SERVIÇO DE CARDIOLOGIA E CIRURGIA

CARDÍACA DO HOSPITAL JOSINA MACHEL

DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA

Dra Sandra Castelo

DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
 Representa uma das causas mais frequentes de
procura a bancos de urgência

 Cerca de 15% a 20% das dores torácicas têm

diagnóstico de síndrome coronariana aguda -
SCA

 2% das SCA recebem alta inadequadamente,

mesmo após avaliação criteriosa
DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
Parâmetros fundamentais para o manejo de
pacientes sob o risco de SCA:
 Anamnese/exame físico

 Eletrocardiograma

 Marcadores de necrose miocárdica

DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
Objetivos na avaliação:

1. Estimar a probabilidade do paciente

ter SCA

2. Avaliar o seu risco de apresentar

complicações (morte e infarto)
DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
 Características típicas da dor: opressão,
queimação ou sensação de dispnéia
 Localização: precordial ou torácica

 Irradiação: pescoço, ombro e braço esquerdo

 Fatores de piora: esforço físico, estresse

emocional, frio, alimentação copiosa
DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
 Fatores de melhora: repouso, uso de nitrato

 Sintomas associados: náuseas, vômitos e

sudorese

 Intensidade: crescente em poucos minutos

DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
 Características que tornam o diagnóstico de SCA
pouco provável:

1. Dor pleurítica (aguda e reproduzida com movimentos

respiratórios),

2. Localizada com a ponta do dedo,

3. Duração por muitas horas ou poucos segundos; dor em

meso ou hipogástrioque piora com a palpação ou
movimentos.
FATORES DE RISCO CLÁSSICOS PARA
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)
 Idade > 60 anos
 HAS
 Dislipidemia
 Tabagismo
 Antecedente pessoal de IAM prévio
 Antecedentes familiares de doença arterial coronariana
precoce: IAM em parentes de 1º grau; homen < 55
anos e mulheres > 65 anos
 Obesidade abdominal
 IRC
 EXAME FÍSICO
 Hipotensão, terceira bulha, taquiarritmia,
bradicardia, edema pulmonar e sopro de
regurgitação mitral secundária à isquemia –
achados consequentes da SCA

 Quando presentes – conferem pior prognóstico

 ELETROCARDIOGRAMA
 Importante na abordagem diagnóstica, prognóstica e
terapêutica

 Deve ser feito brevemente possível - menos de 10

minutos da entrada

 Alterações – são fundamentais para não retardar a

terapia nas SCA sem supradesnível, assim como
reperfusão em IAM com supradesnível
 ELETROCARDIOGRAMA
 Supra de ST > 1 mm tem VPP de 80%.
Outras causas: repolarização precoce, hipercalemia,
bloqueio de ramo esquerdo, pericardite, hipertrofia
ventricular esquerda.

 Infradesnível ou inversão da onda T tem VPP de

20%

 ECG sem sinais de isquemia – 4% de risco de IAM

em pacientes com antecedentes e 2% nos que não tem.
 ELETROCARDIOGRAMA
 Baixa acurácia

 Avaliação inicial insuficiente – repete-se ECG de 3/3h

ou se houver recorrência dos sintomas

 Dessa forma aumenta-se sua sensibilidade e

diferenciam-se alterações agudas e crônicas

 Alteração dinâmica é altamente específica para SCA

 MARCADORES DE NECROSE
MIOCÁRDICA
 Mioglobina – alta sensibilidade e elevação
precoce

 CK-MB massa – pode estar aumentado em

lesões de outros órgãos (língua, útero, próstata)

 Troponina (T e I) – altamente sensíveis e

específicos; meia vida prolongada
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
DECISÃO CLÍNICA
EXAMES COMPLEMENTARES
ADICIONAIS
 Ecocardiograma – avaliação de diagnóstico
diferencial (SCA, dissecção de aorta, estenose aórtica,
cardiomiopatia hipertrófica, Prolapso de valva mitral,
pericardite e TEP)

 Cintilografia – avaliar defeitos de perfusão

 Angiotomografia de coronárias – paciente com risco

intermediário de SCA e com protocolo de DT negativo
 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Compreende diversas apresentações clínicas:
 Angina Instável

 Infarto agudo do miocárdio sem supradesnível

de ST (IAMSSST)

 Infarto agudo do miocárdio com supradesnível

(IAMCSST)
 ANGINA INSTÁVEL (AI)
 Apresentação clínica - série de sintomas que
precedem um infarto
 INFARTO SEM SUPRA DE ST
 2,5 milhões de admissões hospitalares anuais
no mundo

