PRESENTACION DE CASO

CLÍNICO
MR DINO QUISPE SÁNCHEZ
HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
28 de JuNio de 2017
 FILIACIÓN
 Nombre: N.H.O.L
 Edad: 42 años
 Sexo: Masculino
 Lugar de Nacimiento: San Pedro de Lloc – La Libertad.
 Lugar de Procedencia: Callao
 Grado de instrucción: Secundaria completa (estatal)
 Ocupación: Obrero en empresa minera (preparación de
muestras de mineral – pulverización).
 Estado civil: Casado (desde el 2000).
 Fecha de ingreso a ESM: 17/06/2017 a las 11:08 h
 Fecha de ingreso a Hospitalización: 19/06/2017
 ANTECEDENTES
Prenatales y natales:

 Embarazo sin complicaciones. Nacimiento a término.

 3° de 3 hermanos.
 Parto en clínica Santa Catalina, aparentemente sin
complicaciones.
 Lactancia materna exclusiva, recibió hasta los 2 años.
 Recibió todas sus vacunas.
 Desarrollo psicomotriz: sin retraso aparente.
 ANTECEDENTES
Preescolar:
• No realizó (“mis padres decidieron así”).

Primaria:
• Inició primaria a los 7 años, en colegio estatal
“San Antonio de Padua” en Chocofán.
• Alumno promedio, nunca desaprobó asignaturas.
• Le costaba hacer amistades con compañeros del
colegio. Le decían el “meón” y “4 ojos”.
 ANTECEDENTES
Secundaria:
• Comenzó a los 13 años. No repitió.
• Alumno con rendimiento académico promedio.
Le gustaba más letras que números.
• Tenía que esforzarse para los exámenes y copiaba
• Sociable, mejores relaciones con compañeros de
estudio. Más participativo.
• Deportes: Fútbol.
• No tuvo parejas.
 ANTECEDENTES

