TERAPIA COGNITIVO

ANALÍTICA
Dra. Annie Nehmad

Departamento de Psicoterapia, The City & Hackney

East London NHS Foundation Trust
Londres, Inglaterra
Annie.nehmad@eastlondon.nhs.uk

8º Congreso Chileno de Salud Mental

Santiago de Chile, 8 de enero de 2009
Terapia Cognitivo Analítica (TCA)

=
Cognitive Analytic Therapy (CAT)
=
Psicoterapia Cognitivo Analítica (PCA)
en artículos y traducciones de Carlos Mirapeix
 CAT es eficaz

 más rápidamente que muchas otras terapias

 inclusive con pacientes “difíciles” que suelen
no mejorar con otros tipos de terapia
 inclusive en manos de principiantes

si reciben supervisión

adecuada (en calidad y cantidad)

 ¿Qué Tipo de Psicoterapia es CAT?
 Breve: número de sesiones se contrata desde el comienzo. (Típicamente:
4 a 12 sesiones en Atención Primaria; 16 sesiones en atención
secundaria; 24 sesiones para Trastornos Límites de Personalidad,
Anorexia, y otros pacientes “difíciles”.)
 Focalizada en los problemas que el paciente quiere resolver
 Basada en la colaboración con el paciente
 Sin Peligros: los pacientes no empeoran, y no hacen regresiones.
 Accesible: El paciente no necesita tener alto nivel cultural, ni
sofisticación psicológica
 eficaz para una gran variedad de problemas y personas, incluyendo
aquéllos que presentan frecuentes desafíos a la alianza terapéutica (ej.
TLP, patologías narcisistas)
 integradora de varios modelos y teorías
 Además de ser una Psicoterapia,
CAT es…
 Un instrumento para enseñar “comprensión psicológica” fácil y
rápidamente a personal de salud mental, ayudándonos a reflexionar
sobre los efectos que las conductas de los demás tienen sobre
nosotros, y que nuestra conducta tiene sobre los demás

 Un instrumento para comprender a las personas con diagnósticos de

Trastorno de Personalidad, y los complejos efectos que pueden tener
sobre equipos involucrados en su tratamiento.

 Una serie de herramientas que pueden ser compartidas por equipos (y

pacientes). Esto puede ayudar a entender, y modificar, las dificultades
generadas cuando no hay una “comprensión compartida” de los
problemas del paciente, la familia, etc.
 Aplicaciones:
 Atención Primaria
 Hospitales
 pacientes privados
 Hospitales penitenciarios
 Adicciones
 Trastornos de la alimentación
 Discapacidades de aprendizaje (incluyendo coeficiente intelectual
menor de 70)
 Psicosis (salvo durante fase aguda)
 Niños y adolescentes
 Psicogeriatría (incluyendo demencia leve y moderada)
 Terapia de pareja
 etc., etc.
 La Historia de CAT
Psicoterapia creada y desarrollada por ANTHONY
RYLE en Inglaterra, a partir de mediados de los
años 1970.
Ryle se propone crear una terapia, y un lenguaje, que
puedan servir como punto de encuentro para
diversas psicoterapias.
El nombre Cognitive Analytic Therapy se comienza a
usar en 1990
 CAT: Principales Fuentes

 Psicoanálisis
 Teoría de Relaciones Objetales
 Terapia Cognitivo Conductual (Aaron Beck)
 Psicología de Constructos Personales
(George Kelly)
 Modelo de Psicoterapia Breve de James Mann
 Teoría de la Actividad de Lev Vygotsky
 El Self Múltiple y Dialógico (Bakhtin, Voloshinov)
 ¿Qué significa Self ?

