LINFOMA DE HODGKIN

(20% de todos los linfomas)

• Neoplasia de linfocitos B activados en el centro germinal linfoide con morfología y fenotipo peculiares (células Redd-stemberg y sus
variantes lacunar y hodgkin) no patognomónica, acompañadas de una celularidad de tipo inflamatorio reactivo muy abundante.

MORFOLOGÍA MICROSCÓPICA
*La enfermedad se define en términos de su apariencia microscópica (histología) y la expresión de marcadores de superficie celular
(inmunofenotipo). Los criterios de diagnóstico son:

TEORÍA
 El componente de tumor. (las células de Hodgkin) (~20 µm): De nucléolo prominente eosinófilo.
 El componente reactivo. (linfocitos pequeños maduros): Eosinófilos, plasmocitos, histiocitos, células foliculares
dendríticas, neutrófilos, fibroblastos, fibras colagenas, fibrosis y capilares).

DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico de LH debe hacerse a partir de una
BIOPSIA TISULAR, si es posible de un ganglio linfático .
• Inmunofenotipo : MEDIANTE MARCADORES CD.
TEORÍA
TEORÍA
 CÉLULA DE REED – STERNBERG
• Las células de Reed-Sternberg tienden a ser CD30 y CD15. (eosinófilos, células plasmáticas, neutrófilos e histiocitos)
• Las células de Reed-Sternberg son células muy grandes (15-45 um), por lo general, son multinucleadas o tienen un núcleo
celular bilobulado y nucléolo central en forma de inclusiones, aspecto en “ojos de búho”.
• Derivan de linfocitos del linaje B, generalmente del centro germinal o post centro germinal. También pueden surgir de células T
(1.2%). Componen sólo el 1-50% de la masa total de células tumorales e inducen la acumulación de linfocitos, reactivos,
histiocitos (macrófagos) y granulocitos.

TEORÍA
CÉLULA DE REED – STERNBERG (1902)
 TIPOS DE CÉLULAS RS

• Variante LP (Linfohistocitario)o L&H (“pop corn”): Núcleos

• Clásica: Se observa en variantes Celularidad
únicos o multilobulados, con nucléolos pequeños puntiformes,
mixta, en la variante con disminución de linfocitos,
cromatina delgada, citoplasma escaso y nodular. Se encuentra
y en la esclerosis nodular, principalmente.
en la variante de predominio linfocitico.

TEORÍA
• Variante pleomórfica. Núcleo único,
multinucleado o multilobulado; nucléolos
variables y prominentes; paracromatina
variable y clara o hipercromática, citoplasma
moderado o abundante y eosinófilo. Se ve
en la variante de depleción linfocítica.
• Mononuclear: Núcleo único, con nucléolos grandes
(>1/3 de diámetro del núcleo) eosinófilos,
paracromatina abundante y clara, citoplasma entre
rosa y pálido. Puede observarse en cualquier variante.

TEORÍA
• Célula lacunar: núcleo único o multilobulado,
nucléolo variable (generalmente <1/3 de diámetro
del núcleo), eosinófilos., con paracromatina delgada
o clara, con citoplasma abundante y pálido. En la
esclerosis nodular, y pueden verse parecidas, en
ocasiones, en la variante Celularidad mixta.
 E.H. CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA DEL LH (OMS)

A. FORMAS CLÁSICAS (95% de los casos) Células de REED – STERNBERG con inmunofenotipo similar.

RICA EN LINFOCITOS 60-80%

5%
De los casos Niños 10% a 15%. Adultos 7%. De los casos
Comúnmente enfermedad localizada.
FAVORABLE VEB 10% CD15-, FAVORABLE
CD30- CD20+ ESTADÍOS I-II

DEPLECIÓN LINFOIDE NODULAR ESCLEROSANTE

Raro en niños. Adultos 11%. Jóvenes 40%. Adolescentes 70%
Enfermedad diseminada y Adultos 21%. Comúnmente
afección a MO. ganglios cervicales y mediastinales.
VEB Raro CD15+, CD30+ VEB 34% CD15+, CD30+, CD45-

CELULARIDAD MIXTA 15-30%

<1% De los casos
Niños 30%. Adultos 61%.
De los casos Frecuentemente enfermedad avanzada FAVORABLE
DESFAVORABLE con extensión extranodal.
ESTADIOS III-IV
VEB 96% CD15+, CD30+ (50%)
TEORÍA
 B. PREDOMINIO LINFOCÍTICO NODULAR O PARAGRANULOMA NODULAR
(5% DE LOS CASOS)

Células de REED – STERNBERG con inmunofenotipo de células B característico, distinto a

los del clásico.

