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Malattie del piccolo intestino: morbo

di Crohn e neoplasie del tenue

Gilberto Poggioli
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE
INTESTINALI

RETTOCOLITE ULCEROSA – MALATTIA DI CROHN

EPIDEMIOLOGIA

 Caratterizzate da un’infiammazione cronica e


idiopatica a carico dell’intestino tenue e crasso
 Prevalenza maggiore nei paesi industrializzati
(5-10 nuovi casi/100000 abitanti per la M. di
Crohn, circa il doppio per la RCU)
 Eziologia tuttora poco conosciuta
Malattia di Crohn
DEFINIZIONE
Processo infiammatorio cronico che può interessare
tutto l’apparato digerente dalla bocca all’ano
 L’organo più colpito è l’intestino tenue (70% dei casi),
soprattutto l’ileo terminale
 Il processo infiammatorio è trasmurale, le ulcere della parete
possono determinare ispessimento con conseguente stenosi del
viscere, raccolte ascessuali o fistole con gli organi vicini e la cute

Si distinguono:
Forma fibro-adesivo-stenosante (non perforating)
Forma fistolizzante (perforating)
Malattia di Crohn
ANATOMIA PATOLOGICA
ILEITE TERMINALE
Malattia di Crohn
ANATOMIA PATOLOGICA

MALATTIA FISTOLIZZANTE DELL’ILEO


Malattia di Crohn
ANATOMIA PATOLOGICA
COLITE DI CROHN
Malattia di Crohn
CLINICA
 Insorgenza acuta nel 5-10% dei casi: occlusione, perforazione, dolore in FID
 Insorgenza subacuta più frequentemente: crisi subocclusive intervallate da diarrea,
febbricola e malessere generale
 Quando la malattia interessa il colon la clinica è sovrapponibile a quella della RCU con
tenesmo, ematochezie, urgenza all’evacuazione, dolori addominali crampiformi e diarrea
ematica (problemi di diagnosi differenziale)
 Un terzo circa dei pazienti presenta un interessamento perianale con ascessi e fistole

Forma fibro-adesivo-stenosante Forma fistolizzante (perforating)


(non perforating)
Predominano i sintomi legati all’organo
Predomina la sintomatologia occlusiva o coinvolto (es. pneumaturia e cistit ricorrenti
subocclusiva con dolori addominali, nelle fistole entero-vescicali)
meteorismo e vomito o nausea
Malattia di Crohn
CLINICA

MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI
 Artralgie e artriti periferiche sieronegative e spondilite
anchilosante (25%)
 Eritema nodoso (15%)
 Stomatite aftosa (10-20%)
 Più rare le alterazioni oculari (irite od uveite) e le
alterazioni dell’apparato genito-urinario (litiasi renale)
Malattia di Crohn
CLINICA
MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI

Irite

Eritema nodoso Stomatite aftosa


Uveite
Malattia di Crohn
CLINICA

VALUTAZIONE DI ATTIVITÀ CLINICA


CDAI (Crohn’s Disease Activity Index)
 Ha lo scopo di standardizzare e quantificare la valutazione clinica
 Si basa su 8 parametri rilevati settimanalmente

 Numero di evacuazioni liquide-  Assunzione di farmaci


semiliquide antidiarroici
 Dolore addominale  Massa addominale
 Sensazione soggettiva  Ematocrito
 Manifestazioni extraintestinali  Peso corporeo
Malattia di Crohn
CLINICA
CDAI
VARIABILI CLINICHE E LABORATORISTICHE
Numero di evacuazioni molli o,liquide ogni giorno per 7 giorni x2

Dolore addominale (da 0-3 in base alla severità) ogni giorno per 7 giorni x5

Sensazione soggettiva di benessere da 0 (benessere) a 4 (terrible) ogni giorno per 7 giorni x7

Manifestazioni extraintestinali x 20

Assunzione di antidiarroici x 30

Presenza di masse addominali (0 nessuna, 2 dubbia, 5 ben definita) x 10

Ematocrito <0.47 negli uomini e <0.42 nelle donne x6

Percentuale di deviazione rispetto al peso standard x1

< 150 remissione >150 attività


Malattia di Crohn
DIAGNOSI DI LABORATORIO

 Anemia ipocromica sideropenica o macrocitica megaloblastica


 Durante le fasi attive: leucocitosi, aumento della VES e PCR e delle
mucoproteine
 Ipoalbuminemia-Ipocolesterolemia-Ipotrigliceridemia da
malassorbimento
 Alterazioni idroelettrolitiche da diarrea cronica
 Esame coproculturale e parassitologico delle feci deve essere
eseguito all’esordio come criterio di esclusione
Malattia di Crohn
DIAGNOSI STRUMENTALE

 Eco addomino-pelvica: per rilevare ispessimenti delle pareti


intestinali, per ricercare ascessi e versamenti
 Colonscopia ed ileoscopia terminale: permette di eseguire biopsie
per esame istologico
 Rx clisma del tenue o Rx tubo digerente con pasto frazionato: per
evidenziare dilatazioni e stenosi dell’intestino tenue
 Entero-TC o Entero-RM: per la ricerca di stenosi, dilatazioni,
ascessi e fistole
 Videocapsula: per lo studio endoscopico dell’intestino tenue
Malattia di Crohn
ECO ADDOME

