FISIOPATOLOGÍA DE

LA PREECLAMPSIA
Preeclampsia

 Enfermedad endotelial sistémica

 Síndrome clínico causado por una disfunción

generalizada compleja del endotelio materno

 Estado de marcada vasoconstricción

generalizada secundario a una disfunción del
endotelio vascular
Endotelio
Funciones Su alteración produce

 Mantiene la  Incremento de la
integridad vascular permeabilidad vascular
 Impide la agregación  Trombosis plaquetar
plaquetaria  Incremento del tono
 Influencia el tono del vascular
músculo liso de la
pared arterial
Hipertensión en el Embarazo

 Incidencia de 5-10%
 Hipertensión gestacional:
 6-18% nulíparas
 6-8% multíparas

 Preeclampsia
 3-7% nulíparas
 0.8-5% multíparas
Clasificación
Hipertensión Gestacional

 Elevación de la presión (140/90) durante el

embarazo o en las primeras 24 horas
posparto

 Sin otros signos o síntomas de preeclampsia

o hipertensión existente

 Regresa a la normalidad 6 semanas posparto

Preeclampsia
 Hipertensión gestacional (140/90 mmHg)
más proteinuria
 Proteinuria: 0,3 g en 24 horas
 Sin proteinuria: hipertensión gestacional
asociada a síntomas cerebrales persistentes,
dolor epigástrico o en hipocondrio derecho,
RCIU o anomalías de laboratorio
Preeclampsia Grave
 Presión arterial mayor o igual a 160/110 mmHg
 Proteinuria mayor de 5 g/24 horas
 Oliguria menor o igual a 400 ml en 24 horas
 Alteraciones visuales cerebrales
 Dolor epigástrico, náuseas, vómitos
 Edema pulmonar
 Deterioro de la función hepática
 Trombocitopenia (menor de 100,000)
 Hemólisis
Eclampsia
 Aparición de convulsiones o coma no
relacionados con otras afecciones cerebrales

 Signos y síntomas de preeclampsia

Hipertensión Crónica
 Hipertensión antes del embarazo

 Hipertensión que se diagnostica antes de la

semana 20 de gestación

 Hipertensión que persiste más de 42 días

posparto
Hipertensión Crónica con Preeclampsia
Sobreimpuesta
 Hipertensión sin proteinuria antes de las 20
semanas: proteinuria de nueva aparición (0,5
g en orina de 24 horas)

 Hipertensión y proteinuria antes de las 20

semanas: exacerbación severa de la
hipertensión más desarrollo de síntomas y/o
trombocitopenia y anomalías de enzimas
hepáticas
Factores de Riesgo
 Nuliparidad
 Antecedentes familiares de preeclampsia
 Obesidad
 Gestación múltiple
 Preeclampsia en embarazos anteriores
 Mal resultado en gestaciones anteriores
 RCIU, DPPNI, Muerte fetal
 Condiciones médicas o genéticas preexistentes
 Hipertensión crónica, Enfermedad renal, Diabetes mellitus
tipo I, Trombofilias (Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos,
déficit de proteínas C, S y antitrombina)
 Mola hidatiforme
Teorías Asociadas con la Etiología
de Preeclampsia
 Invasión anormal del trofoblasto
 Anormalidades de la coagulación
 Daño del endotelio vascular
 Mal adaptación cardiovascular
 Fenómeno inmunológico
 Predisposición genética
 Deficiencias o excesos dietéticos
Circulación Uteroplacentaria en
Embarazo Normal
 Vellosidades
placentarias
recubiertas por CTB y
STB
 Células del CTB
emergen de las
vellosidades de
anclaje y atraviesan la
cubierta del STB
 TB sigue migrando hacia
interior de decidua: CTB
extravelloso intersticial

 TB pasa al interior de
porción intradecidual de
arterias espirales y forma
tapones intraluminales:
CTB extravelloso
intravascular
 Función de TB intravascular
 Reemplazar células endoteliales de arterias
espirales
 Invasión del medio (destrucción de capa media
elástica, muscular y neural)