TEORÍA
Edad: 43 años.
Enfermedad
localizada.
Sobrevidas > 95%.
VEB no se relaciona
CD 15 -, CD 45 +
 ETIOLOGÍA
 EDAD:
Generalmente el riesgo de LNH aumenta con la edad. El LH esta asociado a un mal pronóstico en los ancianos comparado
con pacientes más jóvenes.

 INFECCIONES POR VIRUS:

Epstein Barr (VEB)-L. Burkitt (50%), VIH, Virus linfocitico-T humano tipo 1 (HTLV-1), Helicobacter pylori-Linfoma gástrico
MALT y Virus de la Hepatitis B o C, Mycobacterium tuberculosis.

 INMUNOSUPRESIÓN:

TEORÍA
VIH, enfermedad inmune, mononucleosis infecciosa, terapia inmunosupresora post-transplante, heredada, telangiectasia,
ataxia, síndrome de Klinefelter, síndrome de Chédiak-Higashi , síndrome de Wiskott-Aldrich; desordenes autoinmunes
(reumatoide, enfermedad celiaca, síndrome de Sjögren, LES).

 EXPOSICIÓN A PRODUCTOS TÓXICOS:

Ocupacionales (plaguicidas, herbicidas, tintes para cabello, difenilhidantoina- hiperplasia linfoide-linfoma-) industriales
(arsénico, clorofenoles, solventes orgánicos, plomo, cloruro de vinilo y asbestos).

 GENÉTICOS:
(Antecedentes familiares de enfermedad de Hodgkin o LNH), aumentaría 5 veces más el riesgo de desarrollar la
enfermedad.

 RADIOTERAPIA O LA QUIMIOTERAPIA.

ESTADIO I
(enfermedad temprana)
Linfoma situado en una sola
región de ganglios o un órgano
extranodal.
EVOLUCIÓN o ESTADIFICACIÓN
(ANN ARBOR)
TEORÍA
ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV
(enfermedad localmente avanzada) (enfermedad avanzada) (enfermedad diseminada)
El linfoma se encuentra ubicado en dos o mas Linfoma afectando dos o mas Linfoma fuera de los GL y
regiones de GL, ubicados en el mismo lado del regiones de GL o en un GL y un
diafragma o en una región de los GL y en órgano a ambos lados del
bazo con extensión a la
órganos o tejidos cercanos. diafragma. hueso, médula ósea, o
SNC.
MESES o AÑOS
TEORÍA
 CLASIFICACIÓN SEGÚN GRADO
• BAJO GRADO:
Son linfomas indolentes que crecen lentamente. Generalmente no requieren tratamiento inmediato, a menos que
exista compromiso en la función de algún órgano. Rara vez se curan y pueden transformarse con el tiempo a

TEORÍA
combinación de tipos de indolente y agresivo.

• GRADO INTERMEDIO:
Linfomas de crecimiento rápido con un patrón agresivo, que requieren tratamiento inmediato, y con frecuencia son
curables.

• ALTO GRADO:
Presentan mayor rapidez de crecimiento que los de grado intermedio, que requieren inmediato e intensivo
tratamiento, y son muy a menudo incurables.
 CUADRO CLÍNICO
• La mayoría de los pacientes se diagnostican por presentar adenopatías no dolorosas, de consistencia elástica, generalmente en
cuello y zona supraclavicular (60%-80%), en zona axilar (10%-20%) o en zona inguinal (10%).
• La afección mediastínica acompañante es frecuente (70%), mientras que la afección exclusivamente infradiafragmática es rara
(10%).
• La segunda forma de presentación más común es la detección de una masa mediastínica detectada por radiología simple al

TEORÍA
estudiar síntomas inespecíficos (tos, dolor torácico, disnea).
• El síndrome de vena cava superior es raro.
 Adenopatías periféricas , fundamentalmente cervicales y 2do lugar mediastínica:
 Mediastínica – Esclerosis nodular.
 Esplénica – Abdominal más frecuentes de celularidad mixta.
 Dolor a la ingesta de alcohol.
 Síntomas B (40 %)

*La posibilidad de supervivencia de 5 años en pacientes con linfoma

de Hodgkin en estadio I y II es del 90%, del III es 84% y del IV es 65%.
TEORÍA
 VALORACIÓN DE LA EXTENSIÓN
Síntomas generales: Fiebre, diaforesis, pérdida de peso, prurito.
CLÍNICA:
E.F.: Tamaño y número de adenomegalias, e infiltraciones.

