TRAUMA ABDOMINAL

AMANDA PEREIRA, ANTEIA LINDOSO, NARA ZIVIANI, RAFAEL SILVA

INTRODUÇÃO
FECHADO x ABERTO
PAF x ARMAS BRANCAS
SANGRAMENTO OU IRRITAÇÃO PERITONEAL: lesões de
vísceras sólidas ou de grandes vasos.

AVALIAÇÃO INICIAL Há ou não indicação cirúrgica?

Uma dificuldade: Rebaixamento do nível de consciência.
TRAUMA ABDOMINAL ABERTO / FERIDA
ABDOMINAL
FERIDAS POR ARMA DE FOGO
INTESTINO DELGADO, CÓLON, FÍGADO e ESTRUTURAS VASCULARES.
LAPAROTOMIA EXPLORADORA: violação da cavidade peritoneal.
Tórax deve ser avaliado.
Se houver tempo: Radiografia.
FLANCO/ DORSO DO ABDOME:
. vítima estiver estável: TC.
. sinal e sintoma abdominal e se o PAF penetrou o abdome:
laparotomia.
TRAUMA ABDOMINAL ABERTO / FERIDA
ABDOMINAL
FERIDAS POR ARMA BRANCA
Laparotomia exploradora se:
1. Instabilidade hemodinâmica
2. Evisceração
3. Sinais de peritonite
FÍGADO, INTESTINO DELGADO, DIAFRAGMA e CÓLON.
 TRAUMA ABDOMINAL ABERTO / FERIDA
ABDOMINAL
FLANCO OU DORSO DO ABDOME:
. Estável e sem sinais de peritonite: TC de abdome com triplo contraste
(intravenoso, oral e retal). Se o trauma for penetrante, fazer exploração
digital da ferida.
FERIDAS EM TRANSIÇÃO TOROCOABDOMINAL:
. Diafragma: hérnias traumáticas
imediatamente depois do acidente ou
lentamente após o mesmo.
. Sinais de peritonite: laparotomia.
. Dúvida ou pacientes inicialmente
assintomáticos: videolaparoscopia.
 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO - LPD
OBJETIVO: Avaliar presença de lesões de vísceras
abdominais em pacientes que não possuem de imediato
indicação cirúrgica. Irresponsivos e/ou hipotensos.
POSITIVO SE: LAPAROTOMIA
. retorno de >10ml de sangue;
. 1.000mL de ringer lactato aquecido
100.000 hemaceas ou mais, 500 leucócitos ou mais,
amilase > 175 ou + para bile, bactérias ou fibras
alimentares.
 TRAUMA ABDOMINAL FECHADO /
CONTUSÃO ABDOMINAL
BAÇO, FÍGADO, DELGADO e RETROPERITÔNIO.
1. Estáveis, despertos e sem lesão em outros sistemas: exame físico.
. Descompressão dolorosa e defesa abdominal involuntária:
LAPAROTOMIA!
2. Rebaixamento do nível de consciência: LPD / FAST
LAPAROTOMIA em pacientes instáveis, com LPD ou FAST +, hipotensos
mesmo após volume.
TC em estáveis: espessamento da parede do intestino, inflamação do
tecido adiposo em torno das alças e presença de liquido em cavidade.
Esses achados + equimoses ou dor à palpação: LAPAROTOMIA.
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
TRAUMA ESPLÊNICO:
-Mais comumente lesado no traumatismo fechado de abdome.
- A tentativa de preservação esplênica é conduta primordial.
- Estáveis hemodinamicamente com FAST revelando líquido livre= TC de abdome.
-Indicações clássicas de conduta conservadora: estabilidade hemodinâmica, exame abdominal
negativo para irritação peritoneal, ausência de indicações precisas de laparotomia ou de lesões
associadas que necessitem intervenção cirúrgica, ausência de condições clínicas que aumentem
o risco de sangramento (coagulopatias, uso de anticoagulantes orais e insuficiência
hepatocelular crônica) e lesões esplênicas graus I a III.
ESCALA DE LESÃO ESPLÊNICA (AAST)
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
-Contrast blush=embolização angiográfica da lesão sangrante (não laparotomia).