Ansa ileale a pareti ispessite, ipoecogene con


Ecografia basale perdita della normale ecostruttura e scarso
contenuto gassoso

SonoVue

In In
fase
fase
venosa
tardiva
scarso
le microbolle
il wash-out,
fase l’ansa
Inpermangono patologica
arteriosa visibilepermane
nelè microcircolo.
intenso
enhancement
marcatamente di parete
iperecogena
Malattia di Crohn
COLONSCOPIA ED ILEOSCOPIA

Colite di Crohn Ileite di Crohn


Malattia di Crohn
VIDEOCAPSULA

Edema ed eritema Ulcerazioni aftoidi Edema dei villi ed Stenosi


erosioni mucose infiammatoria
ulcerazione mucosa
Malattia di Crohn
CLISMA DEL TENUE
Stenosi ileali multiple
Malattia di Crohn

TC DEL TENUE

Nella ricostruzione coronale ben evidente


la dilatazione delle anse del tenue

Ben evidente porzione di ansa


intestinale a pareti ispessite con
stenosi del lume associata a monte e a
valle da anse discretamente dilatate Nella ricostruzione sagittale ben evidente
la dilatazione delle anse del tenue
Malattia di Crohn
RMN DEL TENUE

RM con acquisizione coronale T1 pesata prima (a) e dopo (b) mdc ev con evidenza di ansa
patologica del piccolo intestino, a pareti ispessite con intenso enhancement dopo mdc al fianco dx.
Malattia di Crohn
TC ADDOME
ILEITE TERMINALE ASCESSUALIZZATA
Malattia di Crohn
CENNI DI TERAPIA

 Aminosalicilati: salazopirina e 5 ASA primi farmaci usati. Agiscono bloccando i


meccanismi della flogosi. Impiegati sia per indurre sia per mantenere la remissione
della malattia. Nelle forme lievi-moderate agiscono come chemioprofilassi del
carcinoma
 Corticosterodi maggiori: impegati per la remisione delle forme severe, non per il
mantenimento per i severi effetti collaterali
 Corticosteroidi a scarso assorbimento: budesonide e beclometasone, scarso
assobimento e bassa biodisponibilità adatti per l’uso più prolungato
 Immunodepressori : Azatioprina e ciclosporina adatti sia per indurre la remissione
che per mantenerla
 Farmaci biologici: farmaci eziologici utilizzati per via sistemica o topica nelle forme
ad attività moderato-severa e nelle forme fistolizzanti (Infliximab e Adalimumab)
Malattia di Crohn
FARMACI BIOLOGICI

Anticorpi monoclonali

- -
TNF-
(citochina pro-infiammatoria)

INFLIXIMAB ADALIMUMAB
 75% IgG umane (regione costante)  100% IgG umane (regione costante e
variabile)
 25% origine murina (regione variabile)
 Via di somministrazione: s.c.
 Via di somministrazione: i.v. o locale

Vanno usati con cautela nei pazienti con sub-stenosi intestinali perché possono
determinare una FIBROSI della stenosi rendendola di pertinenza chirurgica
Malattia di Crohn
FARMACI BIOLOGICI

Healing della mucosa


Healing della mucosa
è considerato l’END-POINT
non puòdella terapia
essere considerato un
END-POINT nella malattia del
piccolo intestino
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA

 Circa il 90% dei pazienti affetti da malattia di Crohn necessita nel


corso della loro vita di interventi chirurgici a causa delle complicanze
della malattia o per inefficacia del trattamento farmacologico
 La terapia chirurgica si deve pertanto adattare all’andamento
recidivante della malattia, tenendo conto della possibilità concreta di
dover ricorrere ad interventi ripetuti (rischio di reintervento del 40-50%
nei 10 anni successivi)

END-POINT: migliorare la qualità di vita del paziente risolvendo le


complicanze della malattia
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA

 Anni ’30 Resezioni dei tratti malati con ampi margini


 Anni ’80 Resezioni limitate alle lesioni macroscopiche con margini di 2-3 cm per evitare la
Sindrome dell’Intestino Corto
 Oggi si parla di Bowel Sparing Surgery: resezioni minime o plastiche del viscere per risolvere
le stenosi senza resezioni (stritturoplastiche)
 Approccio più aggressivo nella malattia localizzata al colon

LOCALIZZAZIONE ILEALE LOCALIZZAZIONE ILEOCOLICA LOCALIZZAZIONE COLICA

Resezioni ileali singole o Resezioni ileocolica con Colectomia totale con anastomosi
multiple con anastomosi anastomosi ileocolica ileorettale se il retto è sano
ileoileali Stritturoplastiche Proctocolectomia totale ed
Stritturoplastiche ileostomia terminale se il retto è
malato
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA DELLA MALATTIA ILEALE

30 cm 30 cm

CROHN, 1932
La resezione intestinale doveva comprendere 30 cm a monte e a
valle del tratto malato
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA DELLA MALATTIA ILEALE

Atteggiamento attuale
La resezione e limitata alla stenosi o all’origine di un processo
fistoloso. Fondamentale è il controllo della sepsi
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA DELLA MALATTIA ILEALE

Atteggiamento attuale
Introduzione della chirurgia conservativa

Stritturoplastiche
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA DELLA MALATTIA ILEALE

Stritturoplastiche
Stritturoplastica significa plastica della stenosi finalizzata alla rimozione
dell’ostacolo al transito con conseguente rimozione del quadro
subocclusivo e miglioramento della clinica senza resezione e riduzione
della superficie intestinale
Indicazioni
 Originariamente indicate solo nei pazienti con sindrome da intestino
corto o prossimi a tale sindrome
 Attualmente trovano indicazioni nell’evitare la resezione di stenosi brevi
e lunghe in pazienti con malattia fibrostenosante in assenza di ascessi
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA DELLA MALATTIA ILEALE