Estudios superiores:
a) Tenía la intención de postular a un instituto
para la carrera técnica de ensamblaje en
computación. Olvidó fecha de postulación.
b) No siguió más estudios. Se dedicó a trabajar
en construcción civil.
 ANTECEDENTES
Vida sentimental:
• Antes de iniciar relación con esposa actual, sólo hubo
cortejo a 3 damas pertenecientes de su iglesia en La
Libertad, luego de concluir su periodo de predicación
de 02 años.
• En el 2000, a los 24 años inicia relación con esposa
actual, fueron novios durante 8 meses, se casan por
Civil y Religioso en noviembre de ese año.
Vida sexual:
• Refiere sólo relaciones heterosexuales con su esposa y
segunda hija. Niega RS homosexuales.
 EXAMEN DESARROLLO SEXUAL
• Atracción sexual a los 12 años.
• Revistas porno a los 13 años, le pareció normal, películas a los
16 años.
• Masturbación a partir de los 13 años.
• Primera relación sexual con su esposa a los 23 años. Sólo con
ella tuvo.
• Mayormente tiene relaciones en las mañanas, por toda la
casa.
• La acaricia, la aprieta contra ella.
• A los 30 años le propusieron tener RSH en la ducha.
• “Cuando tuve RS con mi hija, no se paró por nerviosismo”.
• “Mi vida sexual es que mi esposa esté ahí como un muñeco y
yo haga todo, sólo recibe, falta la parte de la estimulación.”
 ANTECEDENTES
• Vivienda:
– Vive en una casa prefabricada de 02 pisos, no cuenta
con título de propiedad.
– Cuenta con servicios básicos.
– Crianza de animales: Niega.
– Hábitos alimentarios: Variado.
• Viajes:
Trujillo por trabajo a los 19 años, Puerto Maldonado y
Cuzco por misión de su religión (1997-1998). Lima a
partir de 1998.
• Antecedentes penales: Niega.
 ANTECEDENTES
• HISTORIA LABORAL:
• Refiere haberse visto obligado a ayudar en trabajo del
campo desde su niñez. Siguió durante adolescencia.
• Construcción civil a los 19 años por ½ año.
• Obrero de campo para sembrío de arroz hasta 25 años.
• Ayudante de panadería en Lima durante unos meses.
• Ingresa a J Ramón del Perú SAC en 2002, hasta la fecha:
• Inspector de campo (06 años). Ascendió.
• Supervisor del personal (02 años). Cambio por salud.
• Área de medición de composición de metales (01 año).
• Oficina (…). Cambio por salud.
• Área de preparación de muestras en planta de Lurín (02
años)
 DINAMICA FAMILIAR
• Paciente vive actualmente solo en casa del Callao,
desde aproximadamente 01 mes, luego de que él
fue notificado sobre la denuncia (21/05/2017). Es
visitado por esposa y esporádicamente hijos.
• Esposa e hijos viven actualmente en casa de
abuelos maternos.
• Siguen casados y sostienen relaciones sexuales
frecuentemente en casa del paciente.
• Esposa refiere que él fue infiel una vez en el 2003
con una compañera de trabajo, mientras él niega
infidelidades.
 DINAMICA FAMILIAR
• Esposa describe a paciente como:
• “Mayormente es tranquilo, pero tiene carácter
fuerte, orgulloso. Pierde rápido la paciencia”.
• “Es sociable, conversador, no es tímido, servicial,
solidario, tiene amigos en el Whatsapp”.
• “Es preocupado por su familia. Es cariñoso,
juguetón, con sus hijos, juega tosco. Su engreída
es la primera hija”.
• “Ha habido altibajos en la relación, el peor fue la
infidelidad, desde ahí no puedo confiar por
completo en él”. “Nunca me golpeó”
 DINÁMICA FAMILIAR
• Paciente describe a esposa como “cariñosa, amable,
paciente, buena madre, preocupada por mi salud, a
veces me recuerda problemas pasados”.
• “Sí le llegué a agredir (insultos, agresión física, con la
mano y a veces patadas, último febrero 2017). Me
desquitaba con ella, algunas veces porque me
reclamaba exageradamente”.
• “Tenemos relaciones sexuales seguidos, diario”.
• Refiere que a raíz de la denuncia había dejado de tener
relaciones, pero que luego estaban volviendo al ritmo
anterior.
 DINAMICA FAMILIAR
• Son 4 hijos producto de la relación:
• Maria del Carmen (15 años), nació por cesárea por RPM y parto
prematuro a los 7 meses de EG. Estudia 3° secundaria, es primer puesto
en su salón. “es mi engreída, la quiero más que a todos”
• Maricruz (15 años), hermana melliza de la 1°, estuvo más tiempo en
incubadora, estudió primaria en colegio inclusivo, no culminó 1°
secundaria, diagnosticada con RM leve. “tiene fuerza, es brusca, muy
cariñosa en la familia, pero reservada con otros, sabe lo que quiere, le
cuesta comprender algunas cosas”. Ayuda en quehaceres de la casa.
• Jacob (13 años), parto por cesárea sin complicaciones, en 2° secundaria de
regular desempeño, “muy cariñoso con su madre, es también mi engreído,
no tiene problemas de salud”.
• Yajaira (7 años), producto de parto gemelar a término, cursa el 2° de
primaria, regular, rinde más letras que números, “un poco llorona, no
controla esfínteres todavía”. No fue planificado. Su hermana gemela
falleció al mes de nacida.
 DINAMICA FAMILIAR
• Padre Sindelfo (77 años) Natural de Cascas, vive en Chocofán. Fue agricultor,
jubilado. Recibe pensión 65 más el apoyo de sus hijos. Sufre del corazón, toma
anticoagulantes. “Era violento, tomaba mucho licor, bebía unas 2 semanas y
trabajaba 2 semanas. Golpeaba a los hijos y a él estando ebrio. Cuando le sucedió
la crisis, él dejó el alcohol para siempre y cambió su conducta, era más cariñoso.
• Madre Carmen Leyva (77 años). Natural de Cascas, vive en Chocofán. Ama de casa,
recibe pensión 65. Sufre herpes en zona lumbar, piernas y dolores en
articulaciones. HTA (+). “Mi mamá me trató bien, me ha engreído, me abrazaba,
cuando era necesario me castigaba con golpes”.
• Vilma (53 años), madre soltera con 01 hija mayor de edad. Vive con los padres. Se
dedica a vender comidas y cosas como ambulante. Sufre de dolor de articulaciones
y taquicardia e HTA. “era celosa porque yo era el último, cuando mis padres le
dijeron que me dieran tal cosa no lo hacía y también me pegaba.
• Edén (49 años), casado, padre de 03 hijos mayores, vive en Chocofán. Era
panadero. El 28 de diciembre del 2016 sufrió atropello y quedó postrado en cama
con parálisis de un hemicuerpo. “era estudioso, muy aplicado, ocupaba primeros
puestos. Me trataba bien, me enseño a trabajar, jugábamos bastante y éramos
unidos. No me maltrataba. Me da pena cómo está ahora.”
 DINAMICA FAMILIAR
• Actualmente la situación económica no está bien, tienen
deudas bancarias que cancelar, le deben 4 meses de
sueldo, por lo que esposa está trabajando en limpieza de
un colegio de Lunes a Viernes de 7 a 3 pm. Además realizan
reciclaje de plástico y fierros para ingreso extra, en horario
nocturno hasta las 12 m aprox.
• Paciente refiere que viven ajustados, trata de satisfacer las
necesidades básicas (alimentación, ropa), aunque a veces
no hubo para comer y no iba al trabajo al no contar para su
pasaje.
• Paciente percibe como sueldo mensual 1400 soles
normalmente, los cuales dispone para alimentación, pago
de servicios, pago de deudas bancarias contraídas y pago
del diezmo a la iglesia.
 ANTECEDENTES
 Inmunizaciones: Las de la infancia.
 Enfermedades de la infancia: Pleuresía a los 5 años. Fue
tratado quirúrgicamente en ambos hemitórax en el hospital
regional de Trujillo.
 Enuresis hasta los 17 años (“me orinaba en la escuela”).
 Enfermedades de la adultez:
 Desviación de la columna vertebral según radiografía. Usa
faja para levantar peso.
 Niega otras enfermedades médicas.
 Alergias: Ninguna.
 Medicación habitual: dejó tratamiento psiquiátrico hace 2
años.
 ANTECEDENTES
 Cirugías:
– En la infancia fue intervenido con drenaje torácico
por pleuresía en ambos hemitórax.
– Niega otras.

