SEGUIMIENTO

FARMACOTERAPEUTICO DEL
TUBERCULOSIS
PONENTE: MG STEFANY BERNITA VILCHEZ PAZ
QF. ESPECIALISTA EN FARMACIA CLINICA Y ATENCION
FARMACEUTICA
¿Qué es la Tuberculosis
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, prevenible y
curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable causada por
una bacteria denominada Mycobacterium tuberculosis, la cual puede
atacar cualquier parte del cuerpo, como el cerebro, la columna vertebral,
etc., pero generalmente afecta a los pulmones.
El Mycobacterium tuberculosis también es conocido como Bacilo de
Koch en honor al Científico alemán Roberto Koch, quien descubrió el
bacilo causante de la TB y presentó sus hallazgos en 1882.
 MODOS DE TRANSMICION DE LA TBC

Se transmiten a través del aire.

Cada vez que una persona infectada con TB
habla, escupe, tose o estornuda, elimina los
microbios o bacterias de la TB que se
encuentran en sus vías respiratorias.

En estas circunstancias, estos

microrganismos pueden ser aspirados por
una persona sana que tenga un contacto
frecuente con un enfermo de TB y así
contagiarse, tanto en el hogar, como en el
lugar de trabajo, los vehículos de transportes
públicos y en el colegio, son espacios donde
un individuo mantiene contacto frecuente con
otras personas.
SINTOMAS DE LA TBC

• Tos con flema persistente por dos

semanas o más.

• Fiebre, especialmente si se
incrementa en las noches.

• Tos con expulsión de sangre (flema

con sangre).

• Pérdida de apetito y baja de peso.

• Sudor durante la noche.

• Dolor de pecho.

• Debilidad y cansancio constante.

DIAGNOSTICO LA TBC
Examen de esputo o baciloscopía: Es la principal forma de diagnosticar TB. Consiste en tomar muestras de
la expectoración (flema) con la finalidad de observar los bacilos que producen la enfermedad a través del
microscopio. Estas muestras deberán ser depositadas en envases de plástico descartable, totalmente limpio,
seco y de boca ancha y con tapa rosca.
Se recomiendan dos muestras de esputo:
La primera muestra inmediatamente después de la consulta.
La segunda muestra al día siguiente, apenas el paciente se despierta en la mañana.
Cultivo del esputo: es una prueba más sensible que la baciloscopía para dar el
diagnostico, el resultado se da después de 8 semanas. Está indicada en personas que
tienen sospecha de TB pero cuya baciloscopía resultó negativa, o se utiliza también para
seguimiento diagnóstico.
Radiografía de tórax: Es una prueba esencial y de gran utilidad en el diagnóstico de la TB, permite
ver la extensión de la enfermedad pulmonar, su evolución y sus secuelas.
Prueba cutánea de la tuberculina o PPD: También conocida como Método de Mantoux en honor al científico Charles
Mantoux que introdujo esta prueba en 1908. Consiste en aplicar debajo de la piel del brazo una sustancia inofensiva
llamada “tuberculina”. Esta sustancia es un derivado proteico purificado del cultivo del Mycobacterium tuberculosis (De
ahí que recibe el nombre de PPD, como también se llama a esta prueba), y dos días más tarde de la aplicación el personal
de salud deberá evaluar los resultados.

Está basada en la respuesta de

hipersensibilidad retardada
mediada por células frente a
antígenos específicos del bacilo.
Se utiliza un derivado proteico
purificado (PPD-S) del cultivo de
M. Tuberculosis desde 1951.

Su uso es recomendada por la OMS para ayudar a la detección de

infecciones por Micobacterium Tuberculosis
 EPIDEMIOLOGIA DE LA TB
Según la OMS en el año 2011, 8,7 millones de personas se enfermaron
de Tuberculosis incluyendo a 1,1 millones de casos de personas con VIH,
del total de casos de TBC 5,8 millones fueron diagnosticados
recientemente en notificaciones realizados a los programas nacionales de
control de la tuberculosis. En el 2011 la tasa estimada de incidencia de
Tuberculosis a nivel mundial es desde 1,244 a 1,803 casos por 100,000
habitantes

Perú es el cuarto país de América con mayor incidencia de TB (102 x

100,000 habitantes) y el primero en severidad de las TB resistentes. Lima
Metropolitana, la ciudad más moderna del país, concentra 59% de los
casos de TB, 82% de los casos de TB-MDR y 93% de los casos de TB-
XDR
 ESNPCT
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis

Es el órgano técnico normativo dependiente de la Dirección General de Salud de las

Personas, responsable de establecer la doctrina, normas y procedimientos para el control de
la tuberculosis en el Perú; garantizando la detección, diagnóstico, tratamiento gratuito y
supervisado a todos los afectados con tuberculosis, con criterios de eficiencia, eficacia y
efectividad.