-Não candidatos à cirurgia devem ser internados em UTI por 48 a 72 horas, em repouso absoluto
e com cateter nasogástrico posicionado. Acompanhamento com medidas seriadas do
hematócrito e avaliação clínica, com exame abdominal frequente.
-Quedo do hemtócrito= NOVA TC.
-Laparotomia exploradora é indicada nos seguintes casos: estabilidade hemodinâmica com sinais
de irritação peritoneal, instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos, lesões
esplênicas graus IV e V, e presença de coagulopatia.
-Grau III isoladas são abordadas de forma conservadora.
-Esplenectomizados= imunização.
 LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
TRAUMA HEPÁTICO E DE VIAS BILIARES:
-Segundo órgão mais acometido no trauma fechado de abdome.
TRATAMENTO CONSERVADOR:
-Vítimas de trauma estáveis hemodinamicamente e na ausência de sinais clínicos de peritonite
podem ser acompanhadas clinicamente, mesmo com lesões graus IV e V.
-A conduta em relação ao extravasamento de contraste na fase arterial da TC segue uma
classificação: tipo I- extravasamento para a cavidade peritoneal, indicação de laparotomia; tipo
II- hemoperitônio e extravasamento para dentro do parênquima hepático, nesse caso
recomenda-se, na maioria, angiografia seguida de embolização. O tipo III há extravasamento
para o parênquima hepático sem hemoperitônio, a angiografia é realizada com bons resultados.
ESCLA DE LESÃO HEPÁTICA(AAST)
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
-Lacerações com sangramento profuso (lesões de graus III ou IV) podem lançar mão da manobra
de Pringle.
-Caso o sangramento não melhore= tamponamento (técnica de colocação de compressas sobre
uma área que continua exsudando depois que o sangramento mecânico foi estancado) com
compressas.
-Lesões de grau V: o shunt atriocaval (shunt de Shrock) pode ser tentado.
-Nas lesões de grau VI: hepatectomia total é realizada, com anastomose portocava.
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
TRAUMA DE VIA BILIAR EXTRA-HEPÁTICA:
-Pacientes críticos: ligadura simples, seguida de correção cirúrgica definitiva em uma segunda
intervenção.
-Pacientes estáveis: sutura da lesão apenas para pequenas lesões sem perda de substancia,
envolvendo menos que 50% da circunferência do ducto. Segue-se a colocação de dreno em T
(tipo Kehr).
-Maioria das transecções e perdas teciduais importantes: anastomose biliodigestiva
(hepaticojejunostomia em Y-de-Roux). O segmento ductal remanescente é “engarçado” e
anastomosado direto na parede da alça intestinal. Cerca da metade dos pacientes evolui para
estenose da via biliar, a principal causa de óbito.
-As lesões da vesícula biliar devem ser preferencialmente manejadas através de colecistectomia.
Em críticos e com lacerações pequenas- sutura lateral com fio absorvível.
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
TRAUMA DE DUODENO:
-Por sua localização retroperitoneal é uma estrutura pouco acometida.
-SUSPEITA- devemos pesquisar sinais de retropneumoperitônio- dor lombar e em flancos com
irradiação até escroto e crepitações ao toque retal. Na contusão a lesão é acompanhada de
aumento dos níveis de amilase em metade dos casos.
-Sinais radiológicos: discreta escoliose, apagamento da sombra do psoas, ausência de ar no
bulbo duodenal e ar no retroperitônio delineando os rins.
ESCALA DE TRAUMA DUODENAL
I: Hematoma: contusão envolvendo uma única porção;
Laceração: lesão superficial sem perfuração.
II: Hematoma: contusão envolvendo mais de uma porção;
Laceração: laceração < 50% da circunferência.
III: Laceração: ruptura 50 – 75% da circunferência de D2; ruptura
50 – 100% da circunferência de D1, D3 e D4;
IV: Laceração: Ruptura > 75% da circunferência D2.
Envolvendo ampola ou ducto biliar comum.
V:Laceração vascular: destruição maciça do complexo duodenopancreático; desvascularização do
duodeno.