 Células del CTB son incorporadas a pared

del vaso y se reconstituye el revestimiento
endotelial

 CTB llega al tercio interno del miometrio

 Aumento de la irrigación
 Sistema arteriolar de baja resistencia
 Ausencia de control vasomotor materno

 Una arteria útero-

placentaria cada
2cm2 de lecho
placentario

 Cada cotiledón es
irrigado por 1 arteria
uteroplacentaria
 Se forma el Espacio Intervelloso (EIV)
 Sistema de cavidades en interior del STB que se
fusionan y establecen continuidad con los vasos
maternos

 Sitio de intercambio entre circulación

materna y fetal

 Invasión secundaria
del TB en capa muscular
de arterias espirales
inicia entre la semanas
8-13
 Factor de Crecimiento Endotelial Vascular
(VEGF)

 Promueve la proliferación, migración y formación

de células endoteliales
 Se expresa en las células epiteliales y en la capa
de Niterbuch (principal fuente en tejidos
placentarios)
 Regulado en más por la hipoxia
 Regulado en menos por neovascularización y
control homeostático
Circulación Uteroplacentaria en
Preeclampsia
 Alrededor de 30-50% de las arterias
espirales del lecho placentario escapan a la
invasión intravascular de TB refleja
fracaso completo de la migración
intravascular del TB
 La respuesta vascular defectuosa a la
placentación se debe a una inhibición de la
segunda oleada de migración trofoblástica
 Presencia de Aterosis
 Vasos obstruidos por material fibrinoide e
invadidos por células espumosas vecinas
 Se caracteriza por necrosis fibrinoide de la pared
vascular con una acumulación de macrófagos
cargados de lípidos (células espumosas) y un
infiltrado perivascular de células mononucleares.

 La aterosis aguda y la trombosis asociada

provocan infartos placentarios
 Invasión incompleta puede deberse a:
 Interacción defectuosa entre la expresión de
factores de crecimiento en los macrófagos
dependiente de factores inmunológicos y
receptores de TB
 Aumento de proteína-1 fijadora del factor de
crecimiento insulínico (IGFBP-1)
 Alteraciones en la composición de la Matriz
extracelular (laminina y colágeno) que determinan
el patrón de migración del TB
 Alteración en moléculas de adherencia (receptores de
superficie)
 Mecanismo
teórico
placentación
anormal Detalle corte transversal
de arterias espirales

Engrosamiento íntima
Lumen estrecho
Ateroma

Arterias espirales Embarazo normal

Lumen dilatado
Linea endotelial fenestrada
Capa muscular ausente
EMBARAZO NORMAL PRE-ECLAMPSIA
Disfunción
Hipoxia Inflamación endotelial
Adecuado Pobre flujo
flujo sanguíneo Estimulación
sanguíneo macrófagos

Producción IL-12

Pobre Inmunidad Th1

placentación
Disfunción celular
hepática ??
IL-2
IFNg Th1 Sd HELLP ??
Actividad citotóxica
TNFa aumentada
IL-10
Th2 IL-4 IL-12
IL-6

Actividad NK disminuida Células fetales en circulación materna

Cambios en el Volumen Sanguíneo en
el Embarazo Normal
 Agua corporal total
 Aumenta 6-9 litros
 4-6 litros están en compartimiento extracelular (20-25%
líquido extracelular y 70-80% líquido intersticial)
 Volumen Sanguíneo
 Inicia en 1° trimestre y llega hasta 40% más
 Masa Eritrocitaria
 Aumenta 250 ó 400-500 ml dependiendo de hierro
 Volumen Plasmático supera 50% más
 Hemodilución fisiológica disminución de la
viscosidad mejor perfusión EIV
 Retención 800-1000 mEq de sodio
 Índice de filtración glomerular y flujo plasmático
renal efectivo se elevan 30-50% más
 Aumenta carga filtrada de sodio y su reabsorción
tubular
 Aumentan hormonas natriuréticas (progesterona,
prostaglandinas)
 Aumento de SRRA que promueve reabsorción de
sal
Cambios en el Volumen Sanguíneo en
Preeclampsia
 La expansión inadecuada del volumen
sanguíneo se asocia con:
 Alto riesgo de RCIU, TPP, oligoamnios e HIE