 30% apresentam elevação isolada de troponina

com CK-MB normal – podendo ser
erroneamente diagnosticados como AI

 Uma das principais causas de morbimortalidade

 INFARTO SEM SUPRA DE ST
Critérios diagnósticos:

 Curva típica de marcadores de necrose

miocárdica (aumento rápido e queda gradual –
troponina; aumento e queda rápidos - CKMB)
associado a no mínimo um dos seguintes
critérios seguintes:
 INFARTO SEM SUPRA DE ST
 Sintomas isquêmicos

 Desenvolvimento de ondas Q patológicas no

ECG

 Alterações no ECG indicativos de isquemia

(elevação ou depressão do ST)
 INFARTO SEM SUPRA DE ST
 Estratificação de risco – avalia estimativa do
risco de eventos (morte, infarto, reinfarto e
AVC, re-hospitalização por SCA e
revascularização urgente urgente)

 Escore TIMI – melhor visão da extensão da

doença arterial coronariana – risco de eventos
adversos além de mortalidade
INFARTO SEM SUPRA DE ST
 INFARTO SEM SUPRA DE ST
Alto risco Risco Baixo risco
intermediário
(pelo menos um
(pelo menos um
presente) presente)

Achados Idade >75 anos Idade > 70

Edema pulmonar anos
clínicos Sopro mitral novo
ou aumentado; B3;
hipotensão arterial;
bradiarritmia ou
taquiarritmia

ECG Angina de repouso Inversão de T 0,2 Normal ou

com alterações mV inalterado durante
transitórias de ST Ondas Q um episódio de
patológicas desconforto
torácico

Marcador Elevado : troponina Pouco elevado Normal

T ou I> 0,1
 INFARTO SEM SUPRA DE ST
 Após diagnóstico, além do tratamento
medicamentoso – definir estratégia de
estratificação com exames subsidiários para
avaliação coronariana funcional com testes de
isquemia não invasivos ou anatômica com
cineangiocoronáriografia
 INFARTO SEM SUPRA DE ST
 Baixo risco – teste de isquemia não invasivo
12 a 24h livres de sintomas isquêmicos

 Risco intermediário - 48 a 72 horas sob

tratamento medicamentoso, se evolução
estável, sem indícios de alto risco

 Alto risco – estratégia invasiva precoce

(cateterismo) é a melhor escolha
 INFARTO SEM SUPRA DE ST
Exames disponíveis:
 Teste ergométrico

 Cintilografia de perfusão miocárdica com

fármaco ou exercício

 Ecocardiograma com dobutamina

 INFARTO SEM SUPRA DE ST -
TRATAMENTO
Medidas iniciais:
 Repouso no leito

 Monitorização eletrocardiográfica

 AAS 200 mg macerados – dose inicial

 INFARTO SEM SUPRA DE ST -
TRATAMENTO
Medidas subsequentes:
 O2 nasal 2 a 4l/min por até 3 horas ou maior se a
saturação de O2 for < 90%

 Bom acesso periférico

 Analgesia com morfina 2 a 4 mg diluídos a cada 5

minutos até, no máximo 25 mg

 Sedação leve com diazepam 5 a 10 mg 8/8h caso a

morfina não seja eficaz
 INFARTO SEM SUPRA DE ST -
TRATAMENTO
 Pacientes de baixo risco – alta após
estabilização clínica e tratamento ambulatorial.

 Pacientes de risco intermediário e alto –

internados preferencialmente em unidade
coronariana
 INFARTO SEM SUPRA DE ST -
TRATAMENTO
Tratamento anti-isquêmico
 Nitrato sublingual – caso não haja alívio rápido da
dor, considerar nitrato endovenoso por 24 a 48h na
dose de 5 a 10 mcg/min, titulados para 10 mcg/min a
cada 5 a 10 minutos.

 Contraindicação: pacientes hipotensos (PAS <90); uso

recente de inibidores da fosfodiesterase (sildenafil) e
disfunção do ventrículo direito
 INFARTO SEM SUPRA DE ST -
TRATAMENTO
Tratamento anti-isquêmico:
 Betabloqueadores – doses baixas VO, manter
a FC em torno de 60 bpm.