IMAGENOLOGÍA: Tele tórax TAC T.A. RM T.A.

Otros: Gammagrafía con Ga67 / Linfografía pédia / Gammagrafia por emisión de positrones (PET).

TEORÍA
BH con: Velocidad de Sedimentación Globular.
LABORATORIO CLÍNICO: PFH con: Fosfatasa alcalina y Deshidrogenasa láctica.
Cobre y ceruloplasmina séricos

Obligadas: Biopsia de ganglio y de MO.

HISTOPATOLOGÍA:
Opcional: Sitios sospechosos de infiltración.

INMUNOHISTOQUÍMICA EN BIOPSIAS: Ac Mo: CD 15, 25,30, 45,71, HLA DR.

 CLASIFICACIÓN DE COSTWOLDS (1987)
VARIABLE ESTADIO CARACTERISTICAS

1ªAnatómica I Una sola región ganglionar o estructura linfática.

(ESTADIO) II Regiones linfáticas arriba o abajo del diafragma .
III Regiones linfáticas arriba y abajo del diafragma .
III1 Ganglios esplénicos, hiliares, celíacos, o portales.
III2 Ganglios paraaórticos, ilíacos, o mesentéricos.
IV

TEORÍA
Ganglios y sitios extranodales (E) diseminados.

2ªActividad T. A Asintomático.
(S.GENERALES) B Fiebre >38ºC. Diáforesis profusa. P. de peso >10%
en seis meses. Prurito generalizado.

3ºVolumen T. Enf. voluminosa: Masas ganglionares >10 cms.

(“BULKY”) X Mediastino ensanchado superior a 1/3.

4ªDISEMINACION E Sitio con las siglas del órgano afectado.

EXTRANODAL EC Estadio clínico.
EP Estadio patológico con biopsias.
CLASIFICACIÓN DE ANN-ARBOR-COSTWOLDS

TEORÍA
ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL EN ENFERMEDAD
DE HODGKIN AVANZADA
ALBUMINA SÉRICA: < 4.0 g/dL
Hb: < 10.5 g/dL
SEXO: HOMBRES

TEORÍA
EDAD: > 45 AÑOS
ESTADÍO: IV
CTA. LEUCOCITOS: >15x 109/L
CTA. LINFOCITOS: < 0.6x109/L (<8%)

EVALUACIÓN: 2 – 3 FACTORES BUENO

4 FACTORES MALO
>5 FACTORES PÉSIMO

•HANSENCLEVER D et al: NEJM 1998; 339:1506-1514

HISTOLOGÍA DEL LINFOMA DE HODGKIN TIPO
NODULAR ESCLEROSANTE
• Frecuente en el mediastino de mujeres jóvenes.
• Con variante de la célula de R-S (célula lacunar):
o mononucleada o multinucleada.
o Citoplasma claro y retráctil.
o Espacio claro alrededor del núcleo (laguna).
o Bandas de fibrosis esclerosantes con colágeno

TEORÍA
(patrón nodular).
• Celularidad acompañante predominante de células
linfoides o una mezcla de células inflamatorias.
• Los pacientes suelen presentar síntomas B (fiebre, sudoración nocturna
o pérdida de peso).
• La fiebre de Pel-Ebstein, aunque infrecuente, es característica del LH y
consiste en una fiebre intermitente que recurre en días o semanas y que
dura una o dos semanas.
• El prurito, que no es un síntoma B, aparece en el 10%-15% de los
enfermos y puede preceder en varios meses al diagnóstico de la