 Volumen 9% más bajo

 Nivel de Hb elevado
 Hipovolemia + hemoconcentración
hiperviscosidad
 Desarrollo de preeclampsia:
 Pérdida de resistencia vascular a agentes
vasoactivos
 Vasoconstricción
 Disminución del volumen intravascular
 Shunt del volumen intravascular que permite
escape de líquido a espacio extravascular
 Edema patológico
 No es por aumento de presión hidrostática
intracapilar

 Se debe a aumento de permeabilidad

microcirculatoria a proteínas plasmáticas,
disminución de presión coloidosmótica y aumento
de masa proteica intersticial
Cambios en la Presión Arterial y
Volumen Minuto Cardíaco en
embarazo normal
 Desciende durante 1-2° trimestres
 Aumenta cerca del término

 Incremento de VMC hasta 50% más

 Aumento del volumen sistólico 10%
 Aumento de frecuencia cardiaca 5-15%
 Aumento de tamaño de ventrículo izquierdo
Cambios en la Presión Arterial y
Volumen Minuto Cardíaco en
Preeclampsia
 Presión Arterial es un signo secundario,
indicador de riesgo
 Cuánto mayor sea, mayor riesgo

 El VMC está puede estar reducido, inalterado

o aumentado
Cambios en la Resistencia Vascular
Sistémica en Embarazo normal
 RVS disminuye
 Vasodilatación y disminución de viscosidad
 Hemodilución
 Descenso de presión arterial y poscarga
 Aumento de Volumen minuto cardiaco (FC)
 Descenso del tono venoso
 Activan mecanismos de retención de líquidos (SRAA y
osmorregulador)

 Retención de volumen aumenta la precarga y volumen

sistólico
Cambios en la Resistencia Vascular
Sistémica en Preeclampsia

 Vasospasmo sistémico
Cambios que producen Vasodilatación
en Embarazo Normal
 Aumento de PGI2 y TXA2

 Resistencia vascular a angiotensina II

 Acción vasodilatadora e inhibidora de agregación
plaquetaria de PG sobre efectos
vasoconstrictores y promotores de agregación
plaquetaria de TXA2
 Contribuyen a vasodilatación
 Citocinas, proteínas fijadoras, factores de
crecimiento

 Vasodilatación inducida por estrógenos

 Aumento de actividad de ON sintetasa
dependiente de calcio
Circulación Fetoplacentaria en el
Embarazo Normal
 Baja presión de perfusión
 Liberación de sustancias vasoactivas y desarrollo
normal de vellosidades

 Posee la capacidad de generar ON

 Inhibe la acción de vasoconstrictores (TXA2)
 Mantiene bajo tono vascular de vasos feto-
placentarios
 Principal estímulo: Fuerzas hidrodinámicas
 Respuesta a citocinas por respuesta inmune a
aloinjerto
 ON estimula la producción de PGE2
 Derramamiento
 Disminución de presión arterial

 Respuesta alterada: producción excesiva de

citocinas, menor ON y PG

 Diálogo cruzado entre citocinas, generador

de ON y biosíntesis de PG Reguladores
de perfusión uteroplacentaria y EIV
 Vesículas del ribete en cepillo de las células
placentarias
 Expresan una intensa actividad inhibidora de la
agregación plaquetaria
 Es abolida por la peroxidación
Circulación Fetoplacentaria en
Preeclampsia
 Regulación anormal del tono vascular
fetoplacentario
 Desequilibrio entre PGI2/TXA2

