINO DELGADO
DELGADO
*** Área absorción
De 0.33 m2 a
¡¡ 200 m2 !!
Crece más
de 600 veces!!
Pliegues
Pliegues circulares
circulares
Válvulas
Válvulas de
de Kerckring
Kerckring
Válvulas
Válvulas conniventes
conniventes Vellosidades
Vellosidades
(x
(x 3)
3) (x 10) Microvellosidades
Microvellosidades
(x 20)

I.
I. INTESTINO
INTESTINO
* Circulación
Circulación
LUZ vellosidades
vellosidades
vellosidad
0.5-1.0 mm alto
Capilar LINFÁTICO
Capilar VENOSO
Capilar ARTERIAL
ARTERIOLA
VÉNULA V. Porta
V. LINFÁTICO
CORTE DE LA PARED
Circulación
VELLOSIDADES linfática

I.
I. INTESTINO
INTESTINO
**
Circulación
Circulación
vellosidades
vellosidades
linfático
central membranas linfático
Vellosidad
basales central
plexos
capilares
arteriola vénula
vénula
arteriola
Cripta
capilares
* ¿Por qué van las grasas

X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA a los linfáticos?
I.
I. INTESTINO
INTESTINO
Plexos capilares
Circulación
Circulación
subendoteliales
vellosidades
vellosidades
Plexos capilares
subendoteliales
SHUNT A-V
Arteria Vena
submucosa submucosa
Art. Ven. Linf. Irrigación Vena

esplácnica Porta
Entra Salen

I.
I. INTESTINO
INTESTINO
La contracción de Circulación
muscularis mucosa vellosidades
en la vellosidad:
• aumenta irrigación
mucosa
• ayuda la absorción
Muscularis mucosa
* ¿Quienes inervan a m. mucosa?

I.
I. INTESTINO
INTESTINO
** Exfoliación Migración
Migración yy
diferenciación
diferenciación
VELLOSIDAD
Prolongación Maduración
autorenovable
Diferenciación
CRIPTA Proliferación
Célula madre

Migración
Migración yy
diferenciación
diferenciación
Zona de extrusión
17 billones células
descamadas/día!!! Enterocitos
maduros
30 grs proteína/día (2-5 días)
para ser digeridos!!!
Enterocito
Células
Madre Endocrinocito
indiferenciadas c. Mucosa
Mayor riesgo de c. Paneth
cánceres en TGI
por su actividad 1h 24h 48h
proliferativa Recambio de células

*** Migración
Migración
diferenciación
diferenciación
c. descamadas
c. Diferenciadas
vellosidad c. mucosas endocrino- enterocitos

Diferenciación citos
y migración
24-48 hs
cripta
Progenitoras
proliferantes
Renovación
mitótica c. Madre
24-36 hs
c. Paneth

F. Radtke et al., Science 307, 1904 -1909 (2005)
II.
II. EPITELIO
EPITELIO
**
INTESTINAL
INTESTINAL
Capilar 1.
1. VELLOSIDAD
VELLOSIDAD
Vellosidad
linfático
ENTEROCITOS
ENTEROCITOS
Red capilar
arteriovenosa C.
C. CALICIFORMES
CALICIFORMES
2.
2. CRIPTA
CRIPTA DE
DE LIEBERKÜHN
LIEBERKÜHN
C.
C. CALICIFORMES
CALICIFORMES
C.
C. ENTEROCROMAFINES
ENTEROCROMAFINES (ECF)
(ECF)
Cripta
C.
C. PANETH
PANETH
C.
C. INDIFERENCIADAS
INDIFERENCIADAS
C.
C. “M”
“M” SISTEMA
SISTEMA INMUNE
INMUNE ENTÉRICO
ENTÉRICO
arteriola
vénula
vaso linfático

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Vellosidad - Cripta
1. Vellosidad:
Enterocitos y C. caliciformes
2. Glándulas Intestinales
Criptas Lieberkühn:
C. indiferenciadas
C. Paneth –defensinas-
C. endocrinas –hormonas-
C. enterocromafines 5-HT
C. “M” –IgA- “S. Inmune Entérico”
Glándulas de Brunner Duodeno

Moco, HCO3-

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Vellosidad
vellosidades epitelio microvellosidades

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Vellosidad
ENTEROCITOS
C. CALICIFORMES

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
** Vellosidad
LUZ
ENTEROCITOS
ENTEROCITOS
Vellosidad
Vellosidad
Absorción
C. MUCOSAS
C. CALICIFORMES
Moco
LUZ

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Vellosidad
d
da
si
llo
C. CALICIFORMES
Ve
Productoras de
MOCO ALCALINO
Forma de cáliz es
artefacto de
tinción

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
** Orla en cepillo
Vellosidad
Vellosidad
Membrana apical:
Microvellosidades
Microvellosidades Digestión final
Absorción
ENTEROCITO
Célula
Célula
polarizada
polarizada