TEORÍA
enfermedad.
• El diagnóstico diferencial debe hacerse con las linfadenopatías reactivas
y con el predominio linfocítico del LH clásico.
• El LH puede acompañarse de diversas manifestaciones paraneoplásicas:
colestasis hepática, dolor adenopático por la ingesta de alcohol,
síndrome nefrótico por cambios mínimos, lesiones cutáneas como
ictiosis o urticaria, degeneración del cerebelo o fenómenos
autoinmunes (anemia o plaquetopenia autoinmune).
 DATOS DE LABORATORIO
• La VSG puede estar muy elevada en un porcentaje de casos. (Dato del
caso VSG: 50 mm/h – VN: menor de 20 mm/h en mujeres)
• El hemograma suele ser normal, aunque en los casos avanzados
puede observarse anemia normocítica y normocrómica.
• Puede aparecer anemia o plaquetopenia de origen autoinmune.

TEORÍA
• En estadios avanzados puede observarse leucocitosis, leucopenia o
trombocitosis.
• Los estudios bioquímicos suelen ser normales, aunque cabe observar
un patrón de colestasis intrahepática con elevación moderada de
transaminasas (que no traduce necesariamente infiltración hepática),
hipoalbuminemia o hipercalcemia).
• Hallazgo en marcadores expresados en membrana (clústeres de
diferenciación): CD 30+, CD 15+, CD20-, CD3-.
TRATAMIENTO

TEORÍA
 ESQUEMAS DE POLIQUIMIOTERAPIA PARA EH
ESQUEMA % Remisión Completa % Sobrevida libre de enfermedad
MOPP 80 60 (20 años)
COPP 70 55 (20 años)
ChLVPP 85 65 (10 años)
LOPP 57 55 (5 años)

TEORÍA
AVBD* 81 64 (10 años)
MOPP / AVBD 89 76 (7 años)
MOPP / AVB 97 77 (7 años)
COPP / AVBD 83 74 (2 años)
BEACOPP 92 85 (2 años)
VBM (60 – 75 años) 79 64 (5 años)
AVBD* + RT (I y II) 99 98 (5 años)
TEORÍA
 RADIOTERAPIA
• Puede generar hipotiroidismo, lesión pulmonar, cardiaca y segundas neoplasias 1 % de leucemia aguda
mieloblásticas o síndromes mielodisplásicos.

TEORÍA
TEORÍA
TEORÍA
 La fisiopatología de la APC implica una interacción intensa entre el tumor o proceso crónico y el sistema inmune; esta interacción conduce a la activación del macrófago y al
incremento en la expresión de varias citocinas.
 Elevadas concentraciones de estas se han reportado en trastornos asociados con dicha entidad, y se consideran como factores potencialmente envueltos en la fisiopatología de la
APC.

En este último mecanismo desempeña un papel importante la

producción de lactoferrina por los gránulos específicos de los
neutrófilos, al ser estimulado este por la IL-1. La lactoferrina (Lf), tiene
una mayor afinidad por el hierro que la transferrina y se une con este,
transportándolo al interior del macrófago para su almacenamiento, lo
que contribuye a la hipoferremia.

TEORÍA
En el caso específico de los procesos neoplásicos, algunos
investigadores han planteado la existencia de una sustancia
inductora de la anemia como responsable de la disminución de la
vida media de los eritrocitos.

El INF g estimula a los macrófagos a producir IL-1 y FNT, y entre los 3 son los responsables de
la producción de la anemia por varias vías (figura):
 Acortamiento de la sobrevida del glóbulo rojo.
 Disminución de la producción de Epo.
 Respuesta ineficaz de la médula ósea a la anemia y a la Epo.
 Daño en la movilización y la utilización del hierro del sistema reticuloendotelial.

*El incremento de citocinas inflamatorias como el interferón gamma (INF g), la interleucina 1
(IL-1) y el factor de necrosis tumoral (FNT), tienen un impacto negativo en:
 La diferenciación de los precursores eritroides.
 La producción de eritropoyetina (Epo).
 Contribuyen al defecto en la utilización del hierro.
Típicamente la anemia se desarrolla durante los 2 primeros meses de enfermedad y después no progresa, y en general, se describe como
normocítica normocrómica, aunque muchos pacientes presentan eritrocitos hipocrómicos ( CHCM < 310 g/L) y entre el 20 y el 50 %
tienen hematíes microcíticos (VCM < 80 fL). Habitualmente el hematocrito se mantiene entre 025 y 040, aunque se han observado valores
menores entre el 20 y 30 % de los pacientes.