 Traumatismos:
– A los 7 años sufrió impacto en la cabeza con porción
de barro de parte de su padre, sin perder consciencia,
pero sí cayó al suelo.
– A la edad de 18 años, sufrió caída del caballo, quedó
inconsciente unos minutos, no sabe más detalles ni
otras complicaciones.
 ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
• Consumo de sustancias: Niega consumo de
alcohol, tabaco u otras drogas.
• Actualmente sin medicación psiquiátrica (2 años
aprox.)
• Antecedentes familiares:
• Un primo paterno fue atropellado y falleció. “era
extraño, cuando le decían algo, no quería hacer
nada, no quería que le llamen la atención, se
irritaba. Tomaba alcohol.”
• La hija de un tío paterno tiene RM severo, es
dependiente en cuidados.
 ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
• “Mi padre era huaquero, tenía suerte con los huacos, y yo también por
curioso me metí y sentía que me seguían los malos espíritus de los huacos,
sentía que me llamaban, veía como Incas bien vestidos, a caballo y a pie
en cualquier momento, los veía cerca, me decían ya es hora de irnos. Los
huacos tienen un “antimonio”, un mineral negativo que si eres fuerte te
jala, para eso los huaqueros usan collares con ajos. Tenía 13 años cuando
me dio el “encanto”.
• Tenía ganas de agredir a otras personas, tenía fuerza descomunal. Yo no
quería ir con ellos, luchaba, por eso me ponía agresivo, jaloneaba a mis
familiares que me agarraban para que no me hiciera daño. Mi padre
ahuyentaba los malos espíritus con chicote y agua de ruda.
• Me llevaron al brujo para que me cure, él me dijo que si llegaba un día
después seguro iba a morir, me hizo mesadas. Comía bastante lima porque
la gente decía que era bueno para ahuyentar los malos espíritus y lo sigo
comiendo aunque ya no crea en eso.
• Luego de eso mi familia y yo nos volvimos mormones y las cosas
cambiaron. En el 1988 me bauticé.
 ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS

2012

- 03/Noviembre/2012 (37 años):

- Informe de HCl de EMG Salud Mental
- Transferido de sabogal
- Esposa informa que desde hace 01 semana, está internado en
sabogal, por agitación psicomotriz, agresividad, rompía cosas,
estando allí se puso agresivo, con el personal, agrediendo 02
veces, por eso lo envían, refiere la esposa que ha intentado
suicidarse
- Tratamiento desde hace 1 mes.
- Antecedente de TOC con medicación con sertralina y
clonazepam.
- Paciente con agitación PM, cursa con episodios esquizoides,
agresión física al personal
- Impresión diagnóstica:
• F23
TRATAMIENTO:
- Transferencia a Hospitalización II.

Caso Clínico – J.C.L.L

 ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS

2012

- 04/Noviembre/2012 (37 años):

- Informe de HCl de Hospitalización II
- MOTIVO DE INGRESO: impulsividad.
- En tto psiquiátrico en Sabogal hace 30 días dx Depresión?
- Quiso lanzarse de un puente (2012) intento suicida?
- Caída de caballo a los 17 años perdió conocimiento durante 10-20 min
- RS heterosexuales, homosexuales?
- Ingreso por agitación psicomotriz, impulsividad, agresividad, rompió
cosas, se autoagrede golpeándose contra el suelo
- Paciente: “no recuerdo que pasó en casa”
- Examen mental: colabora con la entrevista, coherente, orientado en 03
esferas, niega alucinaciones, niega ideación suicidad, pensamiento de
curso adecuado ni delusiones, ánimo ansioso, baja tolerancia a la
frustración, suspicaz, impulsivo, sueño conservado
- Nota de ingreso: está en contacto con plomo, Zn, cobre
- Impresión diagnóstica:
• F44.0
TRATAMIENTO:
- Sertralina 1M, sulpiride 1M – 1N, Carbamazepina 1M 1N,
colnazepam 2 ½ N
- Continuar estúdios por consultorio.

Caso Clínico – J.C.L.L

 ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS

2013

- 04/Octubre/2013 (38 años):

- Informe de HCl de EMG Salud Mental
- Paciente es traido por compañero de trabajo y luego ingresa
con esposa, en silla de ruedas cubierto, dormido por efecto de
medicación administrado en Sabogal (diazepam y haloperidol
según consta en hoja de atención)
- Esposa refiere; el año pasado empezó con periodo de
agresividad, no se controla siempre cuando reniega o algo
preocupante.
- Compañero de trabajo: él recibió una noticia de problemas con
su sobrina, se durmió, y en camino a casa se puso agresivo, se
quiso arañar
- Impresión diagnóstica:
• F23
TRATAMIENTO:
- sertarlina 1D, sulpiride ½ D- C, clonazepam 0.5 N,
carbamazepina 1D-C
- Alta (06/10/13) por evolución favorable.