Stritturoplastiche
Estensione dell’indicazione
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA DELLA MALATTIA ILEALE

Stritturoplastiche
Heineke-Mikulicz

La plastica di Heineke-
Mikulicz è quella più nota e
consiste in una incisione in
senso longitudinale lungo tutta
la stenosi seguita dalla risutura
in senso trasversale ed è
indicata per stenosi brevi
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA DELLA MALATTIA ILEALE

Stritturoplastiche
Finney

La stritturoplastica sec. Finney


viene impiegata per stenosi più
lunghe. Consiste nell’affiancare
(disponendole ad U) le parti di
viscere interessate dalla stenosi
e nell’effettuare una
anastomosi latero-laterale
antiperistaltica
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA DELLA MALATTIA ILEALE

Stritturoplastiche
Side to side isoperistaltic entero-enteric

Trova indicazione nelle stenosi


lunghe e nelle stenosi multiple
ravvicinate. La tecnica consiste nel
sezionare nel punto medio una
stenosi lunga e nel confezionare
una anastomosi latero-laterale dei
due segmenti dopo averli fatti
scorrere uno sull’altro in senso
isoperistaltico.
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA DELLA MALATTIA ILEALE

Stritturoplastiche
Side to side isoperistaltic entero-enteric
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA DELLA MALATTIA ILEALE
Stritturoplastiche
Side to side entero-enteric disease to disease free

Stenosi multiple o lunghe


Stenosi lunghe e
fibrotiche possono essere
trattate in modo più
sicuro senza resezione
Minor rischio di stenosi
postoperatoria agli
estremi della plastica
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA MALATTIA ILEOCOLICA

Originariamente resezione ultima ansa ileale ed


emicolectomia destra

Attualmente

Resezione ileocecale con


anastomosi
ileoascendente
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA COLITE DI CROHN

Atteggiamento più aggressivo rispetto alla malattia ileale

Colectomia totale con anastomosi


ileorettale se il retto è sano
Proctocolectomia totale ed
ileostomia terminale se il retto è
malato
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA COLITE DI CROHN

Dobbiamo distinguere: 3 categorie


A. Coinvolgimento segmentario del colon (con
o senza localizzazioni all’intestino tenue)

B. Colite totale o diffusa (retto risparmiato)

C. Proctocolite totale
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA COLITE DI CROHN

A. Coinvolgimento segmentario del colon (con


o senza localizzazioni all’intestino tenue)
 Una localizzazione colica segmentaria sintomatica è estremamente
rara
 Il TIMING della chirurgia è legato ad eventuali localizzazioni ileali
 Una malattia ileale con due o più localizzazioni coliche comporta una
COLECTOMIA SUBTOTALE con anastomosi ileo-rettale
 In caso di localizzazione colica segmentaria isolata si procede ad una
RESEZIONE SEGMENTARIA ( più alto rischio di recidiva rispetto
alla colectomia subtotale)
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA COLITE DI CROHN

B. Colite totale o diffusa (retto risparmiato)


 L’indicazione alla chirurgia è legata alla refrattarietà alla terpai medica
 Si procede a COLECTOMIA SUBTOTALE con ANASTOMOSI ILEO-RETTALE
in un tempo unico o in due tempi
Malattia di Crohn
TERAPIA CHIRURGICA COLITE DI CROHN

C. Proctocolite totale
• Malattia molto aggressiva
• Il timing della chirurgia è quasi lo stesso della RCU, sia in elezione che in urgenza

 La proctocolite di Crohn può essere associata alla malattia paranale


“maligna”. Quest’ultima condizione è sempre un’indicazione per la
chirurgia
 Una proctocolectomia totale con ileostomia definitiva dovrebbe essere
considerata come una procedura curativa, ad eccezione che per il 5-
15% di procedure chirurgiche richieste per problemi associati
all’ileostomia
MALATTIA COLICA e COINVOLGIMENTO RETTALE

In caso di malattia colica con SEVERO


coinvolgimento rettale una proctocolectomia totale con
ileostomia definitiva deve essere eseguita

HANNO gli anti-TNF 


MODIFICATO L’APPROCCIO
CHIRURGICO ?
Unità di Chirurgia Generale, Bologna, 2012

Terapia chirurgica della Colite di Crohn: 233 pts

Era pre-Biologica* (51 pz) vs Era Biologica (182 pz)

% 80.8 %
* Prima del 2002
60.8 %

39.2 %

19.2 %

p < 0.001
MALATTIA COLICA e COINVOLGIMENTO RETTALE
OPZIONI CHIRURGICHE

Loop Colectomia sub-totale, Proctocolectomia


ileostomy ileostomia e risparmio del totale con
retto ileostomia
definitiva

TERAPIA ANTI-TNF-

Possibilità di guarigione del retto

IRA
Malattia di Crohn
Malattia paranale

L’incidenza della malattia paranale varia notevolmente in


funzione della localizzazione addominale della malattia:

• 12% nei pazienti con digiuno-ileite


• 15% nei pazienti con malattia ileocolica
• 41% in caso di colite con risparmio del retto
• 92% nei pazienti affetti da proctocolite
Malattia di Crohn
Malattia paranale
Marische 5%
Ragadi 27 %
Ulcera del canale anale 2-5%
Emorroidi 1%
Stenosi anali 2%

Fistole paranali 17-43 %


Ascesso perianale 29 %
Fistole retto-vaginali 5%
Malattia di Crohn
Malattia paranale