MISIÓN VISION:

Garantizar la detección, diagnóstico y
tratamiento oportuno, gratuito y supervisado
de los afectados por tuberculosis en todos los
servicios de salud del país, brindando una
atención integral con personal capacitado;
fomentando el autocuidado en la población
con la finalidad de disminuir la
morbimortalidad por tuberculosis y sus
repercusiones sociales y económicas.
Lograr hacia fines del 2,019 que el Perú consolide y
mantenga elevados niveles de eficiencia, eficacia y
efectividad, garantizando la disminución progresiva y
sostenida de la incidencia de tuberculosis (bajas
tasas de incidencia, morbilidad y mortalidad por
tuberculosis, las cuáles no constituyan más un problema
de salud pública).
 TRATAMIENTO DE LA TBC
“Toda persona afectada de TBC debe recibir atención integral en un EESS, durante todo su
tratamiento que incluye: atención medica, atención por enfermería, asistencia social,
atención de las comorbilidades, psicología, salud sexual y reproductiva, evaluación
nutricional y exámenes auxiliares basales, tanto para TB sensible y TB resistente.”
 Fases del tratamiento farmacológico (MINSA)
PRIMERA FASE de inducción o
bactericida: de administración
diaria, sirve para reducir
rápidamente la población bacilar
de crecimiento y multiplicación
rápida (lográndose destruir al 90%
de la población bacteriana en los
primeros 10 días) y para prevenir
la resistencia y con ello el fracaso
al tratamiento.
• SEGUNDA FASE de
mantenimiento o esterilizante:
de administración intermitente.
En este momento la población
bacteriana se multiplica 1 vez
por semana o menos
frecuentemente, de manera que
ya no requiere tratamiento
diario. Incluye menor número de
medicamentos, suficientes para
conseguir la eliminación de los
bacilos persistentes y evitar así
las recaídas.
 Actividad antituberculosos
ALTA

PREVENCION DE ESTERILIZACION
RESISTENCIAS CAVIDADES
• Isoniazida • Rifampicina
• Rifampicina • Pirazinamida
• Estreptomicina • Isoniazida
• Etambutol • Estreptomicina
• Tiosemicarbazona • Etambutol
• Pirazinamida • Tiosemicarbazona

BAJA
 Esquemas de tratamiento
Isoniacida
Estreptomicina
Rifampicina
EXTRACELULAR Etambutol

Moderada Pirazinamida
INTRACELULAR mmultiplicación Rifampicina
Isoniacida.
lenta pH ácido

Escasa
LESIONES Rifampicina
CASESOSAS multiplicación
Isoniacida
esporádica
FOCOS
FIBROTICOS O Escasa Inmunidad
CALCIFICADOS Sin multiplicación del
Huésped
 TBC: Tratamiento: Drogas
Bactericidas: Destruyen de forma rápida las micobacterias
H: isoniazida en crecimiento activo y evitan el desarrollo de
R: rifampicina resistencias, en presencia de los tres fármacos.
S: estreptomicina

Bacteriostático:
 E: etambutol
Administrados durante un tiempo prolongado
eliminan los bacilos intracelulares persistentes y
que están en lesiones caseosas. De esta acción
 Esterilizantes: dependerá el porcentaje de recaídas.
 Z (Pirazinamida).
 R (rifampicina).
 H (Isoniazida).
Sitios de acción de
las principales
drogas anti-TBC.
TBC: Tratamiento
1ª Fase: 2ª Fase:
H
H 32 Dosis
R 50 Dosis
Z Diaria 2 veces x
E R semana

 Las dosis deben ser ajustadas según: peso y Función

renal
 La toma es supervisada, por la mañana, en ayunas
* Programa Nacional de Tuberculosis, Minsal 2006
 Clasificación de los medicamentos antituberculosos para el manejo de la
tuberculosis
• Algunos Fármacos orales de primera línea, como Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, pueden utilizarse
en el manejo de la tuberculosis multidrogo resistente.
• Si la Prueba de Sensibilidad (PS) indica que aun es sensible a Etambutol y/o Pirazinamida, deben ser considerados en el
Grupo 1 nuevo esquema, ya que son mejor tolerados que los medicamentos de segunda línea.

• Incluye a medicamentos inyectables (Kanamicina, Amikacina, Estreptomicina, Capreomicina); si el paciente es sensible se

recomienda estreptomicina como primera opción. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opción es Kanamicina. Si la cepa
es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina, entonces la elección es Capreomicina.
• En presencia de resistencia a Kanamicina, Estreptomicina y Capreomicina se decidirá en el CERl y CERN el uso ya sea de
Grupo 2 Amikacina o Capreomicina. La Capreomicina y Amikacina son de uso restrinqido, autorizadas UNICAMENTE por la UT-TE MDR.