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
Graus I e II com menos de 6 horas de evolução -rafia simples e reforço com omento. Maior
tempo de evolução-descompressão duodenal, pode ser feita com sonda nasogástrica
transpilórica (pela EDA), jejunostomia ou duodenostomia.
Grau III: reparo primário do duodeno seguido de cirurgia de exclusão pilórica,
gastroenteroanastomose e drenagem (cirurgia de Vaughan).
Grau IV: é de difícil realização. Faz-se o reparo do duodeno e reparo do colédoco, com
posicionamento de um tubo em T.
Grau V: duodenopancreatectomia.
Tratamento do hematoma duodenal: conservador, com dieta zero, cateter nasogástrico e
suporte nutricional parenteral. Resolução em cerca de 10-15 dias.
Trauma de Pâncreas
Trauma de Pâncreas
• Localização retroperitoneal - raramente é acometido no trauma abdominal.
•A grande maioria dessas lesões é causada por mecanismo penetrante, sendo
frequentemente encontradas lesões em outros órgãos intra-abdominais
• Os acidentes automobilísticos e com armas de fogo são as causas principais.
•Enzimas pancreáticas derramadas no retroperitônio levam a uma intensa
resposta inflamatória, fenômeno que se associa a um prognóstico reservado,
principalmente quando o evento é reconhecido tardiamente.
•Na contusão abdominal, o comprometimento pancreático pode ocorrer por
trauma direto sobre o abdome ou por compressão do órgão entre uma estrutura
rígida (volante ou cinto se segurança) e a coluna vertebral.
Trauma de Pâncreas
Diagnóstico:
•Sinais e sintomas podem aparecer tardiamente. Lesões pancreáticas isoladas são raras e
o diagnóstico é difícil de ser estabelecido, pois pacientes apresentam dor abdominal
vaga, com irradiação para as costas, várias horas depois do acidente.
•Níveis séricos e urinários elevados de amilase após um traumatismo fechado não são
patognomônico
•A duodenografia com contraste pode revelar um alargamento duodenal.
•O lavado peritoneal diagnóstico não diagnostica lesões retroperitoneais, mas pode ser
positivo pela frequência de lesões associadas.
•A TC helicoidal de abdome com fase rápida de contraste continua sendo o exame de
imagem de escolha.
•Laparotomia.
Trauma de Pâncreas
Tratamento
•Cirurgico;
•Complicações: fístulas pancreáticas,
acompanhada ou não de abscesso de
pâncreas.
Trauma de Intestino Delgado
Frequentemente atingido nas lesões penetrantes.
Mecanismos envolvidos nas lesões fechadas:
- Lesão por esmagamento do intestino entre os corpos vertebrais e o objeto
agressor (volante, cinto de segurança);
- Laceração por desaceleração do ID nos pontos fixos (ligamento de Treitz, valva
ileocecal e artéria mesentérica superior);
- Ruptura em alça fechada pelo aumento súbito da pressão intra-abdominal.
Trauma de Intestino Delgado
Diagnóstico:
•Maioria dos pacientes com lesões intestinais por trauma fechado apresentam
sinais de irritação peritoneal;
•Radiografias simples de abdome podem indicar ar na cavidade;
•Lavado peritoneal diagnóstico não é confiável para lesões intestinais;
•TC com contraste apresenta muitos falso-negativos
•Achados sugestivos incluem liquido livre no abdome sem lesão de órgão sólido,
ar livre e espessamento da parede do intestino delgado ou mesentério.
Trauma de Intestino Delgado
Tratamento:
•Laparotomia. Sangramentos devem ser controlados e clampes ou suturas devem
ser aplicados para evitar maior extravasamento do conteúdo intestinal.
• Lesões penetrantes por armas de fogo devem ser desbridadas.
•Lacerações extensas, segmentos desvascularizados ou lacerações múltiplas em
um segmento são tratados com ressecção e anastomose.
•Durante o pós-operatório inicial, os pacientes são mantidos por sonda
nasogástrica.
•Complicações: abcesso intra-abdominal, sepse, infecção, fístula entérica,
obstrução intestinal e síndrome do intestino curto.