***
EPITELIO INTESTINAL
Órgano
Órgano de:
de:
* Protección
Protección yy defensa
defensa
* Secreción
Secreción interna y externa
(S.
(S. endocrino
endocrino entérico)
entérico)
* Inmunidad
Inmunidad
(S.
(S. inmune
inmune entérico)
entérico)
* Proliferación
Proliferación

Microvellosidades
II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Membrana
Uniones
Estrechas
Núcleo
Ultraestructura
Orla en cepillo
Ultraestructura Enterocitos

II.
II. EPITELIO
Microvellosidad
Uniones
Estrechas
Enterocito Enterocito
Ultraestructura
Orla en cepillo
Ultraestructura Enterocitos

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Microvellosidad
Ultraestructura
Orla en cepillo
Glicocáliz

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
MEMBRANA APICAL
GLICOCÁLIZ (rojo)
Enzimas hidrolasas: peptidasas y oligosacaridasas

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
*“Empalizada”
* Vellosidad
Protección
Protección
M. APICAL yy defensa
defensa
Microvellosidades
Uniones
estrechas
Transp.
Transcel.
+
Enterocitos
M. LATERAL
Transp.
Paracel.
Intersticio
M. BASAL
Sangre o linfa

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
LUZ Barrera
Barrera protectora
protectora
VÍA PARACELULAR intersticio
Moco
IgA
HCO3-
Uniones estrechas =
ENTEROCITO Membrana semipermeable

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Barrera
Barrera protectora
protectora
glucocáliz microvellosidades TJ
TJ
ZA
ZA
D
D
Ultraestructura
Enterocitos D
D
Complejos
Complejos de
de unión
unión
Transporte paracelular
Barrera física

LUZ
II.
II. EPITELIO
EPITELIO
** Barrera
Barrera
TJ
TJ protectora
protectora
ZA
ZA Complejos de unión
D
D
GJ
GJ
El agua va más
Vía
por esta vía
paracelular
II.
II. EPITELIO
EPITELIO
* ** “EMPALIZADA”
“EMPALIZADA”
Complejos unión
Uniones
Uniones Las
Las proteínas
proteínas de
de la
la
Estrechas
Estrechas membrana
membrana se se fusionan
fusionan
Zona
Zona occludens
1. para
occludens para hacer
hacer un
un “cierre”
“cierre” aa
prueba
prueba de
de agua
agua
Uniones
Uniones anclaje
anclaje Placas
Placas de
de proteínas
proteínas que
que se
se
Desmosomas
Desmosomas 2. sostienen
sostienen juntas
juntas por
por
Zonas
Zonas Adherens
Adherens proteínas
proteínas de
de enlace
enlace aa
través
través del
del espacio
espacio
intercelular
intercelular
Uniones
Rápida
Rápida comunicación
comunicación
Uniones en
en 3.
Resquicio
Resquicio
Intercelular.
Intercelular.
Gap
Gap junctions
junctions Células
Células sostenidas
sostenidas
por
por Conexones
Conexones

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
*** LUZ
c. Endocrinas
Hormonas
c. Enterocromafines
APUD aminas
Sec. paracrina
Cripta c. Paneth
LIEBERKÜHN PLA2 secretora
Defensinas
Guanilina
microorganismos
c. Indiferenciada
LUZ
*
II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Cripta
Endocrinocitos LUZ
(S.
(S. Endocrino
Endocrino Entérico)
Entérico)
quimioreceptores
Tiene
Tiene receptores
receptores enen la
la luz
luz
liberan
liberan péptidos
péptidos aa la
la sangre
sangre
C.
C. “G”
“G” de
de gastrina
gastrina
C.
C. “S”
“S” de
de secretina
secretina
C.
C. “I”
“I” de
de CCK
CCK
péptidos gránulos
C.
C. “Mo”
“Mo” de
de motilina
motilina
“Sensores de la luz” capilar

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
C. Enterocromafines
* Cripta
•• Origen
Origen igual
igual aa Neuronas
Neuronas
•• Secretan
Secretan péptidos
péptidos yy aminas
aminas
especialmente
especialmente 5-HT
5-HT
•• Tienen
Tienen maquinaria
maquinaria para
para captar
captar
precursores
precursores de
de aminas
aminas yy
decarboxilarlas
decarboxilarlas
•• Dan
Dan origen
origen aa APUDOMAS
APUDOMAS
Fondo
Fondo de
de la
la cripta
cripta
gránulos
capilar
sal
b a
do
La C. ECF ME X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA
**
II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Cripta
C. Paneth
Defensa
Defensa contra
contra las
las bacterias
bacterias en
en la
la luz:
luz:
1. a defensinas
1. a defensinas oo criptidinas:
criptidinas: bactericidas
bactericidas
2.
2. Lisozima
Lisozima yy PLA2:
PLA2: antimicrobiales
antimicrobiales
3.
3. Guanilina:
Guanilina: péptido
péptido paracrino
paracrino que que
controla
controla la
la secreción
secreción de
de Cl
Cl vía
--
vía GMPc
GMPc
Toxinas bacterianas E. coli