Según el contexto, se puede traducir como:

 Ser o ente
 Persona o personalidad
 Psiquis
 Sí mismo
 Mi sentido subjetivo de quién soy
 CAT:
Algunos Conceptos Fundamentales
 Problemas-Meta (Target Problems)
 Procedimientos Problemáticos
(Problem Procedures)
 Roles Recíprocos (Reciprocal Roles)
 Estados del Self (Self-States)
 Problemas-Meta
(Target Problems)
Dificultades o síntomas que el paciente quiere
resolver durante esta terapia
Pueden ser:
 Específicos (ej. “conflictos con mi hijo”; “soy
demasiado tímido”; “bulimia”)
 Generales (ej. “angustia y depresión durante
años”; “ya no le veo sentido a la vida”)
 Procedimientos
 Secuencias automatizadas de creencias,
pensamientos, sentimientos, actitudes y
conductas.
 Son modificables si cambia el contexto, los
resultados previsibles, nuestras creencias y
valores, etc. (para modificar Procedimientos
necesitamos des-automatizar la secuencia,
prestarle atención consciente, entender y
reflexionar)
 Procedimiento Entiendo por qué estoy
aislada; no es
Problemático (círculo vicioso) Escape:
necesariamente porque no
soy querible
Sigo aislada y
sin amigos

Lo cual refuerza mi No soy

Creencia querible

Consecuencia negativa Me
rechazarán

La gente piensa Actitud y

que no estoy
conducta
interesada en ellos
Escape:
No miro a la gente; no
inicio conversaciones; Sonrío; trato
me quedo en un rincón de conversar
 Roles Recíprocos
 Desde que nacemos, nos relacionamos (Winnicott: “no
hay tal cosa como un infans (bebé); solo la díada madre-
hijo”)
 Internalizamos aspectos de figuras parentales – sus modos
de ser y estar con el otro (o sea padrones de
relacionamiento)
 Internalizamos ambos “polos” (aprendemos a jugar ambos
Roles)
 Jugamos el Rol parental hacia otros, y también hacia
nosotros mismos (ej. Me aprecio, me daño, me juzgo
severamente)
 Ejemplos de Roles Recíprocos
Cariñosa, Conectada
Seguro, contento,
Supliendo necesidades
sosegado
físicas y afectivas

Ausente, Negligente Inseguro, angustiado,

Indiferente, Abandonante Sufriente, abandónico

Sumiso, Aplastado

(Sobre) Controlador
Autoritario, rígido Rebelde
 Ejemplos de Roles Recíprocos

Crítico Inseguro,
criticado, incapaz,
Exigente ansioso (necesito
demostrar
Condicional constantemente
que valgo)
(solo vales si....)

Cruel
Abusador Víctima
Poderoso Impotente
Aterrorizada
 Ejemplos de Roles Recíprocos
Admirado, especial
Admirador Superior
(necesito que seas especial (tengo que sobresalir; siento terror
y maravilloso; ser normal o de ser “uno de la manada”)
común es despreciable)

Despreciativo Despreciable, Inferior

Superior “aniquilado”
Desdeñoso (No valgo nada)
 Ejemplos de Roles Recíprocos

Aceptando y amando Seguro de sí mismo,

incondicionalmente Contenido, Conectado con lo
Empática, Generosa que piensa y siente y capaz de
Contenedora expresarlo.

Culposo (todo es culpa mía)

Culpando
Acusando
(todo es culpa tuya (nada es culpa mía.
[o de otros]) No acepto ninguna responsabilidad o
crítica)
 Estados del Self
 Cada par de Roles Recíprocos constituye un
Estado del Self (Self State).
 Cada uno de los polos del Estado del Self (Self
State) es un Rol (Role)
Tenemos un “mapa mental” de
maneras de ser y estar con el otro
=
Estados del Self internalizados
=
Roles que sabemos jugar, y Roles que
suponemos que el otro jugará (y a los cuales a
menudo “reclutamos” inconscientemente).
 Cada Rol internalizado puede ser:

 Jugado, actuado, desempeñado, sentido

 Evitado (a menudo a través de proyectarlo en el otro
y/o jugando el Rol Recíproco)
 Esperado o supuesto en el otro [cf. “transferencia” - ¡y
no solamente en terapia!]
 “Reclutado” en el otro, cuando jugamos el Rol
Recíproco [cf. identificación proyectiva o contra-
transferencia inducida]
 Fantaseado (ej. Cuidado Ideal y Perfecto)
 .
Pamela es Asistente Social.
Ejemplo: Pamela Tiende a tratar a sus
clientes como Víctimas
Impotentes, y a fomentar
Crítico Cruel Protectora
Poderosa
(inconscientemente) que
Desdeñoso Abusivo
(idealizada) permanezcan dependientes
Poderoso
Rescatadora de ella – la Protectora y
Rescatadora Poderosa.
Criticada
Víctima Sus clientes la aprecian –
Insegura
Impotente Dependiente pero no desarrollan
ansiosa Impotente autonomía, y permanecen
Esperando dependientes. Pamela, en su
rescate afán por ser la Protectora
Ideal, trabaja horas extra y
está agotada.