Trauma de cólon
Geralmente resultam de traumatismos penetrantes. A presença de complicações
está relacionada com o tratamento inadequado ou o retardo do diagnóstico.
Diagnóstico:
• Exame físico – sinais de irritação peritoneal.
•Lavado peritoneal diagnóstico.
•TC com triplo contraste.
•Lapartomia.
•Exame retal pode revelar a presença de sangue
Trauma de cólon
Tratamento:
•Tratamento cirúrgico é ainda controverso.
• Reparo primário: diagnóstico precoce (4-6 horas), ausência de choque ou
hipotensão prolongada, ausência de contaminação macroscópica da cavidade
peritoneal, ausência de lesão vascular do cólon, menos de 6 unidades de
transfusão se sangue e ausência de tela no fechamento da parede abdominal.
• Sutura primária ou ressecção e anastomose primária.
•Colostomia é a melhor opção em caso de alto risco.
Trauma de reto
São incomuns. A maioria resulta de ferimentos por arma de fogo mas devem ser
considerados a presença de corpo estranho, empalhamento, fraturas pélvicas e
iatrogênicas.
Diagnóstico:
• Exame retal pode mostrar sangue ou uma lesão pode ser tocável. Exames
complementares incluem anuscopia e proctosigmoidoscopia rígida
Tratamento:
•O fechamento primário das lesões retais extraperitoneais deve ser tentado. Colostomia
para desvio, limpeza do coto retal distal e ampla drenagem pré-sacral são mandatórias.
•A irrigação diminui a incidência de abcesso pélvico, fístulas retais e sepse.
•Lesões retais intraperitoneais são tratadas com fechamento primário e com colostomia
para desvio. Se a lesão for muito extensa, está indicado ressecção abdominoperineal.
Trauma da uretra
•Mais frequente nas fraturas pélvicas ou na “queda a cavaleiro”
•Hematoma perineal, sangue no meato uretral, uretrorragia e dor à palpação do
períneo.
•A retenção urinária com distensão da bexiga pode também ser encontrada. Próstata
em posição alta ao toque retal é característica, mas nem sempre é evidenciada.
•Cateterismo vesical está formalmente contraindicado. Nesses casos, a realização de
uretrografia retrógrada é mandatória para o diagnóstico.
•Na abordagem inicial, uma cistostomia suprapúbica deve ser realizada, com a
finalidade de drenar a urina e monitorar o débito urinário, medida fundamental nas
vítimas de trauma. A intervenção urológica para tratamento da lesão uretral
(uretroplastia) é realizada tardiamente.
Trauma renal
•Acidentes automobilísticos, quedas, contusão direta e fraturas de arcos costais
inferiores.
•Hematúria + história de contusão em determinadas áreas como flanco abdominal e
região lombar.
•Pacientes estáveis hemodinamicamente TC com contraste intravenoso
•Instabilidade hemodinâmica o diagnóstico da lesão é feito somente no
intraoperatório.
•O acometimento renal pode variar desde pequeno hematoma subcapsular até
envolvimento grave do hilo.
Trauma renal
•As lesões maiores são abordadas cirurgicamente,
por meio de laparotomia mediana.
•Na inspeção da loja renal, os sinais que indicam
exploração cirúrgica imediata incluem hematoma
pulsátil, hematoma em expansão aguda ou
sangramento ativo para a cavidade peritoneal. O
primeiro tempo consiste no isolamento dos vasos
renais, que tem por objetivo controlar o
sangramento durante a abertura da fáscia de
Gerota (que envolve o rim). Após a abertura
completa desta estrutura, avalia-se a localização e
extensão das lesões.
Trauma de bexiga
•Maioria resultado de traumatismo fechado.
•Hematúria é sinal mais frequente.
•Pode ocorrer ruptura da bexiga. Extra peritoneal – resulta de perfurações por
fragmentos ósseos adjacentes, e a intraperitoneal – resulta de lesões na cúpula
que ocorrem quando a bexiga está cheia e recebe um golpe direto.
Diagnóstico: Cistografia
Tratamento:
•Lesões intraperitoneais são reparadas por laparotomia. Pode ser necessária a
cistostomia suprapúbica nos grandes ferimentos.