“mimetismo molecular”
En el fondo de las criptas
II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Cripta
Enterocitos
de la cripta
C. Madre
C. Secretoras: Indiferenciadas
* mucosas
* endocrinas
* paracrinas C. Paneth
* Paneth

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Cripta
C. Madre
indiferenciadas
C. Paneth

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
**
Enterocitos
Absorción
VELLOSIDAD
C. Caliciforme
Moco
Endocrinocitos
Hormonas
C. ECF
Aminas
CRIPTA
C. Paneth
Enzimas
Defensinas
C. Indiferenciadas
II.
II. EPITELIO
EPITELIO
* **
S. INMUNE ENTÉRICO
Sistema linfático asociado al Tracto GI
• Células
Células “M”
“M” en
en las
las criptas
criptas
• Placas
Placas de Peyer Linfocitos B submucosa
• Linfocitos
Linfocitos lámina
lámina propia
propia secretan
secretan IgA
IgA
• Linfocitos
Linfocitos en
en espacios
espacios paracelulares
paracelulares

Tejido
Tejido linfoide
linfoide asociado
asociado al
al intestino
intestino (GALT)
(GALT)
Células
Células linfoides
linfoides aisladas
aisladas Tejidos
Tejidos linfoides
linfoides organizados
organizados
Linfocito de
Epitelio lámina propia
intestinal
Linfocito
intraepitelial
Placa de Peyer
Folículo linfoide
C. “ T ”
aislado
C. “B”
= áreas cels.T
= folículos cels B
Aferentes linfáticos
The gut microbiota shapes intestinal immune response duriong health and
disease. PPT. Hannover Medical School 2010 Al nodo linfático
mesentérico
Para ver más sobre inmunología
en el tracto gastrointestinal
Nature Video Immunology in the gut mucose

Disponible en: https
://www.youtube.com/watch?v=gnZEge78_78https://
www.youtube.com/watch?v=gnZEge78_78

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
* **
Bacterias y
S. INMUNE ENTÉRICO
LUZ
antígenos solubles
Sistema linfático
asociado al Tracto GI
1. 1. Células
1. Células “M”
“M” en
en las
las
criptas
criptas
3. 2. Linfocitos
2. Linfocitos lámina
lámina propia
propia
3. Linfocitos
3. Linfocitos en
en espacios
espacios
paracelulares
paracelulares
4.
4. C.
4. C. dendríticas
dendríticas
Linfocitos 2.
Lámina propia

II. EPITELIO
****
S.
S. INMUNE
INMUNE ENTÉRICO
ENTÉRICO
“tiene el reto de responder a patógenos

mientras permanece sin responder
a antígenos de la dieta y de
el microbiota* comensal”
Immunity, Inflammation, and Allergy en
The gut: the inner tube of life.
Science 307, 1920-1925, 2005

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
*** S.
S. INMUNE
INMUNE
ENTÉRICO
ENTÉRICO
• Es el compartimiento más grande de S. Inmune

• Distingue entre patógenos y antígenos inocuos
• Vigila desarrollo de malignidad
• Forma parte de S. Inmune de Mucosas en
órganos expuestos al exterior
IgA
IgA en
en saliva,
saliva,
leche,
leche, bilis,
bilis,
intestino
intestino

Epitelio asociado
a tejido linfoide ** II.
II. EPITELIO
EPITELIO
S.
S. INMUNE
INMUNE
Células “M” ENTÉRICO
ENTÉRICO
Placas de
Peyer
C. “T”
Íleon
C. “B”
Tejido linfático
Tomado de: K. M. Barrett. Gastrointestinal Physiology. Lange Physiology Series. McGraw-Hill, 2006.
Microfold : son pocas, no tienen microvellosidades c. “M”

están sobre tejido linfático en intestino
delgado, tienen bolsillo lateral para las
células inmunes: linfocitos, macrófagos,
c. dendríticas
II.
II. EPITELIO
EPITELIO
S.
S. INMUNE
INMUNE
ENTÉRICO
ENTÉRICO
Célula “M”
Macrófagos Enterocito
Linfocitos
B y T
“pocket” C. dendríticas

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
S.
S. INMUNE
INMUNE
ENTÉRICO
ENTÉRICO
Células “M”
Moco
C. “M”
glicocalix
Enterocito
Macrófago
C. dendrítica
Linfocito

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
** LUZ IgA
2da. exposición
S.
S. INMUNE
INMUNE
ENTÉRICO
ENTÉRICO
Antígenos
C.
C. “M”
“M” IgA
Enterocito
Macrófago
Placas de
Peyer (íleon)
TEJ. LINF. ASOC.