En su terapia, Pamela al principio espera que su terapeuta actúe

como su Cuidadora Ideal [cf. su abuela idealizada].
Más tarde, le dice a su terapeuta, “Supongo que usted me
considera una haragana sin capacidad intelectual” [expectativa
de que el terapeuta sea como su padre]
 El Self múltiple
 Nuestro Self está compuesto por los varios Estados del Self (o
sea, pares de Roles Recíprocos internalizados).
 Todos somos seres (Selfs) múltiples, o sea no somos seres (Selfs)
unitarios.
 En las personas que han sufrido abusos y/o graves carencias
emocionales, el Self está más escindido, o sea las diferentes
partes del Self casi no se comunican, ni se modulan, entre sí.
Cambios bruscos de Estado del Self
 Pueden ocurrir en cualquier persona, pero son
particularmente frecuentes, intensos, y
desorientadores en pacientes con Trastorno Límite
de Personalidad

 Éstos (y sus allegados, y profesionales involucrados)

sufren confusión debido a los bruscos cambios de
Estado del Self (ej. El paciente bruscamente deja de
idealizar y pasa a denigrar a su novia - o a su terapeuta).
El peligro del “reclutamiento”…
Un paciente puede “reclutarnos” a Roles Recíprocos escindidos e
inapropiados. (ej. Rechazante; Protector Ideal; etc) Esto constituye
colusión o connivencia con el “mapa mental” del paciente, y es
anti-terapéutico (ya que confirma su “mapa mental” patológico,
en vez de cuestionarlo, descalabrarlo, ampliarlo y mejorarlo).

Este peligro existe con cualquier persona (sea paciente o no), pero
ocurre con especial frecuencia e intensidad con personas que
funcionan de manera “escindida” (ej. Trastornos Límite de
Personalidad)
 El peligro del “reclutamiento”…

Precauciones y Remedios (en general):

 “Buena técnica”
• buena supervisión
Éstas existen tal vez para psicoterapeutas, especialmente con
formación psicodinámica, pero es raro (por lo menos en
Gran Bretaña) que personal de hospitales, la mayoría de los
Psiquiatras, Asistentes Sociales, etc. tengan acceso.

Por lo tanto,
los “reclutamientos” anti-terapéuticos son muy comunes.
 El peligro del “reclutamiento”…

Precauciones y Remedios específicos a CAT

 La Reformulación
 El Diagrama (también llamado
Reformulación Diagramática)
 El peligro del “reclutamiento”…

Precauciones y Remedios específicos a CAT

La Reformulación y el Diagrama son producidos por la
terapeuta en colaboración con el paciente, y permiten prever
y evitar “reclutamientos” (identificación proyectiva).

Y cuando “caemos” (o sea, cuando el paciente consigue

“reclutarnos”), la Reformulación y el Diagrama nos permiten
comentarlo con el paciente de manera descriptiva,
“digerible”, e instructiva (no persecutoria).
 La Reformulación
Escrita como una carta empática al paciente (generalmente alrededor de la cuarta o
quinta sesión. Incluye:
 Los Problemas que quiere resolver

 Los Procedimientos Problemáticos que subyacen

 Una biografía empática, que vincula las experiencias (sobre todo infantiles) y los
Roles Recíprocos internalizados que condujeron al paciente a desarrollar sus
Procedimientos Problemáticos. (Ej, “para evitar la ira de tu padre, aprendiste a no
expresar lo que sentías”)
 Sus Metas u Objetivos.

