Estado del Arte

MR Carol Ríos Gordillo

09 Enero 2019
 INTRODUCCIÓN
• HAP segunda causa de infección nosocomial, y causa
principal de muerte por infecciones nosocomiales en
pacientes críticos. 2
• 1.5% de los pacientes hospitalizados en Inglaterra
desarrollan HAP, no asoc a VM.1
• HAP aumenta la estancia hospitalaria > 8 días y
aumenta la tasa de mortalidad de 30-70%.1
• Costo de pacientes en UCI con VAP es 4 veces mayor
que en pacientes sin VAP. 2
• No incluye HCAP.
1 Pneumonia in adults: diagnosis and management. NICE Guideline, Dec 2014.
2 International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia, 2017.
3 Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
Cecil y Goldman, Tratado de Medicina Interna, 25°Edicion.
 DEFINICION
• 2005: “new lung infiltrate plus clinical evidence
that the infiltrate is of an infectious origin,
which include the new onset of fever, purulent
sputum, leukocytosis, and decline in
oxygenation.”

HAP VAP HCAP

Nosocomial Pneumonia 3
3 International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia, 2017.
2 Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
 DEFINICIONES
• Neumonía Intrahospitalaria (HAP): > 48 horas
después de la admisión + N. no asociada a VM.
• Neumonía Asociada a Ventilador Mecánico
(VAP): neumonía de ocurre > 48 horas luego de
la intubación endotraqueal.
• Traqueobronquitis Asociada a Ventilador
(VAT): signos de infección respiratoria sin
infiltrados radiológicos nuevos, paciente en
ventilación por lo menos 48 horas.

1 Pneumonia in adults: diagnosis and management. NICE Guideline, Dec 2014.

3 International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia, 2017.
 DIAGNOSTICO
CLINICA LABORATORIO RADIOLOGICO

Síntomas:
Disnea
Signos:
Leucocitos Nuevo o progresión de
Fiebre Empeoramiento Hipoxemia infiltrado en radiografía o
Taquipnea tomografía
Incremento de secreción purulenta
Hemoptisis
Roncantes
Crepitantes
Broncoespasmo
Disminución de MV

Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumonia, Clin Chest Med. 1995;16(1):61.
Normativa SEPAR: neumonía nosocomial, 2011.
 DIAGNOSTICO
• Diagnostico Microbiológico:
– Muestra obtenida de Métodos no Invasivos y
cultivos semi-cuantitativo. 2 (VAP)
weak recommendation, low-quality evidence

– Si paciente con cultivos cuantitativos tomados con

métodos invasivos; cuenta con recuento menor al
limite, suspender antibioticoterapia.2 (VAP)
weak recommendation, very low-quality evidence

– Paciente intubado con sospecha de VAP, se toma

muestra cuantitativas de parte distal de tracto
respiratorio, previo a inicio de ATB.1 (Q1)

1 Pneumonia in adults: diagnosis and management. NICE Guideline, Dec 2014.

2 Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
 TRATAMIENTO
• La selección de antibioticoterapia empírica, debe
estar asociado a distribución de patógenos y
resistencia local. Se recomienda que los hospitales
regularmente generen y diseminen sus antibiograma.
• Pacientes con sospecha de HAP, se sugiere sean
tratados de acuerdo a resultado microbiológico
obtenidos de muestra no invasiva y no de manera
empírica.
weak recommendation, very low-quality evidence

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SENSIBILIDAD BACTERIANA HNERM 2016
 TRATAMIENTO
entes con sospecha de HAP/VAP, se
enda usar solo criterio clínico (en vez de, usar
erio clínico o sTREM-1 de lavado fluido bronquioalveolar y
nico ) para decidir si iniciar o no
ento antibiótico.
strong recommendation, moderate-quality evidence

entes con sospecha de HAP/VAP, se

enda usar solo criterio clínico (en vez de, usar CRP y
ico o CPIS y criterio clínico) para decidir si iniciar o
amiento antibiótico.
weak recommendation, low-quality evidence

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Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
 TRATAMIENTO
• Paciente con alto riesgo HAP/VAP, cobertura empírica contra gram
negativos y MRSA en pacientes con riesgo. 3 (Q3)
• En pacientes con sospecha de VAP, se recomienda incluir cobertura para: S.
Aureus, Pseudomonas aeruginosa y otro bacilo gram negativo.
Strong recommendation, low-quality evidence

– Incluir cobertura para MRSA, cuando tenga uno de los siguientes: factor de
riesgo para resistencia, pacientes siendo tratados en unidades en donde
resistencia >10-20% y unidades con prevalencia desconocida.
weak recommendation, very low-quality evidence

– Incluir agente MSSA, en pacientes sin factores de riesgo, que estén siendo
tratados en UCI con resistencia <10-20%.
weak recommendation, very low-quality evidence

• Si se inicia cobertura ATB empírica, se recomienda Vancomicina o Linezolid.

Strong recommendation, moderate-quality evidence

• Si tratamiento incluye cobertura para MSSA, se sugiere régimen que incluya

piperacilina-tazobactam, cefepime, levofloxacino, imipenem o
meropenem.
weak recommendation, very low-quality evidence

– Oxacilina, nafcilina o cefazolina son preferidas cuando se prueba MSSA.