al intestino
c.”T”
Placa Peyer
Linfocitos
Circulantes
IgA

IgA
secretora LUZ II.
II. EPITELIO
EPITELIO
** S.
S. INMUNE
INMUNE
ENTÉRICO
ENTÉRICO
Sistema de
Secreción de IgA
Protege al organismo
de agentes dañinos
Este sistema en RN
Enterocito
Enterocito no está desarrollado
Receptor IgA
plgR polimérica
IgA Linfocitos K. M. Barrett. Gastrointestinal Physiology. Lange
circulantes
Physiology Series. McGraw-Hill, 2006.
dimérica
IgA
S. INMUNE
bacterias LUZ ENTÉRICO
IgA bacterias
c.
c. “M”
“M”
Linfocito
intraepitelial
c. T y B c. plasmática
Placas
Peyer c. dendrítica
c. T
reguladora
www.sciencemag.org Science 307 25 March 2005

Respuesta
Respuesta fisiológica
fisiológica inmune II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Bacterias
comensales
LUZ c.“M”
IgA
c.dendríticas IgA
Placa
linfática captan
bacterias
Macrófagos
matando c. plasmática
bacterias c. dendríticas

S.
S. INMUNE
INMUNE
ENTÉRICO
ENTÉRICO
*** TOLERANCIA ORAL
“El sistema inmune intestinal tiene que

discriminar entre generar inmunidad protectora
contra antígenos dañinos y tolerancia contra
materiales inocuos”
Mucosal Immunology 2012; 5: 232–239
Antígenos inocuos:
Proteínas de la dieta y
Microbiota*
Si el epitelio está dañado puede
dar respuesta sistémica a
agentes inocuos

S.
S. INMUNE
INMUNE
***
ENTÉRICO
ENTÉRICO
TOLERANCIA ORAL
Es el estado de falta de respuesta local y sistémica

inducido por administración oral de antígenos inocuos.
Un proceso análogo también regula respuestas al
microbiota del colon
La tolerancia inducida en la mucosa parece prevenir

alteraciones intestinales como alergia alimentaria,
enfermedad celíaca y enfermedad inflamatoria del
intestino.
O. Pabst, A.M. Mowat. Oral tolerance to food protein.
Mucosal Immunology 2012; 5: 232–239

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
** S. INMUNE
ENTÉRICO
Inmunidad pasiva RN-lactante IgA
El
El sistema
sistema IgA
IgA no
no está
está bien
bien
desarrollado
desarrollado en
en el
el RN,
RN, madura
madura en
en
5-6
5-6 meses
meses
Endocitosis
Endocitosis IgA
IgA de
de la
la leche
leche materna,
materna,
proteínas
proteínas sin
sin digerir
digerir capturadas
capturadas en
en el
el
íleon
íleon
IgA
Sistema Inmune General Mucoso
IgA: saliva, bilis, leche,
fluido intestinal

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Barrera Intestinal
Elementos
Elementos celulares
celulares yy químicos
químicos
α defensinas
Luz lisozima
sIgA β defensinas
microbios
moco Reg 3 protein
Uniones
estrechas
Epitelio
Epitelio
Enterocito C. Paneth C. Caliciforme

Linfocito
intraepitelial
sIgA
Lámina
C. Dendrítica
Lámina
propia
propia
C. Plasmática
Macrófago
SC Bischoff et al. Intestinal permeability. A new target for disease prevention and therapy
BMC Gastroenterol 2014: 14 :189 X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015
II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Permeabilidad
Intestinal
Digestión
y absorción
de comida
Absorción de
líquido
Epitelio
C. Inmunes
V. sanguíneos
M. Liso
Microbiota SN entérico S. Inmune
Intestinal mucosa
BMC Gastroenterol 2014: 14 :189
X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

** DEFINICIONES II.
II. EPITELIO
EPITELIO
BARRERA PERMEABILIDAD
INTESTINAL INTESTINAL
Es
Es entidad
entidad que
que separa
separa lala luz
luz Es
Es característica
característica funcional
funcional de de
intestinal
intestinal del
del interior
interior del
del la
la barrera
barrera intestinal
intestinal en
en sitios
sitios
hospedero.
hospedero. dados,
dados, medible
medible por
por tasas
tasas de
de
Consiste
Consiste dede elementos:
elementos: flujo
flujo aa través
través dede la
la pared
pared
•• Mecánicos
Mecánicos (moco,
(moco, epitelio)
epitelio) intestinal
intestinal como
como un
un todo
todo oo aa
•• Humorales
Humorales (defensinas,
(defensinas, IgA)IgA) través
través dede componentes
componentes de de la
la
•• Inmunologicos
Inmunologicos (c. (c. inmunes
inmunes pared,
pared, dede determinadas
determinadas
innatas,
innatas, linfocitos)
linfocitos) moléculas
moléculas queque son
son muy
muy inertes
inertes
•• Musculares
Musculares durante
durante el el proceso
proceso yy que
que
•• Neurológicos
Neurológicos pueden
pueden serser medidas
medidas
adecuadamente
adecuadamente en en estos
estos sitios
sitios
SC Bischoff et al. Intestinal permeability. A new target for disease