Emorroidi Ulcera del canale anale


Malattia di Crohn
Malattia paranale

Le manifestazioni paranali più gravi sono le complicanze


settiche quali gli ascessi e le fistole paranali.
In caso di andamento particolarmente invasivo ed
invalidante si parla di malattia perianale maligna: in
questo caso spesso l’unica terapia possibile è la stomia
definitiva
Malattia di Crohn
Malattia paranale

Ascesso paranale Fistola paranale


Malattia di Crohn
Malattia paranale

Fistola retto-vaginale Malattia paranale maligna


Malattia di Crohn
Malattia paranale

Evaluation Under Anesthesia (EUA)

• Consente l’individuazione dei tramiti fistolosi


• Permette di trattare la sepsi e di definire
chiaramente il rapporto con gli sfinteri
• Permette la biopsia chirurgica in caso di
sospetta malignità
Malattia di Crohn
Malattia paranale

Evaluation Under Anesthesia (EUA)


Malattia di Crohn
Malattia paranale
Evaluation Under Anesthesia
IDENTIFICAZIONE DELL’ORIFIZIO INTERNO

In caso di esplorazione
difficoltosa con orifizio
interno non evidente

INIEZIONE DI PEROSSIDO
D’IDROGENO NELL’ORIFIZIO
ESTERNO
Ecografia transanale
con perossido
Malattia di Crohn
Fistole perianali complesse
LINEE GUIDA
Sovrasfinteriche
extrasfinteriche,
trans-sfinteriche

• Drenare la sepsi
• Identificare il
tramite fistoloso

FINAL GOAL : EVITARE O


First goal: Semplificare le fistole
RITARDARE LA STOMIA
complesse e drenarle con setone
Malattia di Crohn
Terapia chirurgica

TRATTAMENTO

Il tessuto necrotico deve


essere asportato e il tessuto
di granulazione deve essere
curettato

“cone-like”
technique
Malattia di Crohn
Terapia chirurgica

“cone-like” technique
Malattia di Crohn
Terapia chirurgica

“cone-like” technique
Malattia di Crohn
Terapia chirurgica

“cone-like” technique
Malattia di Crohn
Terapia chirurgica

TRATTAMENTO

Dopo la fistulectomia si
procede al posizionamento
del setone di drenaggio
Malattia di Crohn
Terapia chirurgica
Malattia di Crohn
Terapia chirurgica
Malattia di Crohn
Terapia chirurgica

 Il drenaggio chirurgico permette spesso di controllare


la sepsi e di cronicizzare i tramiti
 Solo raramente la chirurgia da sola è efficace nella
chiusura delle fistole (es. advancement flap)
 I risultati migliori si sono ottenuti con l’associazione
di chirurgia e farmaci biologici
Malattia di Crohn
Terapia chirurgica

 Il drenaggio chirurgico permette spesso di controllare


la sepsi e di cronicizzare i tramiti
 Solo raramente la chirurgia da sola è efficace nella
chiusura delle fistole (es. advancement flap)
 I risultati migliori si sono ottenuti con l’associazione
di chirurgia e farmaci biologici
Long-term analysis of the use of transanal rectal advancement
flaps for complicated anorectal/vaginal fistulas
Ozuner G, Hull TL, Cartmill J, Fazio VW
Department of Colorectal Surgery, Cleveland, Ohio
Dis Col Rectum, 1996

101 pazienti
 52 fistole retto-vaginale
 49 fistole perianali
 3 fistule rettouretrali

 13 lesioni ostetriche
 47 malattia di Crohn
Cause:  19 criptoghiandolari
 7 colite ulcerosa
 15 cause indefinite

71 % successo complessivo
6 % fallimento immediato (entro 1 settimana)
Resultati Alto tasso di recidiva in caso di precidenti fallimenti (p<0.001)
L’eziologia di Crohn non influenza il tasso di fallimento
Malattia di Crohn
Advancement flap
Malattia di Crohn
Graciloplasty
Dis Col Rectum, 2011

75 pz trattati con advancement flap per malattia paranale


31 pz con malattia di Crohn
44 pz con fitole criptoghiandolari

Resultati Guarigione complessiva 93%


Guarigione in Crohn 87%
Criptoghiandolari 98%

Guarigione complessiva al primo flap 72%


Crohn 58%
P = NS
Criptoghiandolari 81%

L’analisi dei dati mostra un successo complessivo del 72% dei pazienti al primo flap senza
differenze in base all’eziologia
GUARIGIONE: DEFINITA COME ASSENZA DI SECREZIONI E FUORIUSCITA DI MATERIALE
PURULENTO DOPO 6 SETTIMANE DAL FLAP
Malattia di Crohn
Terapia chirurgica

 Il drenaggio chirurgico permette spesso di controllare


la sepsi e di cronicizzare i tramiti.
 Solo raramente la chirurgia da sola è efficace nella
chiusura delle fistole (es. advancement flap)
 I risultati migliori si sono ottenuti con l’associazione
di chirurgia e farmaci biologici
Malattia di Crohn
Terapia combinata medico-chirurgica

BONIFICA E DRENAGGIO CHIRURGICO

TERAPIA BIOLOGICA

 Sistemica
 Locale
Malattia di Crohn
Terapia combinata medico-chirurgica

BONIFICA E DRENAGGIO CHIRURGICO

TERAPIA BIOLOGICA

 Sistemica
 Locale
Chirurgia Generale Prof. Poggioli
TERAPIA CHIRURGICA COMBINATA AD INFLIXIMAB SISTEMICO
95 pz con fistole complesse o semplici
fistula + coinvolgimento rettale
EUA e posizionamento di setone
Trattamento con IFX e.v.