Caso Clínico – J.C.L.L

 ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS

2014

- 02/Febrero/2014 (38 años):

- Informe de HCl de EMG Salud Mental
- Paciente de 38 años casado, trabajador activo, en tto
psiquiátrico desde octubre 2013 con Dx F23.0 en tratamiento.
- Traido por gran impulsividad y violencia física, se enojó con su
hijo de 10 años quiso agredirlo al evitarlo familiares y amigos
arremetió contra todos, cogió una banca y se golpeó la cabeza,
lo traen con Diazepam 20 mg IM, se le envía a EC no lo
atienden retorna y se torna muy agresivo, se reduce con ayuda
del personal.
- Despiesrto, agitado, agresivo, muy violento, demandante,
coprolálico, hematoma reciente en ambos brazos, cabeza con
hematoma superficial en zona parietal.
- Impresión diagnóstica:
• F23 + TEC.
TRATAMIENTO:
- Fue evaluado por Neurología y Neurocirugía con TAC
cerebral.
- Transferencia a Hospitalización II.

Caso Clínico – J.C.L.L

 ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS

2014

- 04/Febrero/2014 (39 años):

- Informe de HCl de Hospitalización II
- MOTIVO DE INGRESO: agresividad, impulsividad.
- Paciente es traido por episodios de agresividad, al examen
delusiones místicas, afecto restringido, alucinaciones auditivas,
pobre control de impulsos.
- Estudios realizados: TAC (lesión cerebral temporal derecha),
EEG: desorganización difusa leve,
- EVOLUCIÓN: evolución favorable, debe continuar evaluación en
neurología, y psiquiatría en su hospital de origen
- Impresión diagnóstica:
• F06.2
TRATAMIENTO:
- Carbamazepina 200 M – N, risperidona 2 mg M-T-N,
clonazepam 2 1N, biperideno M-T-N
- Alta (12/02/2014) por evolución favorable.
- Dx: : F06.2 + F06.8 + LESION CEREBRAL TEMPORAL
DERECHA EN ESTUDIO

Caso Clínico – J.C.L.L

 HISTORIAL CLINICO

A los 13 años: episodios de

alucinaciones auditivas y
visuales, agresividad, con un TE 1
mes, fue visto por curandero .

03/11/2012 04/10/2013 02/02/2014 17/06/17

5 años 4 años

4°EMG SM
- 1°Hospitalización - 2°Emergencia SM: 3°EMG de SM
en HNERM - Traido por compañero de Traido por gran
Ingreso actual
-Transferido de H. trabajo y luego ingresa impulsividad y
sabogal. con esposa, en silla de violencia física, se
-Agitación ruedas cubierto, dormido enojó con su hijo de
psicomotriz, por efecto de medicación 10 años quiso
agresividad, rompía administrado en Sabogal agredirlo al evitarlo
cosas, estando allí se - Agresividad. familiares y amigos
puso agresivo, con el - DX F23. arremetió contra
persona. - Alta a los 2 días por todos, cogió una banca
-Refiere la esposa que evolución favorable y se golpeó la cabeza.
ha intentado - Dx F23 + TEC
suicidarse - Pasa a SM II
-DX F 23 - Dx Alta: F06.2 –
-Pasa a SM II F06.8
-Dx Alta: F44.0
 ENFERMEDAD ACTUAL EMERGENCIA DE SALUD MENTAL

Motivo de CONSULTA :
Fecha : 17/06/2017 • Ideas de autolisis
Hora : 11:08 Hrs • Impulsividad
• Síntomas ansiosos

Relato de la Enfermedad : T.E.: 5 años E.A.: +/- 1m ?

Paciente acude solo a Emergencia Salud Mental, refiriendo: “Tengo ideas de hacerme daño, romper
cosas…Tengo problemas económicos, me afectan las cosas que pasan…He llegado a cometer una
violación a mi hija de 15 años…Fue raro porque ella lo permitió 02 veces…Esto ocurrió en abril de
este año…Mi esposa me declaró y yo ya declaré y conté lo que hice…”
Durante la entrevista se torna ansioso, mutista, llora.
A las 13:15 h, acude esposa y refiere: «Él tiene un problema fuerte ha violado a mi hija y está mal
porque los vecinos se han enterado y lo quieren botar…Él es paciente psiquiátrico, es agresivo y se
ha querido matar por miedo a la cárcel…Mi hija a la que violó tiene RM leve”.