prevention and therapy BMC Gastroenterol 2014: 14 :189
**
II.
II. EPITELIO
EPITELIO
DEFINICIONES
PERMEABILIDAD PERMEABILIDAD
NORMAL ALTERADA
Estable
Estable encontrada
encontrada enen Perturbada
Perturbada yy cambiada
cambiada no
no
individuos
individuos sanos
sanos sin
sin signos
signos de
de transitoriamente
transitoriamente comparada
comparada con
con lala
intoxicación,
intoxicación, inflamación
inflamación oo permeabilidad
permeabilidad normal,
normal, que
que lleva
lleva aa
funciones
funciones intestinales
intestinales pérdida
pérdida de
de la
la homeostasis
homeostasis
alteradas
alteradas intestinal,
intestinal, deterioro
deterioro funcional
funcional yy
enfermedad
enfermedad
SC Bischoff et al. Intestinal permeability. A new target for disease

prevention and therapy BMC Gastroenterol 2014: 14 :189
Permeabilidad
intestinal alterada
C. Guthrie. How to heal a leaky gut. Experience Life, March 2015

II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Alteraciones de permeabilidad
en barrera intestinal
Iones/agua Antígenos Macromoléculas Bacterias
EPITELIO
Defectos
Defectos Filtraciones
Filtraciones Erosiones Transcitosis
Erosiones Transcitosis
uniones
uniones apoptóticas
apoptóticas úlceras
úlceras
estrechas
estrechas
Paso de moléculas marcadoras para medidas de permeabilidad
que son específicas para el tipo de lesión
BMC Gastroenterol 2014: 14 :189

**
S. INMUNE ENTÉRICO
Barrera
Barrera para
para
captar
captar antígenos
antígenos Barrera
Barrera Barrera
Barrera Inflamación
Inflamación
intacta
intacta permeable
permeable
c. “M” transportan
No antígeno Antígeno entra CK rompen
antígenos a los
folículos linfáticos en lámina propia a lámina propia epitelio
c. “T” mueren
por apoptosis
c. “T”
sensibilizadas
emigración
TNFα
IFNγ
Mediadores
Respuesta
de inflamación
c. “T”
Nódulo Extravasación en la lámina propia

linfático
sangre

**
II.
II. EPITELIO
EPITELIO
Alergia Alimentaria IgE

S. INMUNE
ENTÉRICO
Mariscos, maní etc.
IgE Alergeno
mastocito
Mediadores inflamatorios
Predisposición genética Aumento secreción Cl- Pruebas

Alteración motilidad alergia
Secreción inapropiada Diarrea
IgE a ciertos alimentos Síntomas extra-
intestinales, muerte
II.
II. EPITELIO
EPITELIO
IgE S. INMUNE
ENTÉRICO
IgE
alergeno
Alergia Alimentaria
IgE en mastocitos capta Antígeno
Gránulos Libera mediadores inflamación:
histamina histamina, CK
Aumento secreción Cl- de enterocitos
Mastocito Alteración motilidad
Diarrea
degranulación
Mediadores Diarrea
inflamatorios

III.
III. SECRECIÓN
SECRECIÓN INTESTINAL
INTESTINAL
••Contenido
Contenido
••Regulación
Regulación

III.
III. SECRECIÓN
SECRECIÓN
Contenido
• Moco
Moco –– bicarbonato
bicarbonato
• Jugo
Jugo intestinal
intestinal (agua
(agua yy electrolitos)
electrolitos)
• Enzimas
Enzimas de
de enterocitos
enterocitos descamados
descamados

III.
III. SECRECIÓN
SECRECIÓN
Moco Alcalino vaso quilífero central
C. Mucosas
Vellosidad corte longitudinal

http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Histo/frames/h_fram18.html
III.
III. SECRECIÓN
SECRECIÓN
* Moco Alcalino Contenido

Contenido
Primera protección
contra quimo ácido
Glándulas Estímulo:
mucosas Ácido
de Brunner Secretina
Parasimpático
Duodeno
Inhibición:
Simpático

III.
III. SECRECIÓN
SECRECIÓN
**MOCO
MOCO
Contenido
Mucinas
Mucinas ++ sales
sales
inorgánicas
inorgánicas en
en agua
agua
Moco
Alcalino
MUCINAS
MUCINAS Monómero de mucina
Grandes
Grandes proteínas
proteínas
glicosiladas,
glicosiladas,
resistentes
resistentes aa
enzimas
enzimas
oligosacárido
ALTERACIONES
ALTERACIONES DEL
DEL residuo cisteína
estructura repetida
MOCO
MOCO
Enfermedad
Enfermedad inflamatoria
inflamatoria Sirven como ligandos
intestinal
intestinal Autoinmune?
Autoinmune? para moléculas
Ahora
Ahora hay
hay más
más enf.
enf. de adhesión
inflamatoria!!
inflamatoria!!
Dieta??
Dieta?? Alt.
Alt. genéticas??
genéticas??
** LUZ Jugo Intestinal
Volumen:
Volumen: 1.0
1.0 L/día
L/día
pH:
pH: 7.5-8.0
7.5-8.0
Agua
Agua ++ electrolitos
electrolitos
1. 2.
3. Fluido alcalino
Enterocito SIN enzimas
“Vehículo acuoso para

la ABSORCIÓN”
III.
III. SECRECIÓN
SECRECIÓN
* Contenido
Contenido
Jugo
Jugo intestinal
intestinal
AGUA
AGUA ++
ELECTROLITOS
ELECTROLITOS
Va hacia arriba y
afuera, se mezcla
con quimo y
derrama sobre
vellosidades en la
luz
Enterocitos
indiferenciados
fondo de criptas

