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Il carcinoma infiammatorio della

mammella: attuali strategie


terapeutiche

Dott. Simone Zanotti


Chirurgia Generale Prof. Taffurelli
Policlinico S. Orsola-Malpighi - Bologna
In Discipulo Perpetuitas…
even Mozart had a teacher
Giovanni Battista Martini
fu un francescano ma
soprattutto il musicista
italiano più erudito del XVIII
secolo. Fu talmente noto e
stimato che proprio presso
di lui il giovane Mozart si
diplomò Maestro
Compositore, presso
l’Accademia Filarmonica di
Bologna
In Discipulo Perpetuitas…
even Mozart had a teacher

“Ella proseguisca
sempre più ad
esercitarsi, perché la
musica è di tal natura
che richiede
esercizio e studio
grande sino che si
vive”
IBC
Cenni storici
• Bell 1914
• Lee BJ, Tannenbaun
NE: Inflammatory
Carcinoma of the
Breast. Surg
Gynecol Obstet
39:580-595, 1924
• “…the skin becomes
deep red or reddish
purple, and to the
touch is brawny and
infiltrated”
IBC
Cenni storici
• Rapidly enlarging breast
• Biopsy +
• Generalized breast
induration
• Erythema involving at
least a third of the breast
+/-breast mass

Haagensen CD: Inflammatory


Carcinoma; diseases of the
breast. Philadelphia: Saunders;
488-498; 1956.
IBC
NCCN Criteria
• IBC is a clinical
syndrome in women
with invasive breast
cancer, that is
characterized by
erythema and edema
(peau d’orange) of a
third or more of the skin
of the breast and with a
palpable border to the
erythema.
• …often in absence of a
breast mass
IBC
Epidemiologia
• 1%-5% tumori
mammella
• “Black women”
• Età + giovane (età
media 50-58)
• Obesita’?
IBC
Clinica
Segni
• No febbre
• Mammella calda
• Edema di più di 2/3
della mammella
• Pelle a buccia di
arancia
• Non massa (30%)
• Linfoadenopatie
ascellari
IBC
Clinica
Sintomi
• Mammella pesante
• “Breast
enlargement”
• Sensazione di
calore
• Inizio “violento” e
progressione rapida
IBC
Clinica
IBC
Diagnosi Differenziale
Benigne Maligne

• Mastiti/ascessi in • IBC
allattamento
• Linfoma
• S. di Mondor (di solito
preceduta da trauma) • Leucemia
• Steatonecrosi (di
solito preceduta da
trauma)
• Dermatite
• M. da graffio di gatto
Mastite acuta
Frequente nel puerperio
10% delle donne che allattano
-ragadi del capezzolo
-ristagno di latte

In genere da Staphylococcus Aureus

Sintomatologia
Dolore, arrossamento della cute, edema,
secrezione purulenta dal capezzolo, febbre
Possibile evoluzione verso l’ascesso

Trattamento
Fondamentale evitare il ristagno di latte
Antibioticoterapia

In presenza di ascesso
incisione chirurgica e drenaggio
IBC
Caratteristiche Biologiche
• Non particolare tipo istologico
• Non esiste un vero stato di infiammazione
• Invasione linfatica e vascolare da parte di
emboli tumorali, che portano all’ostruzione
del drenaggio linfatico
• Caratteristiche biologiche
IBC
Caratteristiche Biologiche
• Lack of hormone
receptor
expression
• Overexpression of
HER2
• Mutation in p53
• Downregulation of
p27kip1
• Different expression
of other genes…
IBC
Caratteristiche
Biologiche

JNCI Journal of the National Cancer Institute


Vol 101, Issue 19, Oct 2009
IBC
Caratteristiche Biologiche

• RhoC gene overexpression


• WISP3 decreased
• E-cadherin overexpression
• eIF4G1 (possible marker!)

