¿Cuál es el mejor Inotrópico o

Vasoactivo en el postoperatorio
de Cirugía Cardíaca?
Miguel Chung Sang, M.D.
MEDICO CLINICO INTENSIVISTA
RESPONSABLE DE UCI – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
COORDINADOR UCI – CLINICA GUAYAQUIL
PROFESOR DE POSTGRADO MEDICINA CRITICA – UEES
PROFESOR MEDICINA INTERNA PREGRADO – UCSG
Contexto
• Las cirugías cardíacas, incluyendo el injerto de derivación de la arteria
coronaria (CABG), reemplazos de válvulas cardíacas y procedimientos
aórticos, representan un grupo de las cirugías más frecuentes.
• Las cirugías cardíacas se están realizando en personas cada vez viejas,
con más comorbilidades y más complicadas.
• La disfunción Ventricular (Síndrome de bajo gasto cardíaco (LOCS)) y
vascular (Síndrome Vasopléjico / SIRS) son ubicuos después de la
cirugía cardíaca, y muchos pacientes requieren soporte inotrópico o
vasopresor después de la desconexión de la Circulación
Extracorpórea.
Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient. Part I: Routine
Postoperative Care. Crit Care Med. 2015 Jul;43(7):1477-97.
Inotrópicos y Vasopresores de uso rutinario
en el postoperatorio de cirugía cardíaca
Cuál es el Inotrópico o Vasopresor o una combinación de
ambos de mayor uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca?
• Encuesta Alemana
• Cuestionario de 23 ítems
• 51 de las 81 (63%) instituciones respondieron el cuestionario
• Las unidades de cuidados intensivos postoperatorios (UCI) fueron
manejadas predominantemente por anestesiólogos (n = 22 (44%)
• 50% de las instituciones realizaron entre 1000 – 2000 cirugías / año
• 50% de las cirugías correspondieron a CABG

Sponholz C, Schelenz C, Reinhart K, Schirmer U, Stehr SN (2014) Catecholamine and Volume Therapy for Cardiac Surgery in Germany – Results from a
Postal Survey. PLoS ONE9(8): e103996. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0103996
Cuál es el Inotrópico o Vasopresor o una combinación de
ambos de mayor uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca?

En caso de LCOS, la catecolamina más utilizada

72% usaron catecolaminas dentro del fue dobutamina (n = 16 (32%)), seguida de
período perioperatorio en el 80-100% de epinefrina (n = 15 (30%)) e inhibidores de la
los pacientes fosfodiesterasa (inhibidores de la PDE (n = 4 ( 8%)
Sponholz C, Schelenz C, Reinhart K, Schirmer U, Stehr SN (2014) Catecholamine and Volume Therapy for Cardiac Surgery in Germany – Results from a
Postal Survey. PLoS ONE9(8): e103996. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0103996
Cuál es el Inotrópico o Vasopresor o una combinación de
ambos de mayor uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca?

96% de todos los centros utilizaron norepinefrina como En casos donde las catecolaminas de primera
primera línea de catecolamina en pacientes con línea fallan en caso de hipotensión causada por
hipotensión causada por vasoplejía, seguida de efedrina gasto cardíaco bajo o vasoplegia, la mayoría de
(n = 1 (2%) o fenilefrina + norepinefrina (figura 5A, n = 1 los centros preferían inhibidores de la PDE (n =
(2%)) 25 (50%)) o epinefrina (n = 21 (42%)) como
segunda línea catecolaminas
Sponholz C, Schelenz C, Reinhart K, Schirmer U, Stehr SN (2014) Catecholamine and Volume Therapy for Cardiac Surgery in Germany – Results from a
Postal Survey. PLoS ONE9(8): e103996. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0103996
 Cuál es el Inotrópico o Vasopresor o una combinación de
ambos de mayor uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca?
• Encuesta de la Sociedad Italiana de Anestesia y Reanimación
• Cuestionario de 33 ítem
• 71 UCI Italianas
• Excluidos centros en los que se realizaba exclusivamente Cirugía cardíaca pediátrica
• 69% de las instituciones eran hospitales públicos y el 31% eran privados
• 33.8% eran hospitales universitarios
• 43,858 procedimientos quirúrgicos cardíacos se realizaron en los Centros encuestados
dentro del último año
• La Cirugía de revascularización miocárdica (CABG) fue la frecuentemente realizada (14306 operaciones / año),
• Cirugía de válvula aórtica (8363), cirugía de válvula mitral (6634), CABG combinada y cirugía valvular (6330),
cirugía aórtica (4282) y cirugía de válvula tricúspide (1299)
• El 76% de las UCI´s eran especializadas en recuperatorio cardiovascular.
• El 81% estaba manejada por Anestesiólogos exclusivamente