**
Se secretan
aprox. 7 litros de agua/día
¿Cómo sale el agua a la luz?
Movimiento osmótico

***
Contenido
Jugo
Jugo intestinal
intestinal
LUZ LUZ
Establecimiento de
Gradientes osmóticos
1. 2. Agua se
secreta DIGESTIÓN Nutrientes
- aumenta la osmolaridad
en la luz
- SALE agua a la luz
LUZ LUZ
3. Agua se
absorbe

Contenido
Contenido
*** Jugo
Jugo intestinal
intestinal
2. Establecimiento de
4. Gradientes osmóticos
SECRECIÓN activa de
electrolitos
- aumenta la osmolaridad
1. en la luz
- SALE agua a la luz
Activación anormal
3. canal Cl (Cólera)
c. cripta
Masiva secreción agua
Canal de Cl- “CFTR”

Responsable Muerte de millones
Secreción Agua de personas!!!!

**
III.
III. SECRECIÓN
SECRECIÓN
Contenido
Contenido
Enzimas descamadas Glicocáliz (rojo)

membrana apical
• NO
NO son
son enzimas
enzimas secretadas
secretadas
• Actúan
Actúan en
en la
la SUPERFICIE
SUPERFICIE de
de
enterocitos
enterocitos
• Caen a la luz con

con
enterocitos
enterocitos
descamados
descamados
• Forman
Forman parte
parte de
de proteínas
proteínas aa
ser
ser digeridas
digeridas “canibalismo”
“canibalismo”

III.
III. SECRECIÓN
SECRECIÓN
** Enzimas descamadas
Contenido
Contenido
Membrana
Membrana APICAL
APICAL
PEPTIDASAS
PEPTIDASAS OLIGOSACARIDASAS
OLIGOSACARIDASAS
•• Enteropeptidasa
Enteropeptidasa • Lactasa
Lactasa
•• Aminopeptidasa
Aminopeptidasa • Sucrasa
Sucrasa
•• Carboxipeptidasa
Carboxipeptidasa • Isomaltasa
Isomaltasa
•• Endopeptidasas
Endopeptidasas • Maltasa
Maltasa
•• Dipeptidasas
Dipeptidasas
¡NO TIENEN ACCIÓN DIGESTIVA EN LA LUZ!!

III.
III. SECRECIÓN
SECRECIÓN
Regulación
Regulación
neurohumoral
neurohumoral
**
HORMONAL
HORMONAL NEURAL
NEURAL
Secretina
Secretina (+)
(+) Local: SNE
Local: SNE plexo
plexo Submucoso
Submucoso
comida (+)
comida (+)
VIP
VIP (+)
(+)
SNA:
SNA: Parasimpático vagal (+)
Parasimpático vagal (+)
SIH
SIH (-)
(-) Simpático (-)
Simpático (-)

III.
III. SECRECIÓN
SECRECIÓN
Hemos estudiado,
¡LAS
¡LAS SECRECIONES!
SECRECIONES!
** Saliva
Saliva
** Secreción
Secreción gástrica
gástrica
Pero NADA sucedería si
** Bilis
Bilis
** Secreción
Secreción pancreática
pancreática
NO se MUEVE el TGI!
** Secreción
Secreción intestinal
intestinal
yy sus
sus FUNCIONES
FUNCIONES en en el
el
proceso
proceso digestivo!!!
digestivo!!!

IV.
IV. MOTILIDAD
MOTILIDAD INTESTINAL
INTESTINAL
• Función
Función
• Movimiento durante comidas
• Válvula ileocecal
ileocecal
• Regulación
Regulación neurohormonal
neurohormonal
• Movimiento en ayuno CMM

IV.
IV. MOTILIDAD
MOTILIDAD
Esófago
8-10’’ Función
Tránsito Función
Esófago-estómago
Píloro
Estómago
1-3h Tránsito
Tránsito Intestino
Intestino delgado
delgado
•• Agitación
Agitación
•• Mezcla
Mezcla
•• Avance
Avance
Intestino
7-9h
•• Vaciamiento
Vaciamiento ileocecal
ileocecal
Válvula
ileocecal

IV.
IV. MOTILIDAD
MOTILIDAD
** Función
Función
MOTILIDAD
MOTILIDAD I.
I. Delgado
Delgado
•• Agitación
Agitación duodeno
duodeno
•• Propulsión
Propulsión avance
avance yeyuno
yeyuno íleon
íleon
•• Vaciamiento
ileocecal
•• Mezclar
Mezclar contenido
contenido con
con
secreciones
secreciones
•• Empujar
Empujar el
el contenido
contenido
sentido
sentido orocaudal
orocaudal