2 Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society.
3 International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia, 2017.
 TRATAMIENTO
• Se sugiere dos antipseudomonicos de diferentes clases, en
pacientes con uno de los siguientes: FR para resistencia,
unidades con >10% de resistencia y UCI sin datos de
susceptibilidad microbiana.
weak recommendation, low-quality evidence

• Se sugiere un antipseudomonico, en pacientes sin FR que

estén siendo tratados en UCI con <10% de resistencia para
agente, considerar como monoterapia.
weak recommendation, low-quality evidence

• Evitar aminoglucosidos, si alternativa de agente con

cobertura adecuada.
weak recommendation, low-quality evidence

• Evitar colistina, si alternativa de agente con cobertura

adecuada.
weak recommendation, very low-quality evidence

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Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
 TRATAMIENTO
• Se recomienda que todos lo hospitales regularmente generen antibiogramas en
pacientes con HAP. La frecuencia de actualización es determinada por la
institución.
• En pacientes tratados empíricamente por HAP, se recomienda incluir ATB con
actividad contra S. aureus.
Strong recommendation, very low-quality evidence

– Si FR para MRSA (uso ATB previo <90 días, hospitalización en unidad >20% o
prevalencia desconocida, riesgo alto de mortalidad –necesidad de soporte
ventilatorio asociado a HAP y shock séptico)
weak recommendation, very low-quality evidence

– Si requiere cobertura MRSA, se recomienda vancomicina o linezolid.

Strong recommendation, low-quality evidence

– Si MSSA (), recomendación incluye: piperacilina-tazobactam, cefepime,

levofloxacino, imipenem o meropenem, oxacilina, nafcilina o cefazolina.
weak recommendation, very low-quality evidence

Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
 TRATAMIENTO
• Para pacientes tratados empíricamente se
recomienda incluir ATB contra P. aeruginosa y otros
bacilos gram negativos.
Strong recommendation, very low-quality evidence

– Si paciente tiene FR o riesgo alto de mortalidad, se sugiere

dos antipseudomonicos de diferentes clases.
weak recommendation, very low-quality evidence

– Otros pacientes con HAP, reciben solo un

antipseudomonico.
– No se recomienda aminoglucosido como único agente
antipseudomonico.
Strong recommendation, very low-quality evidence

Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
 TRATAMIENTO
• Paciente con diagnostico de VAT, no se iniciar
tratamiento antibiótico.
weak recommendation, low-quality evidence

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 TRATAMIENTO
• HAP/VAP MRSA, se recomienda vancomicina o linezolid.
Strong recommendation, moderate-quality evidence

• HAP/VAP P. aeruginosa, basado en resultado de sensibilidad.

Strong recommendation, low-quality evidence

• HAP/VAP P. aeruginosa, en contra de monoterapia con

aminoglucosido.
Strong recommendation, very low-quality evidence

• HAP/VAP P. aeruginosa, no en shock séptico o alto riesgo de

muerte y en quienes resultado de sensibilidad es conocido, se
recomienda monoterapia.
Strong recommendation, low-quality evidence

• HAP/VAP P. aeruginosa, con shock séptico o alto riesgo de

muerte y en quienes resultado de sensibilidad es conocido, se
recomienda 2 ATB.
weak recommendation, very low-quality evidence

Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
 TRATAMIENTO
• HAP/VAP bacilo gram negativos BLEE, según antibiograma.
Strong recommendation, very low-quality evidence

• HAP/VAP Acinetobacter, carbapenem o ampicilina/sulbactam.

weak recommendation, low-quality evidence

• HAP/VAP Acinetobacter sensible a polimixina, se recomienda

tratamiento endovenoso (polimixina B o colistina)
Strong recommendation, low-quality evidence

• Asociado a colistina inhalado.

weak recommendation, low-quality evidence

• HAP/VAP Acinetobacter sensible a colistina, no asociación con

rifampicina.
weak recommendation, moderate-quality evidence

• HAP/VAP Acinetobacter, no se recomienda uso de tigeciclina.

Strong recommendation, low-quality evidence

Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
 TRATAMIENTO
• Considere de 5-10 días de ATB. 1
• ATB 7-8 días . 3
• VAP tratamiento durante 7 días. 2
Strong recommendation, moderate-quality evidence

• HAP tratamiento durante 7 días. 2

Strong recommendation, very low-quality evidence

• HAP/VAP: “For patients with HAP/VAP, we suggest that antibiotic

therapy be de-escalated rather than fixed.” 2
weak recommendatiodn, very low-quality evidence

• Seguimiento clínico. No se recomienda dosaje de biomarcadores de

manera rutinaria adicional a evaluación clínica. 3
• Para descontinuar tratamiento se recomienda niveles de PCT y clínica. 2
weak recommendatiodn, low-quality evidence

• Se sugiere no utilizar CPIS para guiar la discontinuación de ATB. 2

weak recommendatiodn, low-quality evidence

1 Pneumonia in adults: diagnosis and management. NICE Guideline, Dec 2014.

2 International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia, 2017.
3 Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
 TRATAMIENTO
• No recomendación formal acerca de
Descontaminación oral selectiva (SOD),
hasta mas información. 2

2International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia, 2017.
Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update
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