JNCI Journal of the National Cancer Institute


Vol 101, Issue 19, Oct 2009
IBC
Approccio multidisciplinare
Cambiato nelle ultime 4 decadi

Da malattia incurabile con


<5% di sopravvivenza a 5 anni

A migliorati outcomes
IBC
Approccio multidisciplinare
Fatal disease Improved survival

Neoadjuvant
Chemotherapy
CHT NEOADIUVANTE NEL CA DELLA MAMMELLA

Importanza di un approccio
multidisciplinare

TEAM MULTIDISCIPLINARE
Fondamentale per le scelte terapeutiche,
Garanzia per la paziente
TEAM
CHIRURGO
MULTIDISCIPLINARE
ONCOLOGO

Anatomo
Patologo
IBC
RADIOTERAPI
STA

PSICOLOGO RADIOLOGO
IBC PRE CHEMIO

Chemioterapia
Neoadiuvante
• Riduce le
dimensioni della
neoplasia (~80%)
per consentire un POST CHEMIO
trattamento
conservativo nei
T2 e T3
IBC PRE CHEMIO

Chemioterapia
Neoadiuvante
• Consente
l’operabilità per
tumori localmente
avanzati (T4a,b,c,d), POST CHEMIO

non operabili con


chirurgia demolitiva
(~70%)
IBC
Chemioterapia
Neoadiuvante
• Permette un test di
chemiosensibilità in
VIVO!
• Esame istologico
prima e dopo la CT
IBC
Neoadjuvant Chemotherapy
Her2-
AT
• Taxolo 200 mg/mq/ev • 4 cicli
• Adriamicina 60 mg/mq/ev • Ciclo da ripetersi ogni 21
giorni
+/-

• Ciclofosfamide 600
mg/mq/ev • 4 cicli
• Metotrexate 40 mg/mq/ev • Ciclo da ripetersi ogni 28
• 5-Fluorouracile 600 giorni
mg/mq/ev
IBC
Neoadjuvant Chemotherapy
Her2-
FEC 90
• 5-Fluorouracile 500 • 3 cicli
mg/mq/ev • Ciclo da ripetersi ogni 21
• Epirubicina 90 mg/mq/ev giorni
• Dose massima di
• Ciclofosfamide 500 Epirubicina 900 mg/mq
mg/mq/ev

+/-
• 3 cicli
• Taxotere 100 mg • Ciclo da ripetersi ogni 21
giorni
IBC
Neoadjuvant Chemotherapy
Her2+
• Taxotere 100 mg • 4-6 cicli
• Ciclo da ripetersi ogni 21 giorni

+/-

• Herceptin 8 mg/kg dose di


attacco
• Poi 6mg/kg

CHIRURGIA
• 3 cicli
• Eventuale FEC
• + Herceptin fino al max 18
somm.
IBC
Neoadjuvant Chemotherapy
Herceptin
IBC
Neoadjuvant Chemotherapy
Herceptin
• Il fattore di crescita
umano dell’epidermide è
una proteina che in alcuni
casi si attacca ad un’altra
proteina (HER2) che si
trova sulla superficie delle
cellule neoplastiche
• Questo legame stimola la
moltiplicazione delle
cellule neoplastiche.
IBC
Neoadjuvant Chemotherapy
Herceptin
• Il trastuzumab è un
anticorpo monoclonale che
blocca tale azione
attaccandosi alla proteina
HER2, impedendo in tal
modo la divisione e la
crescita delle cellule
neoplastiche
• Il trastuzumab agisce
anche da stimolatore delle
cellule immunitarie
dell’organismo per aiutarle
a distruggere le cellule
neoplastiche.
IBC
Neoadjuvant Chemotherapy
Herceptin

N.B.
• Cardiotossicità reversibile
• Evitare associazione con
antracicline (Adriamicina-
Epirubicina)
IBC
Chemioterapia Neoadiuvante
Particolarmente importante per il Team
Multidisciplinare e per il chirurgo in
particolare…

“la valutazione della risposta”


IBC
Chemioterapia Neoadiuvante
 Evitare la
progressione della
neoplasia
Perché è importante
comprendere  Anticipare (timing)
precocemente se la l’intervento chirurgico
neoplasia risponde?
 Prendere in
considerazione la
possibilità di utilizzare
farmaci diversi
Progetto Arianna 1