•Tratamento da ruptura extraperitoneal é conservador – Foley 10 a 14 dias.
TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
Lesões de grandes vasos localizados no retroperitônio
e nos mesentérios (vasos mesentéricos superiores e
inferiores)
Mais frequente e mais grave nas de PAF
Zona 1 - Localizam-se na linha média, ocasionados
por lesões da aorta ou de seus ramos principais,
como o tronco celíaco, artéria mesentérica superior e
porção proximal da artéria renal. Estas lesões são
consideradas graves, demandando abordagem
cirúrgica imediata no momento de seu diagnóstico,
independente se o trauma que motivou a formação
do hematoma foi ferida ou contusão abdominal.
TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
Zona 2 - Localização em torno da loja renal; lesões
dos vasos renais ou do parênquima renal. Se
ocasionado por lesão abdominal penetrante: explorar
cirurgicamente.
Zona 3 - Corresponde a região pélvica. Hematoma
neste local pode ser decorrente de lesão dos vasos
ilíacos (comum, interno ou externo) ou resultado de
fraturas pélvicas (etiologia mais comum). De forma
geral, não deve ser explorado cirurgicamente.
Exceção a esta regra é aquela rara situação onde a
coleção de sangue foi determinada por ferida
abdominal.
TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
Manobras para expor os vasos abdominais:
(1) Manobra de Mattox: também conhecida
como rotação visceral medial esquerda. Nesta
manobra, o cirurgião libera o baço, o fundo
gástrico, o rim esquerdo, o cólon esquerdo e o
corpo e cauda do pâncreas. A seguir, estas
estruturas são “giradas” em direção à linha
média. Com isso, é exposta toda a aorta, desde o
hiato aórtico - onde o vaso passa pelo diafragma
e entra na cavidade abdominal -, até a bifurcação
das ilíacas.
TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
Manobras para expor os vasos abdominais:
(2) Manobra de Kocher (estendida): É
conhecida como rotação visceral direita
medial. Neste procedimento, o cirurgião
realiza incisão liberando todo o cólon direito e
o duodeno; a seguir, os reflete em direção à
linha média. Com isso, garante acesso ao
segmento infra-hepático da veia cava inferior,
a aorta supracelíaca e a origem da artéria
mesentérica superior.
TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
Manobras para expor os vasos abdominais:
(3) Manobra de Cattell-Braasch: É a extensão
mais medial ainda da manobra de Kocher.
Nesta o mesentério do delgado é descolado
até o ligamento duodenojejunal. O cirurgião
reflete o delgado e o cólon em direção à
região inferior do tórax. Esta é a manobra que
permite a mais ampla visualização do
retroperitônio.
CIRURGIA PARA O CONTROLE DO DANO
Nova abordagem em casos graves com
lesões multiorgânicas, que apresentam
grandes perdas volêmicas.

 Laparotomia abreviada;
 Tratamento clínico em UTI por 48 a 72
horas com correção de hipotermia e
demais condições;
 Reparo definitivo das lesões:
Reoperação planejada.
SÍNDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL
Decorrente de elevação da pressão intra-
abdominal (PIA). Principais fatores que justificam
uma elevação da PIA incluem:
(1) reposições volêmicas importantes durante a
reanimação, com transudação de líquidos e
edema de alças;
(2) ascite;
(3) hematomas volumosos
(4) presença de compressas de tamponamento
SÍNDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL
Alterações encontradas na SCA:
SÍNDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL
Valores de PIA> 20 mmHg devem ser manejados inicialmente com uso criterioso de
volume e drenagem de coleções intra-abdominais; caso exista disfunção orgânica, está
indicada a laparotomia descompressiva. Na presença de TCE grave ou hipertensão
intracraniana de outra etiologia, a laparotomia também deve ser realizada, mesmo na
ausência de falência de órgãos.
Níveis de PIA maiores do que 25 mmHg: Laparotomia descompressiva está sempre
indicada. O procedimento deve ser realizado em Centro Cirúrgico e consiste na
abertura dos pontos com exteriorização da cavidade, que deve ser recoberta com
bolsas plásticas (bolsa de Bogotá) ou materiais sintéticos.