Prueba de Esfuerzo

HC Sur de Alta Especialidad de

Cardiología.
 FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO

AUMENTO DE DEMANDAS

Descarga simpática  Ventilación

 Retorno  FC  Aporte
venoso tisular O2
 Contractilidad
 Extracción
 Precarga  GC
tisular de O2

 Volumen sistólico   A-V de O2

 ANTECEDENTES
O 1918 Bousfield– Angina vs descenso ST

O 1928 Feil y Siegel --- Reproducir descenso ST con

ejercicio.

O 1929 Master– Sistema de dos escalones

O 1935 Katz y Landt---Anoxia y adrenalina---- isquemia

O 1940 Riseman et al –Monitorización electrocardiográfica

continua

O 1942 Test de los escalones de Harvard– Capacidad

atlética
 ANTECEDENTES
O 1951 Yut et al---- Uso de tapiz rodante como instrumento
de ejercicio durante la ergometría

O 1956 Bruce--- Protocolo de Bruce.

O 1968 Balcon et al--- Estimulación eléctrica Auricular

O 1965 Blomqvist--- Introducción de la informática en la

Ergometría

O 1971 Zaret et al– Introduce el uso de radiotrazadores.

 PROTOCOLOS DE EJERCICIO

En función de tipo de ejercicio En función de intensidad

Estático: dinamómetro de mano.
Dinámico: manivela, bicicleta, cinta sin fin
(treadmill).
Constante: valoran rendimiento. Marcha de 6
min.
Intensidad incremental: continuos (en rampa)
o discontinuos (escalonados)

PROTOCOLOS DE CINTA SIN FIN

* Bruce: el + usado
* Modificaciones de P. de Bruce
* Naughton/Weber: ICC
* ACIP/mACIP: cardiopatía isq.
 MEDICIONES

1. PARÁMETROS ECG
- Cambios en ST (descensos/elevaciones)
- Arritmias y/o trastornos de la conducción
2. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
- FC y PA
- Doble producto
3. PARÁMETROS CLÍNICOS
- Angina, disnea, claudicación, percepción subjetiva de esfuerzo (esc. de Borg)
- Signos de disfunción VI (mareo, palidez, cianosis, sudoración)
4. CAPACIDAD FUNCIONAL
- Trabajo expresado en MET
- Duración de ejercicio
 MEDICIONES. ECG

DESPLAZAMIENTOS DEL ST (medido a 60-80 msg de punto J):

 Depresión del ST
- Horizontal o descendente : ≥ 0.1 mV.
- Ascendente lento: ≥ 0.15 mV con pendiente >1 mV/s ??
- Ascendente rápido: < 0.15 mV > 1 mV/s. NORMAL

 Ascenso del ST: ≥ 0.1 mV a 60-80 mseg del punto J

- En derivaciones sin Q: posible isquemia transmural
- En derivaciones con Q patológica: discinesia o viabilidad residual.

Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed

 MEDICIONES. ECG

OTROS PARÁMETROS ECG (poco útiles)

 Relación ST/FC
 Pseudonormalización onda T

 Amplitud onda R
 Alargamiento QT

 Inversión onda U: Relativamente específico de coronariopatía.

ARRITMIAS Y/O TRAST. DE LA CONDUCCIÓN

 Arritmias ventriculares: no implican isquemia
 Desarrollo de bloqueos de rama: no se asocian a enferm. coronaria
 MEDICIONES. PARÁMETROS HD

PARÁMETROS
HEMODINÁMICOS

Frecuencia cardíaca:
FCMT: 220 – edad
85% de FCMT (submáxima)
RFC ≤ 12 lat/min: anormal
Incompet. cronotrópica
Presión arterial Doble producto:
PAS máxima: 160-200 FCM x PAS máxima
PAD: no varía Normal: 20000-35000
 MEDICIONES. PARÁMETROS CLÍNICOS

1. ANGINA
- Habitualmente posterior a los cambios eléctricos
- Se puntúa en escala de 1 (inicio de molestias) a 4 (angina +
intensa)

2. PERCEPCIÓN SUBJETIVA DE ESFUERZO (E. de

Borg)

3. DISNEA, CANSANCIO, CLAUDICACIÓN MMII

4. SIGNOS DE DISFUNCIÓN DE VI (presíncope, palidez,
cianosis, sudor frío)
 MEDICIONES. CAPACIDAD FUNCIONAL

Importante parámetro de valor pronóstico

Se puede expresar como:

 METS (equivalentes metabólicos): 35-45 ml O2/kg/min.
 Máxima duración de ejercicio
 FC máxima alcanzada: ≥ 85% FCMT.
 Doble producto máximo: ≥ 20000 mm Hg x latidos/minuto
 UNIDADES DE MEDIDAS
O Trabajo desarrollado—cuantifica en unidades de potencia
O 1kgm = 6.1 watts
O 1kg= 2mlO2
O 1 watt= 12mlO2
O 1 MET = 17.5 wats
O MVO2 en reposo 8-10ml/100g miocardio/min
O Gasto energético = consumo de O2 en ml/min necesario
para un Esfuerzo
O GE Basal 3.5ml/kg/min de O2 = MET
O MET = (kg/min x 2) + 300
peso x 3.5