64% IFX E.V.


Dose 5mg/Kg e.v
Somministrazioni a 0,2,6
settimane
Mantenimento ogni 8
settimane

19% Guariti
17%
Completa chiusura dei
tramiti fistolosi
(confermata all’ EUA e
RM)
Migliorati
Riduzione del drenaggio
Malattia di Crohn
Terapia combinata medico-chirurgica

BONIFICA E DRENAGGIO CHIRURGICO

TERAPIA BIOLOGICA

 Sistemica
 Locale
Perianal Crohn’s Disease
INFLIXIMAB
Local Injection ofFOR PERIANAL
Infliximab FISTULAS
for the treatment of
LOCAL
perianal INFUSION
Crohn’s Disease

METHODS
G. Poggioli, M.D., S. Laureti, M.D., F. Pierangeli, M.D., F. Rizzello *, MD,
M.D, P. Gionchetti *, MD, M. Campieri *, MD
F. Ugolini,

General Surgery Department; Policlinico S. Orsola; University of Bologna, Italy


April, 2005
* Internal Medicine Department; Policlinico S. Orsola; University of Bologna, Italy

• Quantiferon prima della prima infusione


• EUA ( Anestesia spinale o generale)
• 15-21mg / paziente

• 6 infusioni a 0, 4 , 8 , 12, 16, 20 settimane ed eventualmente


successive infusioni ogni 4 settimane
Chirurgia Generale Prof. Poggioli, Bologna, 2012
INFUSIONI LOCALI DI INFLIXIMAB

TECNICA
Iniezione di
Infliximab
sottomucosa a livello
dell’orifizio interno
della fistola
Chirurgia Generale Prof. Poggioli, Bologna, 2012
INFUSIONI LOCALI DI INFLIXIMAB
TECNICA
Iniezione solo in corrispondenza dell’orifio interno per evitare la
chiusura precoce dell’orifizio esterno con recidiva dell’ascesso
GOLD STANDARD NEL TRATTAMENTO
DELLE FISTOLE ENTEROCUTANEE
Primary end-point è
la guarigione della
fistola con la
completa chiusura
dell’orifizio interno

Perchè questo principio è


spesso dimenticato nel
trattamento delle fistole
paranali?
Chirurgia Generale Prof. Poggioli, Bologna, 2012
INFUSIONI LOCALI DI INFLIXIMAB
Valutazione dell’efficacia

Score personale

Grado 1: Immodificato / Peggiorato


Grado 2: Controllo della sepsi ma persistenza di pus
dalla fistola
Grado 3: Non perdite di pus discharge; assenza di
tessuto di granulazione
Grado 4: Chiusura con tessuto cicatriziale (testato con
specillo e confermato alla RM)
Chirurgia Generale Prof. Poggioli, Bologna, 2012
INFUSIONI LOCALI DI INFLIXIMAB
Grado 4
Prima Dopo
Chirurgia Generale Prof. Poggioli, Bologna, 2012
INFUSIONI LOCALI DI INFLIXIMAB
Risultati
Successo complessivo 64.7 %

f.u. medio 52 settimane


Associata proctite Controindicazioni EV
Chirurgia Generale Prof. Poggioli, Bologna, 2012
INFUSIONI LOCALI DI INFLIXIMAB
Successo complessivo 64.7 % Follow up
84%
53,2 % Remaining 35.9 % 48 mesi

4% 6% 4% 2%

11,5 % 13,6 %
9,9 %
6,1 % 6,1 %
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE
Epidemiologia e localizzazione
 NEOPLASIE RARE (2% dei tumori del tratto gastro-intestinale)
 INCIDENZA 0,4 – 1/ 100000 abitanti
 40 % benigne e 60% maligne
 Picco di incidenza maggiore tra i 60-70 anni
 Uomo/donna 3:2
 Localizzazione duodenale 20%
 Localizzazione digiunale 30%
 Localizzazione ileale 50%

 Mancanza di acidità
Fattori protettivi dell’intestino tenue  Peristalsi vigorosa
 IgA secretorie
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

Classificazione anatomo-patologica

TUMORI BENIGNI TUMORI MALIGNI


• Leiomioma 40% • Adenocarcinoma 29-50%
• Lipoma 13-24% • Carcinoide 25-30%
• Adenoma 11-18% • Linfoma primitivo intestinale 13-42%
• Fibroma 1-6% • GIST 8-27%
• Amartoma 1-6% • Altri (liposarcoma, mixoliposarcoma,
• Emangioma 1-6% linfangiosarcoma) 0.2%
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

CONDIZIONI ASSOCIATE CON UN AUMENTATO RISCHIO


DI NEOPLASIE DEL TENUE

FAP Adenocarcinoma
Malattia di Crohn Adenocarcinoma
Sindrome di Peutz-Jeghers Adenocarcinoma
Sindrome di Lynch Adenocarcinoma
Malattia di Von Recklingausen (neurofibromatosi) Leiomiosarcoma
Carcinoide
Adenocarcinoma
Morbo celiaco Linfoma
Immunosoppressione, HIV Linfoma
Sarcoma di Kaposi
Infezione da HP Linfoma MALT
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

Presentazione clinica
SINTOMATOLOGIA ASPECIFICA
 Dolore addominale crampiforme
Nausea, vomito
 Occlusione
 Massa palpabile
 Calo ponderale
Enterorragia, anemizzazione
 Perforazione
Intussuscezione
Ittero (tumori periampollari)