Caso Clínico – N.H.O.L.

 ENFERMEDAD ACTUAL EMERGENCIA DE SALUD MENTAL

Funciones Vitales: Al examen Físico :

• PA : 120/70 No consignan datos.
• FC : 81 x’
• T° : afebril
• SatO2: 100%

Examen Mental :
Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, no trastornos del
contenido del paciente, ideas suicidas (+), no ideas homicidas, no alteraciones del
curso del pensamiento. No deficiencia ni deterioro mental. Ansiedad (+), tristeza
(+), pesimismo (+), labilidad emocional (+), no agitación ni hipo ni hiperactividad.
No descontrol de impulsos, no alucinaciones. Conducta suicida (+).
Impresión diagnóstica: F43.2 – Z91.1 – D/C F44.8

Caso Clínico – N.H.O.L.

 TRATAMIENTO DE EMG EMERGENCIA DE SALUD MENTAL

Indicaciones:
1. Dieta blanda más líquidos a voluntad.
2. Diazepam 10 mg 02 ampollas IM STAT y luego PRN agitación.
3. Haloperidol 5 mg 01 ampolla IM STAT.
4. Sertralina 50 mg 1 M
5. Sulpiride 200 mg ½ N
6. Ácido valproico 500 mg 1M – 1N
7. Clonazepam 2 mg ¼ M – ¼ T – 1N
8. CFV + vigilancia estricta por riesgo suicida.
9. Sujeción mecánica condicional a agitación.

Caso Clínico – N.H.O.L.

 ENFERMEDAD ACTUAL HOSPITALIZACION

Motivo de INGRESO :
Fecha : 20/06/2017 • Ideas de autolisis
Hora : 09:35 Hrs • Impulsividad
• Síntomas ansiosos

Relato de la Enfermedad : T.E.: 5 años E.A.: +/- 1m ?

Paciente transferido de Emergencia Salud Mental, donde fue admitido por presentar ideas de
autolisis, impulsividad (“romper cosas”). Allí se torna ansioso, con llanto fácil y mutista.
Paciente: “Tengo ideas de hacerme daño, tengo problemas económicos, me afectan las cosas que
pasan…He llegado a cometer una violación a mi hija de 15 años, esto ocurrió en abril de este
año…Mi esposa me denunció y ya declaré. Esposa: “Él tiene un problema fuerte, está mal porque
los vecinos se han enterado y lo quieren botar…Es paciente psiquiátrico, es agresivo y se ha querido
matar”
Nota de ingreso: Paciente refiere que desde que ocurrió el incidente se siente deprimido (3/10)
con sentimientos de culpa y angustia y pensamientos de autogresión, refiere venir por voluntad
propia por temor a hacerse daño. Dios me habla desde los 18 años hasta actualmente, me
aconseja.

Caso Clínico – N.H.O.L.