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

 CLASE FUNCIONAL
O Grado I: alcanza de 7 a 16 MET
O Grado II: alcanza de 5 a 6 MET
O Grado III: alcanza de 2 a 4 MET
O Grado IV: alcanza de 1 a 2 MET
 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Enfermedad Enfermedad Enfermedad GLOBAL

de 1 vaso multivaso de TCI o 3 v.
SENSIBILIDAD 25-71% 81% 86% 68%

ESPECIFICIDAD 66% 53% 77%

La prueba de esfuerzo alcanza su mayor capacidad diagnóstica

cuando la probab. pre-test de enfermedad coronaria tiene un
valor intermedio (30-70%)

Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed

 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
FALSOS POSITIVOS
Electrocardiográficos:
- Alteraciones basales
- Trastornos de conducción: BRD/BRI
- Sd. de preexcitación
Cardiopatías: HVI, valvulopatías, PVM,
miocardiopatías, enfermed. pericárdicas.
HTA
Alt. metabólicas y electrolíticas
Alteraciones vaso-reguladoras: Hiperventilación,
ansiedad, ortostatismo…
Fármacos: Digital, diuréticos, estrógenos…
Otros: Anemia, hipoxemia, mujeres…
FALSOS NEGATIVOS
Nivel insufic. de esfuerzo: no alcanzar FCM,
limitaciones músc-esq. o vasculares
Entrenamiento físico: si realiza prueba
submáxima
De origen coronario: enfermedad de 1 vaso,
lesiones de escasa significación, circulación colateral
suficiente
Fármacos: Nitratos, ß-bloqueantes
Aspectos técnicos de valoración: nº insuficiente
de derivaciones o errores de interpretación
Fernando Arós et al: Guías de práctica clínica en pruebas de
esfuerzo. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094.
 INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA:

- Pacientes con probabilidad intermedia, incluyendo BRD o  ST en reposo < 1
mm (indic. Clase I).
- Pacientes con angina vasoespástica (indic. Clase IIa).
- NO indicada en WPW, BRI, ritmo de MP o  ST en reposo > 1 mm

High: > 90%; intermediate: 10-90%; low: < 10%, very low: < 5%.

Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for

Exercise Testing
 INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

RIESGO Y PRONÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA:

 Hª clínica, exploración física, datos de lab.
 Ergometría sólo si resultados pueden alterar tto.
 Identifica mejor probab. de mortalidad que de IAM no fatal.
 Score de DUKE: tiempo de ejerc - 5(máx  ST) - 4(índice de angina)
≤ -11: Alto riesgo (mort. anual ≥5%); ≥ +5: Bajo riesgo (mort. anual <0.5%)

Duración de ejercicio limitado por síntomas < 5 METS

Parámetros asociados a
pronóstico desfavorable y
Incapacidad para incrementar la PAS ≥ 120 mm Hg, o descenso
sostenido ≥ 10 mm Hg, o por debajo de los niveles basales,
durante el esfuerzo progresivo
Descenso del ST ≥ 2 mm, ST descendente, comenzando a < 5
METS, afectando ≥ 5 derivaciones, persistiendo ≥ 5 minutos en
recuperación.

enfermedad multivaso Elevación de ST inducida por ejercicio (excepto aVR y V1)

Angina a bajas cargas de ejercicio
TV sintomática o sostenida ( >30 seg) reproducible
Trastorno agudo sistémico (embolismo pulmonar, disección Ao)

Topol E. J. Textbook of Medicine Cardiovascular. Third Ed.

Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
 INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

RIESGO Y PRONÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA:

- Indic Clase I: Evaluación inicial; pacientes que experimentan cambios clínicos;
anginas inestables de riesgo bajo o medio.
- Indic. Clase III: Angina inestable de alto riesgo o comorbilidad grave.

Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise

Testing
 INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

RIESGO Y PRONÓSTICO TRAS IAM:

Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise

Testing
 INDICACIONES. PRE Y POST-REVASCULARIZACIÓN

DESPUÉS DE LA
ANTES DE LA
REVASCULARIZACIÓN:
REVASCULARIZACIÓN:
- Evaluar pacientes con síntomas
- Demostrar isquemia (indicación que indiquen isquemia (indicación
clase I). clase I)

- No está indicado para localizar - No está indicada para monitorizar

isquemia. periódicamente a pacientes
asintomáticos.

Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise

Testing
 INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

 PACIENTES ASINTOMÁTICOS:  MUJERES:

NO existe ninguna indicación de clase I. Tiene importantes limitaciones pero
Evaluación de pacientes asintomáticos con DM que sigue siendo 1ª opción.
pretendan iniciar actividad vigorosa (indicación clase
IIa)

 ANCIANOS:
NO existe ninguna indic. de clase I.
Ancianos con enferm. crónicas que se puedan
beneficiar de prescripción individual de ejercicio
dentro de un programa de rehabilit. (indic. clase
IIa)

Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise

Testing
 INDICACIONES. VALVULOPATÍAS

Permite evaluar capacidad funcional y síntomas atípicos.

- En IAo crónica, ergometría indicada para valorar capacidad

funcional y respuesta clínica en pacientes con sintomatología equívoca
(indic. clase I).

- En otras valvulopatías, indicación para valorar capacidad

funcional es clase IIb.

Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise

Testing
 INDICACIONES. ERGOESPIROMETRÍA

- Valorar capacidad de esfuerzo y respuesta a tto en

posibles candidatos a Tx cardíaco (indicación Clase I)
-Diferenciar limitación funcional por problema
cardíaco de pulmonar (indicación Clase I).
- Evaluar capacidad de esfuerzo cuando no es fiable a
partir de otros parámetros (indicación Clase IIa)

Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise

Testing
 SEGURIDAD Y RIESGOS

Riesgo depende de características clínicas del paciente y se duplica en los

protocolos limitados por síntomas (en relación a los de grado bajo).

COMPLICACIONES

CARDÍACAS: Alteraciones del ritmo y/o trastornos de conducción

Muerte súbita
IAM
Insuficiencia cardíaca
Hipotensión, crisis hipertensivas
Síncopes vasovagales
NO CARDÍACAS: Trauma músculo-esquelético, broncoespasmo
MISCELÁNEA: Mareos, fatiga severa
 Complicaciones.
O Paro Cardiaco: 1 por cda 565 mil horas
ejercicio.
O Fibrilacion Atrial: 9.5 de cada 10,000.
O Taquicardia Ventricula 5.8 de cada 10,000.
O Fibrilacion Ventricular 0.67% por cada
10,000.

CONTRAINDICAC. ABSOLUTAS
IAM (< 2 días)
Angina inestable de alto grado
Arritmias no controladas
EAo grave y sintomática
IC descompensada
TEP o infarto pulmonar
Miocarditis o pericarditis aguda
Disección Ao aguda
SEGURIDAD Y RIESGOS
CONTRAINDICAC. RELATIVAS
Estenosis de TCI
Estenosis valvular moderada
Alteraciones electrolíticas
HTA grave (PAS > 200 o PAD > 110)
Taquiarritmias o bradiarritmias
MCH y otras obstrucc. en TS
Alteraciones físicas o mentales
BAV de alto grado
Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise
Testing
 SEGURIDAD Y RIESGOS

INDICACIONES PARA INTERRUMPIR PRUEBA DE ESFUERZO

ABSOLUTAS RELATIVAS

 PAS > 10 mm Hg y otros signos de  PAS > 10 mm Hg o PAS>250 o PAD>115

isquemia Cambios en ST o QRS, como  ST excesivo (> 2
mm, horizontal o descendente) o desv. marcada
ST ≥ 1 mm en deriv. sin onda Q
del eje
TV sostenida
Taquiarritmias/ bradiarritmias/ bloqueos
Angina moderada/grave
Desarrollo de bloqueo de rama o TCIV que no
Síntomas SNC crecientes (ej. mareo) pueda distinguirse de TV
Signos de mala perfusión Dolor torácico creciente
(cianosis/palidez)
Cansancio, disnea, sibilancias, claudicación o
Deseo del paciente calambres en MMII
Dificultades técnicas

Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise

Testing
 RETRASO DE PE -- EAC

O CCV– 6 SEMAS

O IAM– 4-5 SEMANAS

O ANGIOPLASTIA– 3 SEMANAS

O REHABILITACION CARDIACA: PRONOSTICO, DIAGNOSTICO

Y TERAPEUTICO

Am J Phy Med Rehabil 2011; 90:599-611

 INTERPRETACION PE
O RESPUESTA PRESORA: TASme-TASr/GE-2
O HIPERTENSIVA +10
O Apropiada 8-10
O Plana -8
O RESPUESTA CRONOTRÓPICA: Fcme-Fcr/GE-2
O Acelerada +12
O Apropiada 7-12
O Plana -7
O INDICE DE EFICIENCIA MIOCARDICA: MVO2/VO2 X
10
O Normal -10
O Anormal +10
 INTERPRETACION PE
O INDICE DE TRABAJO VENTRICULAR: DPF/DPI
O Adecuada +2
O Limitrofe 1.5-2
O RECUPERACION CARDIACA: (Fcme-Fcr) /85% Fc
calculada-Fc reposo
O Ideal -0.8
O Anormal +0.8---Altas probabilidades de evento
coronario a 6 meses
 Preparacion
O Ayuno de 3 horas.
O Ropa Comoda.
O Familiar Acompañante.
O Reduccion de Medicamentos .
O Betabloqueadores, Digoxina.