Le forme benigne possono essere asintomatiche ( in più della metà dei casi)
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

Diagnosi

 EGDS
 Enteroscopia a doppio pallone
 Clisma del tenue
 Videocapsula
 TC (utile per eventuale stadiazione preoperatoria)
 Laparotomia esplorativa
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE
Diagnosi

Enteroscopia a doppio pallone

 Video-endoscopio di 200 cm con


overtube di 140 cm
 L’esplorazione completa di tutto il
tenue è rara
 Può essere necessario per esplorare
tutto il tenue un secondo accesso anale
 Consente di determinare l’estensione
della lesione, di marcarla e biopsiarla
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

Diagnosi

Clisma del tenue

 Evidenzia i difetti di riempimento


dovuti alla presenza di una massa
endoluminale
 Sensibilità del 90%
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

Diagnosi

Videocapsula
 Capsula di 11 x 26 mm con una
videocamera che invia i dati ad un device
esterno
 Utilizzata in caso di negatività degli altri
esami
 Non permette una precisa localizzazione
ed una diagnosi istologica
 Controindicata in caso di sintomatologia
ostruttiva (rischio di ritenzione della
capsula)
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

Classificazione anatomo-patologica

TUMORI BENIGNI TUMORI MALIGNI


• Leiomioma 40% • Adenocarcinoma 29-50%
• Lipoma 13-24% • Carcinoide 25-30%
• Adenoma 11-18% • Linfoma primitivo intestinale 13-42%
• Fibroma 1-6% • GIST 8-27%
• Amartoma 1-6% • Altri (liposarcoma, mixoliposarcoma,
• Emangioma 1-6% linfangiosarcoma) 0.2%
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

ADENOCARCINOMA

 Sono i più frequenti tumori maligni dell’intestino tenue (35%)


 80% dei casi localizzazione duodenale o digiunale prossimale,
rari nell’ileo distale (I tumori duodenali fra cui gli ampullomi duodenali non rientrano
nell’ambito dei tumori del piccolo intestino che verranno trattati)

 Nel 70% dei casi le lesioni sono polipoidi – 20% ulcerate – 10%
infiltranti
 Spesso insorgono su adenomi villosi o tubulo-villosi
 Rischio aumentato di 100 volte nella malattia di Crohn
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

ADENOCARCINOMA

Clinica

La clinica dipende dalla localizzazione e dalle dimensioni del tumore


I sintomi più frequenti sono:
 Dolore addominale e distensione causati dall’ostruzione
 Anoressia e calo ponderale
 Tumori periampullari duodenale frequentemente causano ittero ostruttivo
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

ADENOCARCINOMA
Diagnosi
Localizzazione duodeno-digiunale alta
 Rx tubo-digerente prime vie ed EGDS con accuratezza diagnostica compresa
nel 85-90% dei casi
 Completamento diagnostico con TC o Colangio RM in caso di ittero ostruttivo

Localizzazione ileale distale


 Enteroscopia con doppio pallone o videocapsuale
 Completamento diagnostico con TC

LA DIAGNOSI PREOPERATORIA RIMANE TUTTAVIA INFREQUENTE


20-50% DEI CASI
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

ADENOCARCINOMA
Diagnosi

Aspetto endoscopico di adenocarcinoma


Adenocarcinoma duodenale riscontrato alla TC addome digiunale
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE
ADENOCARCINOMA
Trattamento

L’unico trattamento è la resezione chirurgica completa


La resecabilità intraoperatoria è compresa fra il 50-65%

TUMORI DIGIUNO-ILEALI L’efficacia della chemio o radioterapia


adiuvante è al momento oggetto di studio
Resezioni digiuno-ileali con ampio in diversi trials clinici
ventaglio mesenteriali e Non è provato che tali terapie prolunghino
linfadenectomia locoregionale l’intervallo libero da malattia
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE
ADENOCARCINOMA
Intervento chirurgico

Resezione digiuno-ileale con


ampio ventaglio mesenteriale e
linfadenectomia locoregionale

Anastomosi manuale Anastomosi meccanica


NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

ADENOCARCINOMA
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE
ADENOCARCINOMA
Trattamenti palliativi

I presenza di lesioni non resecabili o metastatici può essere


necessario:
 Resezioni palliative o by-pass intestinali finalizzate ad eliminare il
tratto stenotico
 Posizionamento di endoprotesi in caso di tumori duodenali stenosanti
 Posizionamento di stent biliari o PTC in caso di ittero ostruttivo
 Sondino naso-digiunale a scopo nutrizionale
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

Classificazione anatomo-patologica

TUMORI BENIGNI TUMORI MALIGNI


• Leiomioma 40% • Adenocarcinoma 29-50%
• Lipoma 13-24% • Carcinoide 25-30%
• Adenoma 11-18% • Linfoma primitivo intestinale 13-42%
• Fibroma 1-6% • GIST 8-27%
• Amartoma 1-6% • Altri (liposarcoma, mixoliposarcoma,
• Emangioma 1-6% linfangiosarcoma) 0.2%
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

CARCINOIDI

Tumori neuroendocrini che insorgono dalle cellule enterocromaffini


che si trovano alla base delle cripte di Lieberkuhn

 Rappresentano il 75% di tutti i carcinoidi (25% residui si


localizzano al polmone, ovaio, testicolo, pancreas, rene)

 25-30% dei tumori del piccolo intestino


 85% appendicolari – 13% tenue – 2% retto
 Età media di insorgenza 60 anni
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

