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EL PACIENTE VIOLENTO

DINO ARMANDO QUISPE SÁNCHEZ


MR PSIQUIATRÍA - HNERM
DEFINICIÓN DE VIOLENCIA
• “El uso intencional de fuerza física o poder, amenazado o real, contra
uno mismo, contra otra persona o contra un grupo o comunidad, que
resulta en o tiene una alta probabilidad de resultar en lesión, muerte,
daño psicológico, mal desarrollo o privación” (OMS, 2013).
• Constituye un problema global de salud pública (OMS, 2002).
• Mayoría de los casos de violencia son causados por personas sin
trastornos mentales (Appelbaum, 2006).
• Violencia es multidimensional y multifactorial.

Tasman et al. Psychiatry 4E (2015) cap 126 Treatment of Aggressive and Violent Behavior
FACTORES DE RIESGO

• Factores de riesgo estáticos:


• Historia de violencia (preguntar por qué):
• La minimización de las lesiones infligidas en episodios anteriores de violencia
y falta de empatía son factores de riesgo adicionales para la violencia futura
(Resnick 2009).
• Patrones de violencia pasada:
• Averiguar las circunstancias y estado mental previos. Útil para plan de
reducción de riesgos (Henning and Feder 2004; Shields et al. 1988).
• Violencia dentro de la familia de origen:
• Experimentó violencia a temprana edad en su familia?
Riba & Ravindranath. Clinical Manual of Emergency Psychiatry 1E (2010)
FACTORES DE RIESGO

• Factores de riesgo estáticos:


• Historia de uso de sustancias:
• Swanson et al. (1990) encontró que uso de sustancias conlleva mayor riesgo
de violencia que psicosis o trastorno afectivo.
• Historia institucional:
• Más de 10 hospitalizaciones psiquiátricas, mayor probabilidad de futura
violencia (Klassen and O’Connor 1988).
• Historia militar:
• Entró en combate, castigos?

Riba & Ravindranath. Clinical Manual of Emergency Psychiatry 1E (2010)


FACTORES DE RIESGO

• Factores de riesgo estáticos:


• Historia laboral:
• Razones de término de trabajos anteriores. Personas desempleadas tienen 6
veces más riesgo de ser violentos que los que trabajan (Catalano et al. 1993).
• Historia de agresión sexual:
• Fantasías violentas o desviaciones sexuales?
• Demográfico:
• A más temprana el episodio de violencia, mayor riesgo de posterior violencia.
• Varones con mayor severidad de violencia (Resnick 2006).

Riba & Ravindranath. Clinical Manual of Emergency Psychiatry 1E (2010)


FACTORES DE RIESGO

• Factores de riesgo dinámicos:


• Poseer armas.
• Falta de soporte social.
• Dificultades en lograr necesidades sociales básicas (casa, comida).
• Síntomas psiquiátricos actuales (síntomas psicóticos positivos que
amenazan la propia seguridad).
• No adherencia a medicación (Resnick 2006).

Riba & Ravindranath. Clinical Manual of Emergency Psychiatry 1E (2010)


VIOLENCIA Y ENFERMEDAD MENTAL
• Trastornos psiquiátricos más relacionados con violencia no sexual:
trastornos por uso de sustancias, esquizofrenia, trastornos de personalidad
y trastornos del humor.
• Varones con esquizofrenia y alcoholismo concomitante son un 25.2 % más
probables de cometer violencia que los que sólo tienen un Diagnóstico
(Rasanen et al., 1998).
• Los objetivos más afectados son los familiares (Steadman et al., 1998).
• Cambios en el ánimo como la manía disfórica en pacientes con trastornos
afectivos puede predisponerlos (Davidson et al., 2000).
• Trastorno de personalidad antisocial se asocia claramente con violencia.

Tasman et al. Psychiatry 4E (2015) cap 126 Treatment of Aggressive and Violent Behavior
VIOLENCIA Y ENFERMEDAD MENTAL
• Más de la mitad de todos los homicidios, asaltos y violaciones ocurren
en el contexto del consumo de alcohol y / o drogas por lo menos una
de las partes involucradas (Roberts et al., 1999).
• Bebedores intermitentes son más propensos que los bebedores
crónicos a participar en episodios violentos (como perpetradores o
como víctimas) (Kantor y Straus, 1987).
• Uso múltiple de drogas, como combinar cocaína y alcohol puede
conducir a un mayor riesgo de la violencia (Pennings et al., 2002).
• Hay tendencia de pacientes con epilepsia y episodios ictales y
posictales de agresión (Treiman, 1991).
Tasman et al. Psychiatry 4E (2015) cap 126 Treatment of Aggressive and Violent Behavior
MANEJO DEL PACIENTE VIOLENTO
• Debe ser multifactorial.
• Intervención a nivel ambiental, cultural, psicológico y terapias basadas
biológicamente.
• Hasta el momento no hay fármaco aprobado para agresión por la FDA.
• Decisiones en el tratamiento deben ser con cautela y guiados
primariamente por juicio clínico.

Tasman et al. Psychiatry 4E (2015) cap 126 Treatment of Aggressive and Violent Behavior
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
• En ausencia de peligro inmediato, estrategias de-escalación deben
iniciarse en situación aguda (Richmond et al., 2012).
• Incluye intervenciones como reducción verbal y evitar la sobre-
estimulación. Requiere paciencia y lenguaje respetuoso centrado en
la persona.
• En casos más severos, reclusión o uso de restricción mecánica.
• Manejo crónico de violencia puede incluir estrategias no
farmacológicas solas o en combinación con medicamentos,
dependiendo de la psicopatología específica. Ayuda a reducir
incidentes de agresión.
Tasman et al. Psychiatry 4E (2015) cap 126 Treatment of Aggressive and Violent Behavior
MANEJO NO FARMACOLÓGICO

Tasman et al. Psychiatry 4E (2015) cap 126 Treatment of Aggressive and Violent Behavior
MANEJO FARMACOLÓGICO
• Cuando se elige medicación, debe hacerse en base a su eficacia al
tratar la condición subyacente.
• Benzodiacepinas y antipsicóticos son el pilar del tratamiento en la
fase aguda.
• Se brinda Tranquilización Rápida (TR) para:
• Reducir sufrimiento en el paciente (físico y psicológico).
• Reducir riesgo de daño a terceros.
• No hacerle daño (prescripción segura y monitorización de salud)

Taylor et al. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 12E (2015)


Taylor et al. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 12E (2015)