Se produce como un borrador; el paciente puede agregar o cambiar cosas,

para que esto sea un documento elaborado conjuntamente.
 .
Hago todo lo posible
Ejemplo de Diagrama: Pamela por mis clientes
(mucho más que mis
Crítico Cruel Protectora colegas)
Desdeñoso Abusivo Poderosa
Poderoso (idealizada)
Me
Rescatadora
aprecian
Criticada
Víctima
Insegura Dependiente Sube mi
Impotente
ansiosa Impotente auto-estima;
Esperando me siento
rescate bien
baja auto-estima; Pero
siento que no valgo tengo Pero…Tengo
que que trabajar
seguir… horas extras
(que no me
Siento culpa pagan)
y Me critico Dejo de ir a Cada tanto Estoy agotada,
severamente trabajar; mis me enfermo – y sin tiempo
clientes se o me harto para mí (y ellos
sienten no “crecen”)
abandonados
 El Diagrama puede ser útil para
 El paciente
 la psicoterapeuta
 el Equipo psiquiátrico, que a menudo sufre “escición”
(conflictos dentro del equipo) por pacientes con
Trastornos Límite de Personalidad.
 Otros profesionales involucrados con el paciente
 El proceso de CAT (muy simplificado)
 La Reformulación y el Diagrama
 la relación de colaboración respetuosa con la terapeuta (que el paciente
internaliza)
 El hecho de que la terapeuta no entra en colusión/connivencia con las
expectativas del paciente

resultan en:

 Internalización de Roles Recíprocos sanos y benignos

 Mayor integración (menor fragmentación)
 mayor capacidad de elección apropiada de Roles
 mayor capacidad de reflexión

en el paciente.
 CAT no es una panacea:
 Algunos pacientes no mejoran
 Algunos pacientes mejoran, pero necesitan más
terapia:
a. otro “curso” de CAT (no necesariamente de
inmediato; probablemente con otros “focos” y
metas)
b. otra terapia (muchos pacientes que hubiesen sido considerados
demasiado frágiles para terapia psicodinámica individual o grupal,
pueden acceder a ella después de CAT)
 A tener en cuenta
 CAT requiere más supervisión que muchas otras
terapias – inclusive para terapeutas con experiencia, y
sobre todo con pacientes “difíciles”.
 CAT requiere “deberes” (trabajo entre sesiones) por
parte de la terapeuta – la Reformulación y la Carta de
Despedida agregan 2 a 4 horas a la terapia.
 Eficacia en Trastorno Límite de
Personalidad
27 pacientes con TLP tratados con CAT (24 sesiones). 14 de ellos (52%) al final
de la terapia ya no satisfacían criterios DSM-IV para TLP. 18 meses más tarde,
9 pacientes habían perdido contacto con los investigadores; los 18 restantes
seguían mejorando en sus resultados psicométricos.

Limitación Metodológica: No hubo grupo control.

Effectiveness of time-limited Cognitive Analytic Therapy of Borderline Personality Disorder: Factors

associated with outcome – Anthony Ryle & Katya Golynkina, British Journal of Medical Psychology,
73, 197-210 (junio 2000)
 Eficacia en Adolescentes con
factores de riesgo para TLP
Adolescentes (15 a 18 años) en Melbourne, Australia.
Criterios de inclusión:
 satisfacer por lo menos 2 de los 9 criterios para Trastorno Límite de Personalidad
(DSM-IV)
 Y por lo menos uno de los siguientes factores: cualquier Trastorno de
Personalidad, cualquier Trastorno de Conducta, bajo nivel socio-económico,
síntomas depresivos, haber sufrido abuso o negligencia.
Resultados: Mejoran significativamente con CAT (y también con GCC, una terapia
manualizada basada en Terapia Cognitivo Conductual, diseñada por los autores
específicamente como terapia-control en esta investigación; los mismos
terapeutas hacen CAT y GCC)

Early Intervention for adolescents with Borderline Personality Disorder using Cognitive Analytic
Therapy: randomised controlled trial – Andrew Chanen et al., British Journal of Psychiatry, 193, 477-
484 (diciembre 2008)
 Para más información...
 www.acat.me.uk (Association of Cognitive Analytic
Therapists, Gran Bretaña)
 www.iepsi.org (Instituto de Estudios Psicoterapéuticos,
Santander, España) Material sobre CAT (Psicoterapia
Cognitivo Analítica) en castellano.
 Annie.nehmad@yahoo.com