ENTREVISTA CON ESPOSA (27/06/2017)
• Esposa: “estaba lavando ropa con mis hijos, la noté a mi hija desde hace 03 días,
más callada, pensativa, renegona, le pregunté esos días hasta el sábado sin que
me diga nada. Ella tiró la ropa diciendo “no voy a ayudar nada” y se fue al sillón,
donde llorando delante de todos dijo que su papá le hizo lo mismo a que a ti, yo
no sabía qué hacer, me puse a llorar, volteé a mis hijos y dije qué hacemos, mi hijo
de 13 años dijo: denúncialo. Llamé a mi madre y me dijo que haga lo correcto, con
el ápoyo de mi hermano puse la denuncia. No lo apresan porque dicen que es
enfermo y no hay testigos”.
• “Denuncié en mayo, le hicieron la prueba médico-legal, salió como defloración
antigua, me explicaron, no sentí ni cólera ni miedo porque yo sabía que algo pasó
antes con otra persona, pero no entiendo que en esa vez el examen haya salido
negativo., no entiendo a qué se debe, mi hija sólo dice que tuvo estas 2 relaciones,
es un poco complicado, no entiendo. La psicóloga me dijo que mi hija mentía. Ella
tiene RM leve (estudió hasta 1° secundaria), es un poquito activa, inquieta, es
gordita y se viste con ropa apretada (no coqueta). En su primera vez como toda
joven pienso que fue hormonal”.
• “Sobre mi pareja debo esperar que se haga justicia, pero a pesar de ello, no deseo
que vaya a la cárcel, prefiero que lo internen en un psiquiátrico, pero ya no quiero
volver con él, porque tengo miedo que le haga lo mismo a mi otra hija”.
ENTREVISTA CON ESPOSA (27/06/2017)
• “Mi pareja en el 2012 aproximadamente cuando estaba de
viaje con mis hijos, él se quedó solo y me fue infiel sin llegar
al sexo, con una mujer del trabajo, me queda un dolor pero
no resentimiento, no puedo odiar a nadie. Antes de la
infidelidad, las relaciones sexuales teníamos cada 5 días, yo
normal (ríe y se avergüenza, no me excitaba mucho, sólo lo
hacía por complacer a él. A raíz de lo de mi hija, las
relaciones las siento frías, no es igual”.
• “Ahora todos mis vecinos saben lo que pasó, es un barrio
de matones, le han dicho que lo van a mandar a matar, eso
le han dicho a mi madre”.
• “Mi miedo es que si sale de alta, adónde va a ir, no tiene
familia acá y o pueden matar (se pone ansiosa y triste), por
ser su esposa también puedo pagar el pato”.
DESCRIPCION DEL PCTE AL MOMENTO
DE LA ENTREVISTA
• Paciente adulto, aparenta mayor edad que la
cronológica, de estatura promedio,
leptosómico, facies poco expresiva, discreta
inestabilidad a la marcha, leve somnolencia,
dirige mirada al entrevistador, obedece al
llamado para iniciar entrevista, establece
contacto visual al momento del llamado,
regular aliño personal.
 EXAMEN MENTAL
• CONCIENCIA: Paciente vigil, colaborador con la entrevista.
• ORIENTACION: Orientado en tiempo, espacio y persona
• ATENCION: mantiene atención, ocasionalmente se distrae.
• PENSAMIENTO: Pensamiento de curso y estructura conservados. No alteraciones
objetivables en el contenido. Niega ideas de agredir, no ideación suicida
estructurada.
• LENGUAJE: Tono de voz regular, fluido, guarda coherencia.
• PERCEPCION: Niega alucinaciones auditivas y visuales.
• INTELIGENCIA: Capacidad de análisis, síntesis conservadas. Abstracción
disminuida.
• MEMORIA: Memoria a corto plazo conservada (repetición de palabras, cuenta
dígitos) retrograda y anterógrada conservada, recuerda hechos del pasado.
• AFECTIVIDAD: poco expresivo, no humor depresivo, no irritable, ansioso por
momentos.
• INSTINTO: Energía vital conservada. Libido aumentado. Apetito conservado. Sed
conservada. Sueño adecuado con medicación.
• CONACION: conservada. Poco control de impulsos.
• CAPACIDAD DE INSIGTH: poca capacidad de insight.
 EXAMEN FISICO

 PA: 100/70 mmHg FC: 78x’