CARCINOIDI

Clinica

 Frequentemente asintomatici
 Se sintomatici i sintomi più frequenti sono dolore
addominale e sintomi ostruttivi
 In ragione della crescita lenta i sintomi possono comparire
già da 2 a 20 anni prima della diagnosi
 Raramente sanguinamento intestinale dovuto ad ulcerazioni
 Nel 5-7% dei casi sindrome da carcinoide (più frequente in caso
di metastasi epatiche)
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

CARCINOIDI
Sindrome da carcinoide
È dovuta alla produzione di SEROTONINA-ISTAMINA-BRADICHININA
 Rara in assenza di metastasi epatiche in seguito all’eliminazione di
SEROTONINA-ISTAMINA-BRADICHININA dal parenchima epatico
 Frequenti in caso di metastasi epatiche che secernono direttamente senza essere
metabolizzate dal fegato stesso

 Diarrea acquosa
 Arrossamento cutaneo (flushing)
 Dispnea
 Alterazioni valvolari cardiache
 Sclerosi del connettivo pelvico e della parete intestinale ( stenosi)
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

CARCINOIDI
Sindrome da carcinoide
È dovuta alla produzione di SEROTONINA-ISTAMINA-BRADICHININA
 Rara in assenza di metastasi epatiche in seguito all’eliminazione di
SEROTONINA-ISTAMINA-BRADICHININA dal parenchima epatico
 Frequenti in caso di metastasi epatiche che secernono direttamente senza essere
metabolizzate dal fegato stesso

 Diarrea acquosa
 Arrossamento cutaneo (flushing)
 Dispnea
 Alterazioni valvolari cardiache( stenosi aortica la più frequente)
 Sclerosi del connettivo pelvico e della parete intestinale ( stenosi)
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

CARCINOIDI

Potere metastatico
Metastatizzano in relazione alle dimensioni:
 diametro tumore < 0,5 cm no metastasi
 diametro tumore 0,5- 09 cm metastasi nel 15%
 diametro tumore 1-1,9 cm metastasi nel 72%
diametro tumore > 2 cm metastasi nel 95%
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

CARCINOIDI

Diagnosi

Riscontro spesso occasionale


 Diagnosi mediante TC spesso
eseguita per sintomi ostruttivi
 Utile il dosaggio urinario di
Acido 5-idrossi-indolacetico
metabolita attivo della
serotonina
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

CARCINOIDI

Trattamento
 Escissione locale se tumore <1 cm
 Resezione intestinale+ linfoadenectomia se tumore > 2 cm
 Le metastasi epatiche devono essere resecate

Pazienti con multiple metastasi epatiche e sindrome da carcinoide devono


essere trattati in modo multidisciplinare
 Debulking delle lesioni epatiche
 Termoablazione o chemoembolizzazione delle lesioni residue
 Palliazione dei sintomi della sindrome da carcinoide mediante l’uso di
analoghi della somatostatina
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

CARCINOIDI
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

Classificazione anatomo-patologica

TUMORI BENIGNI TUMORI MALIGNI


• Leiomioma 40% • Adenocarcinoma 29-50%
• Lipoma 13-24% • Carcinoide 25-30%
• Adenoma 11-18% • Linfoma primitivo intestinale 13-42%
• Fibroma 1-6% • GIST 8-27%
• Amartoma 1-6% • Altri (liposarcoma, mixoliposarcoma,
• Emangioma 1-6% linfangiosarcoma) 0.2%
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

LINFOMI

Linfomi non Hodgkin ugualmente localizzati a livello del digiuno e


dell’ileo con risparmio del duodeno
 Si possono presentare senza linfadenopatie superficiali o
mediastiniche
 L’emocromo può essere nella norma
 Può presentarsi senza coinvolgimento splenico od epatico
 Prevalentemente a cellule B (linfomi a cellule T nel 10-25% dei casi =molto
più aggressivi!

 I linfomi a cellule T più rari si presentano più spesso localmente


avanzati, possono richiedere più frequentemente chirurgia in
urgenza per complicanze e presentano una prognosi peggiore
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE
LINFOMI
Clinica
Sintomatologia aspecifica caratterizzata da
dolore addominale, malassorbimento,
ostruzione e massa palpabile. Raramente si
assiste alla perforazione

Diagnosi Voluminoso linfoma ulcerato

 Esami di primo livello= enteroTC e clisma


del tenue
 Raccomandati videocapsula e endoscopia
con enteroscopio a doppio pallone
 La conferma diagnostica può essere ottenuta
con biopsia sottomucosa eseguibile per via
TC guidata o perendoscopica Linfoma con piccole lesioni nodulari
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE
LINFOMI
 I linfomi intestinali venivano inclusi nella classificazione di Ann Arbor
inizialmente proposta per i linfomi nodali non-Hodgkin
 Oggi vengono considerati come entità patologica a se stante
CLASSIFICAZIONE TNM
Stadiazione dei linfomi - Ann Arbor
Stadio Sedi interessate

I N0 Non
Coinvolgimento di una sola regione linfatica (I); coinvolgimento limitato di un evidenza di linfonodi
singolo organo interessati
o sito extralinfatico (IE)