IV.
IV. MOTILIDAD
MOTILIDAD
* MEZCLA
MOVIMIENTO
MOVIMIENTO PENDULAR
PENDULAR SEGMENTACIÓN
SEGMENTACIÓN
c. longitudinal c. circular
10 x min 12-18 x min

IV.
IV. MOTILIDAD
**
MOTILIDAD
MEZCLA
Segmentación
Segmentación
Mezcla el contenido
para promover digestión
y absorción
NO HAY movimiento neto hacia adelante

IV.
IV. MOTILIDAD
MOTILIDAD
***
MEZCLA AVANCE
MOVIMIENTO PENDULAR SEGMENTACIÓN PERISTALSIS
c. longitudinal
c. circular
10 x min 12-18 x min 1 cm x min

IV.
IV. MOTILIDAD
MOTILIDAD
***
MEZCLA Propulsión o avance
Segmentación PERISTALTISMO
Contracción por detrás

Relajación por delante

IV.
IV. MOTILIDAD
MOTILIDAD
**
Rush oo acometida
acometida PERISTALTISMO
PERISTÁLTICA
PERISTÁLTICA
Por irritación intensa

en diarrea infecciosa
Peristaltismo potente,
rápido en pocos min.
Libra al intestino del

irritante Corriendo al baño…

IV.
IV. MOTILIDAD
MOTILIDAD
*
Movimiento mucosa
Contracción intermitente de la
muscularis mucosa
“ordeño” de vellosidades
Aumenta velocidad y superficie
de absorción
Exprime células epiteliales en
venas y linfáticos
Lámina propia
¿Inervación Muscularis
M. mucosa? mucosa

IV.
IV. MOTILIDAD
MOTILIDAD
Válvula
Válvula ileocecal
ileocecal
Función
Función
VÁLVULA
VÁLVULA
Sistema
Sistema que
que permite
permite el
el paso
paso del
del
contenido,
contenido, pero
pero evita
evita el
el reflujo
reflujo
Preserva Ileon
esterilidad
ileal
Ciego

Válvula
Válvula Ileocecal
Ileocecal
Regulación
Regulación
*** SNE
SNE LOCAL
LOCAL
ABRE Distensión e irritación ILEAL

ABRE LA
LA VÁLVULA
VÁLVULA
Vaciamiento
Vaciamiento al
al colon
colon Estimula peristaltismo en íleon
Relaja esfínter ileocecal
Distensión e irritación CECAL

CIERRA
CIERRA LA
LA VÁLVULA
VÁLVULA
Inhibe peristaltismo en íleon No
No vaciamiento
vaciamiento
Contrae esfínter ileocecal

Regulación
Regulación
local
local SNE
SNE
Plexo mientérico
Auerbach

IV.
IV. MOTILIDAD
MOTILIDAD
SNE
*** Regulación
Regulación Neural
Neural
REFLEJOS
REFLEJOS
GASTROENTÉRICOS
GASTROENTÉRICOS
1era. comida
Estómago * SNE
* Paravertebrales
R. Gastro- Distensión gástrica:

entérico I Aumenta peristaltismo
el contenido llega
al íleon
Válvula
Ileocecal
cerrada Íleon

IV.
IV. MOTILIDAD
MOTILIDAD
*** Regulación
Regulación Neural
Neural
REFLEJOS
REFLEJOS
2da. comida GASTROENTÉRICOS
GASTROENTÉRICOS
Estómago
* SNE
* Paravertebrales
R. Gastro-
entérico II Distensión gástrica:
Ciego
Válvula
Ileocecal
abierta
IV.
IV. MOTILIDAD
MOTILIDAD
***
Regulación
Regulación SNA
SNA
PARASIMPÁTICO:
PARASIMPÁTICO: SIMPÁTICO:
SIMPÁTICO:
N. Vago N. PREgangl. T9-T11 N. POSgangl.
Intestino delgado sup. Todo el intestino delgado
Favorece avance Impide avance

Estimula peristalsis Inhibe peristalsis
Relaja esfínteres Contrae esfínteres

**** CONTROL
CONTROL REFLEJO
REFLEJO DE
DE LA
LA ACTIVIDAD
ACTIVIDAD INTESTINAL
INTESTINAL
SNC
Eferentes simpáticos
y parasimpáticos Eferentes simpáticos
Aferentes vagales y parasimpáticos
y esplácnicos
Plexo Plexo
mientérico submucoso
Eferentes locales
Aferentes locales
capa muscular
c. endocrinas
quimio y mecano
c. secretoras
receptores de la pared
vasos sanguíneos
intestinal