Bignami E, Belletti A, Moliterni P, Frati E, Guarnieri M, Tritapepe L.. Clinical practice in perioperative monitoring in adult cardiac surgery: is there
a standard of care? Results from an national survey. J Clin Monit Comput. 2016 Jun;30(3):347-65
 Cuál es el Inotrópico o Vasopresor o una combinación de
ambos de mayor uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca?

Bignami E, Belletti A, Moliterni P, Frati E, Guarnieri M, Tritapepe L.. Clinical practice in perioperative monitoring in adult cardiac surgery: is there a standard of care? Results from an national survey. J Clin
Monit Comput. 2016 Jun;30(3):347-65
Cuál es el Inotrópico o Vasopresor o una combinación de
ambos de mayor uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca?
• Cuando se necesitaba terapia de
combinación
• La primera opción fue la dobutamina más
norepinefrina (16.2%), seguida de
Levosimendan más norepinefrina
(11.8%).
• Como segundas opciones: Epinefrina
más inhibidores de la fosfodiesterasa-3
(PDE3) y Levosimendan más
norepinefrina (17.7 y 12.9%,
respectivamente).
• Se observó una gran variabilidad entre
los Centros, con 24 combinaciones
diferentes de inotrópicos y
vasopresores informadas.
Bignami E, Belletti A, Moliterni P, Frati E, Guarnieri M, Tritapepe L.. Clinical practice in perioperative monitoring in adult cardiac surgery: is there a standard of care? Results from an national survey. J Clin
Monit Comput. 2016 Jun;30(3):347-65
Cuál es el Inotrópico o Vasopresor o una combinación de
ambos de mayor uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca?
• Para el tratamiento del SIRS o Síndrome vasopléjico severo, la
norepinefrina fue utilizada en la gran mayoría de los casos (98.6%)
seguida por terlipresina (15.5) y vasopresina (12.7%)