Valutazione delle correlazioni tra


caratterizzazione clinico-
biomolecolare e risposta alla
terapia in Pazienti con
carcinoma della mammella
sottoposte a chemioterapia
primaria

Guido Reni
Bologna 1575 – 1642
Arianna
Progetto Arianna 1
Obiettivi dello studio

• Valutare la • Valutare se la 18F


correlazione della FDG-PET e/o la RM
risposta 18F FDG- sono in grado di
PET e RM con la predire
risposta patologica precocemente la
ottimale risposta alla
chemioterapia
primaria
RMN

PRE CHEMIO POST CHEMIO


PRE CHEMIO POST CHEMIO
Take home messages

La PET, già dopo due soli cicli di CHT, ha identificato il 30%


circa di pazienti, tutti con Recettori Estrogenici positivi, che non
avrebbero ottenuto una risposta patologica ottimale al termine
della CHT neoadiuvante, permettendo così, ai clinici,
di considerare un cambio di regime terapeutico
o un’anticipazione dell’intervento chirurgico.

La RMN, non precocemente, ma al termine della CHT, può


aiutare il chirurgo nella scelta fra un intervento conservativo
o demolitivo, molto più della clinica o della mammografia,
perché la sensibilità dell’esame supera l’80%
Progetto Arianna 1

Cancer, 2010
IBC
Trattamento Chirurgico
IBC
Radioterapia
Dopo
chirurgia
• RT su parete toracica
• RT su cavo ascellare
Sentinel Node
Biopsy?
LINFONODO SENTINELLA

• SLNB IS NOT
APPROPRIATE
FOR PATIENTS
WITH IBC
> 2 mm

ITC

0.2 mm
Biopsia del Linfonodo Sentinella

Indicazioni
- Carcinomi mammari infiltranti con diagnosi accertata
la localizzazione del LS deve essere eseguita in donne con carcinoma infiltrante della mammella accertato
biopticamente (B5), o con esame citoaspirativo positivo (C5) o già sottoposte a tumorectomia, ampia resezione o
quadrantectomia per carcinoma infiltrante

Controindicazioni assolute
- Carcinoma infiammatorio
- Ascella con agoaspirato C5

Controindicazioni relative e controverse


- Chemioterapia primaria o preoperatoria per ridurre il diametro tumorale
Il tasso di identificazione del LS dopo chemioterapia non subisce flessioni.
Non è noto il significato biologico di un down-staging
(eventuale negativizzazione del LS dopo terapia)
Linee Guida F.O.N.C.A.M
In letteratura…

Br J Surg, 2006
Department of Surgical Oncology, University of Texas

Breast cancer sentinel node identification and classification after neoadjuvant


chemotherapy-systematic review and meta analysis
Kelly AM, Dwamena B, Cronin P, Carlos RC
Division of Cardiothoracic Imaging, Department of Radiology, University of Michigan
Acad Radiol, May 2009

Axillary sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy


Ozmen V, Unal ES, Muslumanoglu ME, Igci A, Canbay E, Ozcinar B, Mudun A, Tunaci M, Tuzlali S, Kecer M.

Department of General Surgery, Istanbul University, Istanbul College of Medicine, The Breast Unit, Capa, Istanbul 34390, Turkey.
vozmen@istanbul.edu.tr
Eur J Surg Oncol. 2010 Jan

Cancer, March 2010


RICOSTRUZIONE CON TESSUTI
AUTOLOGHI
DIEP
RICOSTRUZIONE CON TESSUTI
AUTOLOGHI
LEMBO di GRANDE
DORSALE(Latissimus Dorsii)
IBC
U.O. Chirurgia Generale
Prof Taffurelli
dal 1975 al 2010
Tot pazienti
82 MT

No Cht neo Sì Cht neo


28 54
(dal 1987)

Mortalità < 5 aa: 89,3% Mortalità < 5 aa: 38,9 %


Grazie!