T0 Non evidenza didilinfoma


Coinvolgimento N1 Coinvolgimento
due o più regioni linfatiche dallo stesso lato del diaframma di linfonodilocalizzato
(II), oppure interessamento regionalidi un solo organo
II
o sito extralinfatico assieme all'interessamento di una o più sedi linfatiche dallo stesso lato del diaframma (IIE)
T1 Confinato alla mucosa/sottomucosa N2 Coinvolgimento di linfonodi addominali
Impegno di più regioni linfatiche sopra e sotto il diaframma (III), che
III
T2 può essere accompagnato
Infiltrante la muscolaredae interessamento
la sottosierosalocalizzato di un organoT3o sitoEstensione
extralinfatico (IIIE), o della
a linfonodi milza (IIIS)o di entrambi
extraaddominali
(IIIES)
T3 Penetrante la sierosa senza invasione di strutture
Coinvolgimento diffuso o disseminato di uno o più organi o siti extralinfatici con o senza coinvolgimento di sedi linfatiche. Gli organi
IV contigue
interessati sono indicati con un simbolo: H (fegato), L (polmoni), MM0 NonPevidenza
(midollo), (pleura), Odi(ossa),
disseminazione
D (cute) extranodale
T4 Invasione di strutture contigue M1 Coinvolgimento non contiguo di altri tratti GI
Ogni stadio è sottoclassificato come A o B in presenza o assenza, rispettivamente di uno o più dei seguenti sintomi: sudorazioni notturne, febbre,
calo ponderale superiore al 10% negli ultimi sei mesi. M2 Coinvolgimento non contiguo di organi non GI
Oltre ai linfonodi sono considerate regioni linfatiche: la milza, il timo, l'anello del Waldeyer, l'appendice, e le placche di Peyer dell'intestino.
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

LINFOMI
Trattamento
 Il trattamento è controverso: storicamente la prima scelta era
la resezione chirurgica.
 Con l’evoluzione delle terapie mediche e l’introduzione delle
terapie biologiche l’approccio sta cambiando

Evoluzione
Terapia medica
Resezione chirurgica +
Chirurgia riservata ai
chemioterapia
Resezione chirurgica soli linfomi con
adiuvante con aumento
complicanze
della sopravvivenza
addominali seguita da
fino al 50-60% dei casi
chemioterapia
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

LINFOMI
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

Classificazione anatomo-patologica

TUMORI BENIGNI TUMORI MALIGNI


• Leiomioma 40% • Adenocarcinoma 29-50%
• Lipoma 13-24% • Carcinoide 25-30%
• Adenoma 11-18% • Linfoma primitivo intestinale 13-42%
• Fibroma 1-6% • GIST 8-27%
• Amartoma 1-6% • Altri (liposarcoma, mixoliposarcoma,
• Emangioma 1-6% linfangiosarcoma) 0.2%
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

GIST

Tumori a comportamento benigno-maligno- border line


ad insorgenza dal tessuto stromale mesenchimale
 Rappresentano circa il 25% dei tumori del piccolo intestino
 70% dei casi localizzazione gastrica – 30% dei casi digiuno ileale
( caratteristica la localizzazione nel diverticolo di Meckel)
 70% dei casi benigni-border line – 30% maligni
 Esprimono antigene CD117 (c-kit protein) nel 95% dei casi
 Uomo-donna 1:1
 Picco di incidenza nella 6 decade (isorgenza fra 50-70 anni)
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

GIST

Classificazione

In base all’origine:
 GIST che derivano dal muscolo liscio
 GIST che derivano da strutture nervose autonomiche
 GIST misti
 GIST indifferenziati
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE
GIST

Clinica
 Sintomi principali dolore addominale con calo ponderale
 Raramente sanguinamento, occlusione intestinale o perforazione
 Spesso in seguito alla crescita extraluminale si assiste alla comparsa
di masse voluminose con compressione degli organi contigui
 Più frequente la comparsa di metastasi a distanza (diffusione
ematogena nel 20-40%)
 rare metastasi linfonodali
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

GIST

Diagnosi
 Enteroscopia a doppio pallone : consente di
determinare l’estensione della lesione, di
marcarla e biopsiarla
 Videocapsula : procedura sicura ed indolore,
meno accurata e completa dell’enteroscopia
 Tc : utile per i tumori di grosse dimensioni con
invasione locale o a distanza
 Laparotomia o laparoscopia esplorativa
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

GIST
Trattamento

TERAPIA COMBINATA
Terapia medica + Terapia chirurgica

Imatinib Resezione in blocco


(inibisce c-kit proteina) senza ampia linfoadenectomia
* Se localizzazione duodenale:
duodenocefalopancreasectomia
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

GIST
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

GIST
Trattamento medico
Imatinib
 C-kit iperespresso dai GIST è una tirosinchinasi che se
attivata innesca una cascata citoplasmatica che porta
alla proliferazione cellulare del GIST stesso
 Imatinib è un farmaco biologico con azione inibitoria
nei confronti del C-kit
 Legandosi ad esso blocca la crescita neoplastica e riduce
la sopravvivenza delle cellule tumorali
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE

GIST
Trattamento medico

Imatinib
Indicato nel trattamento di GIST localmente avanzati o metastatici
Terapia orale ben tollerata dalla maggior parte dei pazienti con GIST metastatici
La regressione completa è rara mentre la regressione parziale e l’arresto della crescita si ottiene
nel 80% dei casi
In fase di studio l’utilizzo del farmaco come terapia neoadjuvante o adjuvante per tumori non
resecabili o localmente aggressivi
NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE
GIST
Trattamento medico
Imatinib

Risposta completa dei multipli GIST dopo terapia medica


NEOPLASIE DELL’INTESTINO TENUE
GIST
Trattamento medico
Imatinib

Riduzione dimensionale del tumore primitivo e delle meta


epatiche dopo tre mesi di trattamento