 Dor isquêmica persistente e/ou taquiarritmias –

metropolol 5 mg IV lentamente (até 15 mg)
 INFARTO SEM SUPRA DE ST -
TRATAMENTO
 Bloqueadores de canais de cálcio -
contraindicação aos betabloq, angina
vasoespástica ou angina refratária

 Diltiazem 60 mg 8/8h; verapamil 80 a 120 mg

3xd; nifedipina de ação prolongada 10 a 20 mg
3xd; amlodipina 5 a 10 mg/dia
 INFARTO SEM SUPRA DE ST -
TRATAMENTO
Antiagregantes plaquetários:
 AAS – todos os pacientes excepto em casos de
alergia. Inicia-se 200 mg macerados na
chegada, seguido de 200 mg/dia e 100 mg/dia
na alta hopitalar
 Ticlopidina – 250 mg 2xd

 Clopidogrel – 300 mg dose de ataque seguida

de 75 mg/dia
 INFARTO SEM SUPRA DE ST -
TRATAMENTO
Antiagregantes plaquetários:

 Inibidor da gligoproteina IIb/IIIa – pacientes

de alto risco (quando se opta por não fazer
tienopiridínico), juntamente com heparinização;
mantida por 24h após estudo hemodinâmico.

 Dose inicial de 0,4mcg/kg/min seguida de 0,1

mcg/kg/min
 INFARTO SEM SUPRA DE ST -
TRATAMENTO
Anticoagulação
 INFARTO SEM SUPRA DE ST -
TRATAMENTO
Outros agentes:
 Estatinas – se LDL >100, ajustar a dose até um
LDL < 70 mg/dl. Avaliação do perfil lipídico
na chegada do paciente

 IECA – HAS, disfunção ventricular esquerda e

diabetes melitus.
 INFARTO COM SUPRA DE ST
 Elevação do ST a partir do ponto J em maior ou
igual 2 derivações contíguas sendo:

 > igual a 2 mm em V1-V6 em homens ou > ou

igual 1,5 em mulheres em V2-V3

 > ou igual a 1 mm nas demais derivações

 INFARTO COM SUPRA DE ST

 Bloqueio de ramo esquerdo novo ou

presumivelmente novo

 Devem ser feitas 12 derivações convencionais

além de de V3R, V4R, V7, V8 se IAM de
parede inferior ou suspeita de acometimento do
ventrículo direito.
INFARTO COM SUPRA DE ST
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 INFARTO COM SUPRA DE ST –
Classificação clínica e hemodinamica
 Killip I – sem choque,sem  3 a 5% mortalidade
congestão

 Killip II – B3, estertores

crepitantes  6 a 10%

 Killip III – Edema agudo de

pulmão  20 a 30%

 Killip IV – Choque
cardiogênico
 > 80%
 INFARTO COM SUPRA DE ST -
TRATAMENTO
Passo 1
 Reconhecimento rápido dos sinais e sintomas

 Objetivar terapia de reperfusão precoce seja

com trombólise ou intervenção percutânea

 Terapias adjuvantes: antitrombóticos,

betabloqueadores, IECAs já mencionados
 INFARTO COM SUPRA DE ST -
TRATAMENTO
Terapia de reperfusão – Critérios
 Clínicos: dor sugestiva de isquemia aguda com
até 12 horas de evolução não responsiva ao uso
de nitrato

 Eletrocardiográfico: supra em pelo menos 2

derivações contíguas ou BRE novo ou
presumivelmente novo
 INFARTO COM SUPRA DE ST -
TRATAMENTO
Fibrinolíticos:
 Estreptoquinase – 1,5 milhões ui diluida em
100 ml de SF 0,9% IV em 30 a 60 minutos

 Reteplase - rt-PA (forma acelerada) – 15 mg

em bolus seguido de 0,75 mg/kg (máximo 50
mg) em 30 minutos e então 0,50 mg/kg em 60
minutos. Não deve exceder 100 mg
FIBRINÓLISE VERSUS INTERVENÇÃO
PERCUTÂNEA
 INFARTO COM SUPRA DE ST -
TRATAMENTO
Dor recorrente:
 Otimizar betabloqueadores e nitratos.

 Anticoagulação deve ser reiniciada

 Instabilidade hemodinâmica, disfunção do

ventrículo esquerdo ou grande área do
miocárdio em risco, o balão intra-aórtico deve
ser indicado.
 INFARTO COM SUPRA DE ST -
COMPLICAÇÕES
 Ruptura do músculo papilar

 Ruptura do septo ventricular

 Ruptura da parede livre do ventrículo

OBRIGADA