• Comprende a las Quinolonas (en orden descendente de potencia: Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino), que son
fármacos de segunda linea orales y bactericidas. Se debe incluir una quinolona en cada régimen de tratamiento para MDR.
• El Moxifloxacino es de uso restringido. autorizado UNICAMENTE por la UT-TB MDR.
Grupo 3
 Clasificación de los medicamentos antituberculosos para el manejo de la
tuberculosis

• Este grupo incluye a Ethionamida, Cicloserina, PAS.

• Son menos tolerados que los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos pueden ser incluidos en el
esquema de retratamiento.
Grupo 4

• Otros: Amoxicilina/ÁcidoC lavulánico, Claritromicina.

Thioridazina, Linezolid, Imipenem/Cilastina,
Grupo 5 Meropenem, Isoniacida a altas dosis, Thiocetazona.
ESQUEMA UNO: 2RHZE/4H2R2

El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6

meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas.
Primera fase: 50 dosis (diario de lunes a sabado con HRZE)
Segunda fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH)
 TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TBMDR)
El tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente se aplicara en las DISA y
DIRESA previamente calificadas por la ESN PCT.
DEFINICIONES SEGÚN PATRONES DE RESISTENCIA

Mono-Resistente Poli-Resistente

Resistente a UNA SÓLA Resistente a 2 ó más drogas

Droga pero que NO son H y R Juntas
Prueba de Sensibilidad a
Primera Línea como mínimo

SÓLO una de: Cualquier combinación de

H – R – E - Z- S
SÓLO Una de:
H – R – E – Z – S –Km – Cm
– Cpx – Eto – Cs -PAS
2 ó mas drogas resistentes
pero que NO incluyan a H
y R juntas
DEFINICIONES SEGÚN EL ANTECEDENTE DE HABER RECIBIDO TRATAMIENTO
PREVIO
RESISTENCIA PRIMARIA:
Enfermedad por Tuberculosis en un paciente “nuevo” o que nunca recibió
tratamiento para tuberculosis o si lo recibió tomó menos de 30 días de
tratamiento
23% de peruanos tendrán algún grado de resistencia Primaria

RESISTENCIA SECUNDARIA:
Enfermedad por Tuberculosis en un paciente “antes Tratado” o que recibió
tratamiento por más de 30 días consecutivos
Casi 50% de peruanos tendrán algún grado de resistencia
TUBERCULOSIS: GESTACION
1. Primer trimestre:H-E-Z.
2. Gregar R a partir del II
trimestre.
3. No dar S en toda la
gestación.
 TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
• NUTRICION: procurar asegurar una CORTICOIDES: Esta indicado en TB miliar y TB con
inflamación de serosas (TB pleural, intestinal y/o
nutrición adecuada al paciente, esta debe peritoneal, pericárdica y meníngea). La dosis
ser rica en proteínas de alto valor recomendada es 1-1.5 mg/ Kg/ día de Prednisona (o su
biológico. Se debe medir el índice de masa equivalente) por 2-4 semanas. También está indicado su
uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mg/Kg./día
corporal. Suplementos de vitamina de Prednisona (o su equivalente) durante el tiempo
(piridoxina) para evitar los efectos necesario para controlar el evento adverso. Algunos
expertos sugieren que en TB MDR con enfermedad
adversos en aquellos que sean necesarios. pulmonar extensa sería conveniente incluir corticoides en
la terapia.

CIRUGIA: Está indicada en aquellos pacientes
con enfermedad TB MDR/XDR con lesiones
localizadas persistentes, en quienes existe el
riesgo de fracaso al tratamiento. Se indica de
manera precoz sobre todo en pacientes con
patrones de resistencia a múltiples fármacos de
primera y segunda línea y en casos de pacientes
con TB XDR.
• REPOSO FISICO: Se recomienda reposo físico total o relativo
por lo menos durante la primera fase del tratamiento. Esta
indicación corresponde al médico tratante.
• El descanso médico procede según las normas legales
nacionales y debería ser de al menos dos meses. En el caso de
TB MDR el descanso médico debería ser de por lo menos 6
meses consecutivos desde el inicio de retratamiento.
• Se recomienda rehabilitación respiratoria en el curso del
tratamiento en aquellos pacientes con lesión pulmonar
importante.