 FR: 20x’ T: 36.4°C
 Paciente en REG, REN, REH, ventilando espontáneamente.
 Piel: tibia, hidratada, elástica, no se observan lesiones
recientes, ni cicatrices anteriores en extremidades.
 TCSC: no edemas. Conservado.
 CV: RCR de BI, no soplos.
 T y P: MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados. Pectus
excavatum. Cicatrices de drenajes en ambos HT.
 Abdomen: blando, depresible RHA (+), no dolor y
visceromegalias.
 GU: PRU (-), PPL (-), no globo vesical
 EXAMEN FISICO
EXAMEN NEUROLOGICO:
• Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona,
conserva discurso coherente, lenguaje conservado, no
disartria, con leve somnolencia.
• Marcha con estabilidad conservada.
• Tono muscular conservado. No rigidez.
• Fuerza muscular y reflejos conservados.
• No déficit motor ni sensitivo.
• Pares craneales: no lesiones.
• No signos meníngeos, no focalizaciones.
• Babinsky (-)
 TRATAMIENTO RECIBIDO HOSPITALIZACION

Indicaciones (20/06/2017):
1. Dieta completa más líquidos a voluntad.
2. Diazepam 10 mg y haloperidol PRN agitación.
3. Sertralina 50 mg 1 M Indicaciones (20/06/2017):
4. Risperidona 2 mg ½ N Se agrega:
5. Ácido valproico 500 mg 1M - 1T - 1N clorpromazina 100 mg ¼
6. Clonazepam 2 mg ½ M – ½ T – ½ N STAT por hipo persistente.
7. CFV + vigilancia estricta por riesgo suicida.
8. Sujeción mecánica condicional a agitación.

Indicaciones
Indicaciones (27/06/2017): (24/06/2017):
1. Dieta completa más líquidos a voluntad. Se suspende:
2. Sertralina 50 mg 1 M clonazepam.
3. Risperidona 2 mg ½ M – 1 N
4. Ácido valproico 500 mg 1M - 1T - 1N
5. Haloperidol 5 mg 1 ampolla PRN agitación.
6. CFV + vigilancia conductual.

Caso Clínico – N.H.O.L.

 EXAMENES DE LABORATORIO

17/06/17
• Hemograma: Hb 14.2 g%, leucocitos y plaquetas normales.
• Perfil bioquímico: normal.
• Perfil hepático: BT: 1,92 (0,3-1,2); BI: 1,48 (<0,5)
• CPK: 569  1956 (19/06)  305 (21/06)

21/06/17
• Perfil lipídico: HDL: 55,3 (>60)
• Perfil tiroideo: TSH 4,63 (0,4 – 4)
• Vitamina B12 y ác. Fólico: normales.
• RPR: no reactive.
• PSA total: 0,42 (0 – 4)
 EXAMENES RADIOLOGICOS
10/11/2012:
TAC cerebral:
• Características normales, no lesión expansiva.
02/02/14 No informada:
• TAC cerebral sin constraste:
• Neurología 02/02 /2014 Dra Villafuerte:
• Imagen hiperdensa temporal derecha (HIC ?)
• TEC
• Plan IC a neurocirugía
• Neurocirugía 02/02/2014 Dr Tarrillo:
• No hipo ni hiperdensidades ni desplazamiento de línea media.
No tributario de NeuroQx.
 EXAMENES RADIOLOGICOS
24/06/17 (informada):
• TAC cerebral sin y con contraste:
– No se observan lesiones focales, hemorragicas,
isquemicas, expansivas.
– Linea media central.
– Sistema ventricular de volumen normal.
 EXAMENES AUXILIARES
Electroencefalograma (06/11/12)
• Anormal: desorganización difusa leve.
 Diagnostico
• EJE I
• D/C F06.8 (otro trastorno mental especificado debido a
lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática.
• D/C Trastorno orgánico de la personalidad (F07.0).
• EJE II
• D/C Retraso mental leve (F70)
• EJE III
• D/C Hipotiroidismo
• EJE IV
• Problemas económicos
• F70.0 - CI entre 50 y 69. (Edad mental de
nueve a doce años). Suele acompañarse de
dificultades de aprendizaje en el colegio.
Muchos adultos pueden ser capaces de
trabajar, mantener buenas relaciones sociales
y contribuir a la sociedad.
PLAN