IV.
IV. MOTILIDAD
MOTILIDAD
** Regulación
Regulación HUMORAL
HUMORAL
ESTIMULADORES INHIBIDORES
INHIBIDORES
Serotonina Somatostatina SIH
Sustancia P Neurotensina
ACh Encefalinas*
Motilina GLP1
Antidiarreicos
*Loperamida IMODIUM
agonista de receptores m opioides
plexo mientérico, no actúa en SNC
Disminuye Tránsito,
Mov. en “masa” y
Reflejo gastrocólico

IV.
IV. MOTILIDAD
MOTILIDAD
Interdigestiva
Interdigestiva
** Complejos Motores
Migratorios CMM
 Limpian de sustancias
no
Del digeribles, secreciones
estómago y c. descamadas
al íleon  Barrido aparece 2h
después de comer
 Cesan al comer
 Motilina hormona GI

V.
V. ALTERACIONES
ALTERACIONES
INTESTINO
INTESTINO DELGADO
DELGADO
• Dolor abdominal T9-T11

• Ileo adinámico
• Síndrome carcinoide
• Enfermedad inflamatoria
intestino
intestino delgado
delgado

***
Centros superiores V.
V. ALTERACIONES
ALTERACIONES
Información Dolor a corteza
DOLOR
DOLOR VISCERAL
VISCERAL
Aferencias !Cólicos!!
simpáticas
T9-T11
“Mordiscos”
Dolor periumbilical
ILEO
ILEO ADINÁMICO
ADINÁMICO
* Indoloro
Indoloro
CIRUGÍA
ABDOMINAL
“No hable porque

se llena de GASES”
No hay peristalsis
* Inhibición directa
Se acumulan gas y líquido
músculo liso (trauma)
Actividad GI regresa en 6-8 h
* Inhibición refleja
Actividad colónica en 2-3 d
¡rritación peritoneal
Alivia la distensión por
¿Qué otro tratamiento? aspiración líquido con SNG

V.
V. ALTERACIONES
ALTERACIONES
Rubor
SÍNDROME
SÍNDROME
CARCINOIDE
CARCINOIDE
Broncoespasmo
Valvulopatías
Aumento 5-HT
sangre
Tumor
Aumento
Peristaltismo Diarrea
Aumento
5-HIAA orina
APUDOMAS
Tumores de c. ECF
Pequeños, raros, benignos
Síntomas dependen de
las sustancias liberadas
Pensar en ellos!!
Buscarlos!!
V.
V. ALTERACIONES
ALTERACIONES
SÍNDROME
SÍNDROME
CARCINOIDE
CARCINOIDE
Rubor intermitente, diarrea. TAC tumores en hígado e intestino

Escintigrama I111 metástasis hígado y esqueleto axial
Aumento de cromogranina, y 5-HIAA.
Tratamiento con octeotride (inhibidor como SIH) y
everolimus (bloquea mTOR, actúa como inmunosupresor)
mTOR (mammalian target of rapamicina) es
N Engl J Med 2014; 371;3 nejm.org july 17, 2014
PK que actúa en muchas funciones celulares

Fagófaro
Vellosidad
V.
V. ALTERACIONES
ALTERACIONES
Enf.
Enf. Inflam.
Inflam. Intest.
Intest. CROHN
CROHN
Autofagosoma
superficie
Lisosoma
Enfermedad inflamatoria
Intestino Delgado cripta
Alteración genética en la función
de C. Paneth c. Paneth
• Alteración de autofagia celular
lisozima
• Disminución de lisozima en la luz gránulos
exociticos
• Aumento de la inflamación Autolisosoma
intestinal NEJM 360: 1785-87, 2009

Fisiología del Aparato Digestivo
•• Introducción
Introducción
•• Regulación
Regulación neurohumoral
neurohumoral
•• Boca-esófago
Boca-esófago
•• Estómago
Estómago
•• Páncreas,
Páncreas, Hígado
Hígado
•• Intestino
Intestino delgado
delgado
• Digestión
• Absorción
Absorción nutrientes,
nutrientes, agua,
agua,
electrolitos
electrolitos yy vitaminas
vitaminas
• Colon
Colon

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serosa glándulas vellosidades

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Portada Nature Medicine Julio 2015

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1. Pliegues Área: 0.33 m2

2. Vellosidades 200 m22

*** Área absorción

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* ¿Por qué van las grasas

Art. Ven. Linf. Irrigación Vena

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vellosidad c. mucosas endocrino- enterocitos

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Glándulas de Brunner Duodeno

X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

vellosidades epitelio microvellosidades

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Enzimas hidrolasas: peptidasas y oligosacaridasas

X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

VÍA PARACELULAR intersticio

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“Sensores de la luz” capilar

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Toxinas bacterianas E. coli

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X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

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Nature Video Immunology in the gut mucose

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X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

“tiene el reto de responder a patógenos

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• Es el compartimiento más grande de S. Inmune

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Microfold : son pocas, no tienen microvellosidades c. “M”

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TEJ. LINF. ASOC.

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IgA Linfocitos K. M. Barrett. Gastrointestinal Physiology. Lange