• TERAPIA PSICOLÓGICA Y SOCIAL: La terapia psicológica es importante durante el tratamiento pues muchos pacientes presentan depresión
reactiva al conocer su diagnóstico o en el curso de un tratamiento prolongado o tienen previamente comorbilidad asociada a salud mental.
• Algunos medicamentos como Isoniacida, Ciprofloxacina, Ethionamida y Cicloserina tienen efectos colaterales neuro-psiquiátricos.
• Es muy importante que el personal de salud evite palabras y actitudes discriminatorias. Hay que dar información adecuada, ganarse la confianza
y entender de las circunstancias de vida del enfermo.
• Promover la formación de grupos de apoyo entre los pacientes del Establecimiento de salud.
PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS
 COMPLICACIONES
• Hemoptisis moderada o masiva
que puede precisar un tratamiento
quirúrgico urgente.
• Neumotórax (0,6-1%).
• Bronquiectasias como secuela
pulmonar.
• Colapso del lóbulo medio.
• Empiema o fístula broncopleural.
• Insuficiencia Respiratoria (en
casos de destrucción extensa del
parénquima).
• NO produce EPID
 Evaluación de la Necesidad
• Se tiene que tener en cuenta los criterios diagnósticos para la evaluación de un
paciente infectado, propenso a desarrollar la enfermedad (signos y síntomas)
 Evaluación de la Efectividad
• Es necesario que en el paciente con TBC, se le realice una monitorización no solo por otros profesionales de la salud
sino por el farmacéutico al momento de recoger su medicamento evaluando con los exámenes de laboratorio el
avance sobre la remisión de la enfermedad.
Se debe evaluar la administración de las dosis correctas del tratamiento anti TBC
 Evaluación de la Seguridad
• En el paciente con TBC se tiene que evaluar los problemas de seguridad que se susciten con la terapia
antitbc, contraindicaciones, precauciones y medicamentos que dañen o agraven el cuadro de fondo.
 Manejo de RAFAs mas frecuentes
RAFA ATBso Asoc. Sugerido para Dosis Duración
manejo de RAFA
Gastritis Isoniazida, 20 mg VO c/24 h
Rifampicina,
Pirazinamida. Omeprazol Al menos 20 días
Ethionamida,
PAS.
Nauseas y vómitos Rifampicina, 10 mg VO c/8 h
Etambutol, Metoclopramida
Pirazinamida,
Al menos 7 días
Ciprofioxacino, 50 mg VO c/6 h
Ethionamida, Dimenhidrinato
PAS.
Urticaria Cualquiera Clorfenamina 4 mg VO c/6-8 h Mientras duren
Los síntomas.
Loratadina 10 mg VO c/12-24 h El uso de corticoide
se limita a casos
Prednisona o 20-50 VO c/24 h severos o con
angioedema.
4-8 mg VO c/12 h
Dexametasona
 Manejo de RAFAs mas frecuentes
RAFA ATBso Asoc. Sugerido para Dosis Duración
manejo de RAFA

Sertralina o 50 mg VO c/24 h Al menos 6 meses y

Cicloserina
Depresión 15-30 mg VO c/24 h según evaluación
Etionamida Mirtazapina psiquiátrica.
1-2 mg VO c/12 h Al menos 6 meses y
Cicloserina según evaluación
Psicosis Risperidona
Isoniacida psiquiátrica.

2 mg VO c/12 h Al menos 3 meses y

Cicloserina según evaluación
Ansiedad Clonazepan
Quinolonas psiquiátrica.

Gabapentina o 300 mg VO c/12 h

Isoniazida Al menos 3 meses y
Neuropatía Cicloserina 25 mg VO c/24 h según evaluación
Amitriptilina o
periférica Etionamida neurológica.
Quinolonas Piridoxina 25-50 mg VO c/24 h
DOSIS DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS PARA ERC SEVERA (*) O EN
HEMODIÁLISIS
Cambio de
Medicamento Dosis Recomendada y Frecuencia
Frecuencia

Isoniazida No Requiere 300 mg /1 vez x día

Rifampicina No Requiere 600 mg /1 vez x día

Etambutol Si Requiere 20 – 25 mg/kg. 3 veces x Semana. No diario

Pirazinamida Si Requiere 25 – 30 mg/kg. 3 veces x Semana. No diario
Estreptomicina Si Requiere 12 – 15 mg/kg. 3 veces x Semana. No diario
Kanamicina Si Requiere 12 – 15 mg/kg. 3 veces x Semana. No diario
Amikacina Si Requiere 12 – 15 mg/kg. 3 veces x Semana. No diario
Capreomicina Si Requiere 12 – 15 mg/kg. 3 veces x Semana. No diario
levofloxacino Si Requiere 750 – 1000 mg x dosis, 3 veces x Semana
Moxifloxacino No Requiere 400 mg una vez x día
Cicloserina Si Requiere 250 mg una vez x día o 500 mg 3 veces x Semana

etionamida No Requiere 500 – 750 mg una vez x día

PAS Sachet No Requiere 4 g c/ 12 hrs

Amoxiciclina/ Ac. Clavulanico Si Requiere 1 g c/ 12 hrs o una vez x día

(*) Enfermedad Renal Crónica severa (Dep. de Creatinina < 30 ml x min.)

GRACIAS