 Disminución de L-arginina
 Disminución de liberación de ON
 Aumento representa respuesta compensadora
para incrementar flujo sanguíneo e inhibir
adherencia y agregación plaquetarias

 Expresión de ON sintetasa endotelial se debe a

alteraciones o lesiones vasculares en placenta
Sistema endocrino en la Preeclampsia

 Disminución SRAA

 Elevación de péptido natriurético auricular

 Vasoconstricción crónica
 Reducción de volumen plasmático, aumento de
permeabilidad capilar y supresión del SRAA

 CRH aumentada
Mecanismos Fisiopatológicos

 El desarrollo de la preeclampsia inicia con

una pérdida de la resistencia vascular a los
agentes vasoactivos seguida de
vasoconstricción

 Inductores de resistencia vascular y

vasoconstricción:
 Desequilibrio funcional entre los vasodilatadores y
vasoconstrictores
 TXA2
 Principal producto de la
ciclooxigenasa del ácido
araquidónico en las
plaquetas y trofoblasto
 Vasoconstrictor potente
 Estimulante de la
agregación plaquetaria
 PGI2
 Principal producto de la
COX de células
endoteliales y corteza
renal
 Vasodilatador potente
 Inhibe la agregación
plaquetaria

Preeclampsia
 Disminución de excreción urinaria de PGI2
 Aumento en biosíntesis de TXA2
Acciones Biológicas de PGI2 y TXA2
 Ausencia de
Lesión de células
estimulación
endoteliales
normal del SRAA

Producción y Aumento de
actividad sensibilidad vascular
deficiente de PG a angiotensina II y
vasodilatadoras noradrenalina
 Aumento de cociente TXA2/PGI2
 Destrucción selectiva de plaquetas
 Hemólisis microangiopática
 Reducción de flujo sanguíneo uteroplacentario
 Trombosis de arterias espirales
 Infarto de placenta

 Mecanismos responsables de aumento de

PGI2
 Aumento de actividad fosfolipasa A2,
lipoproteínas o peróxido lipídico
 PG vasodilatadoras
 Operan en situación de amenaza de la perfusión
tisular mecanismo de rescate
 Su liberación es consecuencia de agregación
plaquetaria
 Producción de trombina para prevenir agravación
de lesiones vasculares
 Disfunción de células endoteliales está
íntimamente relacionada con la patogenia
 Avalado por:
 Niveles aumentados de antígeno relacionado con factor
VIII, fibronectina total y celular, trombomodulina y
actividad del factor de crecimiento
 Alteración del balance entre PGI2 y TXA2

 Evidencia morfológica:
 Endoteliosis glomerular
 Alteraciones del lecho placentario y vasos uterinos
 El suero de mujeres con preeclampsia no
provoca lesiones de las células endoteliales
sino activa vías metabólicas específicas de
estas células

 Existe trastorno de la relajación dependiente

de células endoteliales de arterias maternas
y no se altera la relajación independiente de
células endoteliales
 Aumento de ET-1
 Reflejo de lesión de células endoteliales
 Asociado a Síndrome de HELLP

 Aumento de formación de trombina con

depósitos de fibrina es local
 Lecho vascular uteroplacentario, riñones, hígado

 Lesiones vasculares y agregación

plaquetaria preceden el aumento de
trombina-fibrina
 Si el ON es el principal vasodilatador e
inhibidor de agregación plaquetaria

 Síntesis de PGI2
 Mecanismo de rescate crucial por hipoperfusión
uteroplacentaria
 Conversión inadecuada de arterias espirales
 Disminución de liberación de ON con vasoconstricción,
activación de plaquetas y liberación de TXA2
 Vida media de plaquetas es más breve

 20% pacientes cursa con trombocitopenia

leve (menor de 150,000)
 Aumento del consumo periférico de plaquetas por
activación no inmune (mecanismos de superficie)