En la anemia de los procesos crónicos la microcitosis, cuando existe, no es tan marcada como en la anemia por deficiencia de hierro, y a
diferencia de esta entidad, la hipocromía predece a la microcitosis en la anemia de los procesos crónicos, pero típicamente sigue al
desarrollo de esta última en la deficiencia de hierro. Además, puede detectarse ligera anisocitosis y poiquilocitosis, pero estos cambios
tienden a ser mucho menores que en sujetos con deficiencia de hierro.

TEORÍA
Existe una correlación directa entre el grado de anemia y la severidad de la enfermedad de base, por ejemplo, las infecciones
acompañadas por una fiebre pronunciada, escalofríos y supuración están asociadas con una anemia más severa que aquellas con
manifestaciones sistémicas menores, mientras que en heridas infectadas el grado de anemia está relacionado con el número de
microorganismos presentes.

Asimismo, se ha observado correlación entre la severidad de la anemia y la actividad de la artritis reumatoide.

En pacientes con enfermedades malignas la anemia es más severa cuando las metástasis están diseminadas que cuando la enfermedad
está localizada, sin embargo, el desarrollo de la anemia no requiere una invasión neoplásica de la médula ósea. Generalmente los
reticulocitos son normales o reducidos en número, sin embargo, en raras ocasiones pueden estar también ligeramente aumentados.

Los cambios en el recuento de leucocitos y plaquetas no son consistentes, y dependen exclusivamente de la enfermedad de base.
La supervivencia eritrocitaria está modesta pero significativamente reducida en pacientes con APC, lo que se ha relacionado con una producción disminuida
de eritropoyetina, como respuesta al estímulo fisiológico producido por las citocinas involucradas en la patogenia de esta entidad, asociado con la
incapacidad de la médula ósea para compensar la reducción de la supervivencia de los glóbulos rojos.

Existe poca evidencia de respuesta eritropoyética compensatoria a esta disminución de la supervivencia de los eritrocitos, y se observa poca o ninguna
hiperplasia eritroide de la médula. Los estudios ferrocinéticos revelan que la velocidad de desaparición del hierro del plasma es rápida, y la de transporte de
hierro plasmático normal o ligeramente aumentada. La incorporación de hierro al eritrocito y la cantidad del mineral transferida a los hematíes diariamente,
son normales o aumentadas, mientras que la fracción de eritrocitos renovados diariamente, está aumentada.

En resumen, los datos cinéticos indican que la anemia se desarrolla porque la médula ósea falla en aumentar suficientemente la producción de hematíes para
compensar la disminución de la vida media eritrocitaria.

Otros cambios bioquímicos frecuentemente detectados en pacientes con enfermedades crónicas reflejan alteraciones de los niveles de algunas proteínas

TEORÍA
plasmáticas conocidas como reactantes de fase aguda. Las concentraciones de ciertas proteínas como el fibrinógeno, la ceruloplasmina, la haptoglobina, la
proteína C reactiva, el C y la proteína amiloide A aumentan, mientras la concentración de albúmina y transferrina disminuyen característicamente.

El aumento de la ceruloplasmina conlleva al incremento de los niveles séricos de cobre observados con frecuencia en asociación con enfermedades crónicas.

El aumento de los niveles de fibrinógeno es probablemente el factor más importante en el aumento de la velocidad de sedimentación.

Los pacientes con enfermedades crónicas desarrollan un catabolismo proteico acelerado y un balance de nitrógeno negativo, asociado con proteólisis
muscular.

Este fenómeno resulta en pérdida muscular, aumento de la excreción de urea, pérdida de peso y afectación del crecimiento en niños. Además el catabolismo
proteico genera aminoácidos que pueden ser utilizados por el paciente como fuente alternativa de energía, o como suministro de sustrato para procesos
biosintéticos relacionados con la respuesta del hospedero. Niveles elevados de factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina1 (IL-1) e interferones (INF), han
sido reportadas en pacientes con enfermedades asociadas con esta entidad.

El TNF a es liberado de los macrocitos y macrófagos activados y está presente en el plasma de muchos pacientes con enfermedades crónicas.