Bignami E, Belletti A, Moliterni P, Frati E, Guarnieri M, Tritapepe L.. Clinical practice in perioperative monitoring in adult cardiac surgery: is there a standard of care? Results from an national survey. J Clin
Monit Comput. 2016 Jun;30(3):347-65
Efectividad de los Inotrópicos y Vasopresores
• Dobutamina • El Milrinone Multicentre Trial Group
• Produce un aumento dependiente de la comparó los efectos hemodinámicos de
dosis en CI. Ensinger et al, a 6.0 μg / kg la dobutamina con los de milrinone. En
por minuto, produjo aumento 120 pacientes con IC < 2,0 l / min por m2
significativo de IC del 46% vs placebo. se usó dobutamina en dosis de 10-20 μg /
kg por min o Milrinona (0.5 μg / kg por
• Feneck et al y Tarr et al, investigando los min). La dobutamina aumentó el IC 55%
efectos hemodinámicos en LCOS, versus 36% en 1 hora, PERO con aumento
registraron aumentos en la FC > 25% y del 35% en la FC vs 10% y un aumento del
Reducciones significativas en la RVS (> 31% en MAP vs 7%. La dobutamina
40% en el estudio de Tarr) también se asoció a mayor incidencia de
hipertensión y nueva fibrilación auricular
• Feneck RO, Sherry KM, Withington PS, Oduro-Dominah A, European Milrinone Multicenter Trial
Group: Comparison of the haemodynamic effects of milrinone with dobutamine in patients after
(18% versus 5%; P <0.04)
•
cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001, 15:306-315.
Tarr TJ, Moore NA, Frazer RS, Shearer ES, Desmond MJ: Haemodynamic effects and comparison
• Butterworth et al, no encontraron
of enoximone, dobutamine and dopamine following mitral valve surgery. Eur J Anaesthesiol diferencias significativas entre epinefrina
Suppl 1993, 8:15-24.
y dobutamina a más de una FC mayor en
el grupo con dobutamina
Efectividad de los Inotrópicos y Vasopresores
• Epinefrina • Dos estudios compararon epinefrina con
dobutamina y encontraron que la epinefrina es
• Gunnicker et al. Específicamente menos efectiva en aumentar el IC que la
estudiaron el efecto de la epinefrina en el dobutamina sobre lo que los autores
LCOS consideraron un rango clínico razonable de dosis
(0.01-0.03 μg / kg por minuto para epinefrina y
• A una dosis de 0.03 μg / kg por minuto produjo 2.5-5 μg / kg por minuto para la dobutamina).
aumentos significativos en CI y frecuencia cardíaca Sin embargo, la dobutamina era asociado con
(HR) de 24.1% y 14.1%, respectivamente, en
comparación con placebo. significativamente más taquicardia para el
mismo índice de volumen sistólico (SVI).
• La epinefrina también se ha comparado
directamente con la amrinona, milrinona • No se encontraron estudios sobre el efecto de
y dobutamina la epinefrina en flujo de sangre a órganos
• Dos pequeños ECA compararon epinefrina con PDI vitales. Un ECA mostró que la epinefrina
amrinona. produce acidosis láctica en algunos pacientes
• En ambos estudios, ambos fármacos aumentaron post-CPB.
significativamente el IC de base.
• En el estudio de Gunnicker, la epinefrina produjo un
aumento significativamente mayor de IC, FC y TAM
• No se encontraron estudios sobre el efecto de
que la amrinona. Sin embargo, esto fue acompañado la epinefrina en principales resultados clínicos
por aumentos significativamente mayores en el
miocardio carga de trabajo y consumo de oxígeno
o supervivencia.
• Gunnicker M, Brinkmann M, Donovan TJ, Freund U, Schieffer M, Reidemeister JC: The efficacy of amrinone or adrenaline on low cardiac output following cardiopulmonary bypass in patients
with coronary artery disease undergoing preoperative beta-blockade. Thorac Cardiovasc Surg 1995, 43:153-160.
• Royster RL, Butterworth JF 4th, Prielipp RC, Zaloga GP, Lawless SG, Spray BJ, Kon ND, Wallenhaupt SL, Cordell AR: Combined inotropic effects of amrinone and epinephrine after
cardiopulmonary bypass in humans. Anesth Analg 1993, 77:662-672.
• Wallenhaupt SL, Zaloga GP: Dobutamine increases heart rate more than epinephrine in patients recovering from aortocoronary bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992, 6:535-541.
• Butterworth JF 4th, Prielipp RC, Royster RL, Spray BJ, Kon ND, Wallenhaupt SL, Zaloga GP: Dobutamine increases heart rate more than epinephrine in patients recovering from aortocoronary
bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992, 6:535-541.
• Balderman SC, Aldridge J: Pharmacologic support of the myocardium following aortocoronary bypass surgery: a comparative study. J Clin Pharmacol 1986, 26:175-183.
• Totaro RJ, Raper RF: Epinephrine-induced lactic acidosis following cardiopulmonary bypass. Crit Care Med 1997, 25: 1693-1699.
Efectividad de los Inotrópicos y Vasopresores
• Dopamina
• 21 estudios uso de dopamina en
pacientes con cirugía cardíaca. Ninguno
contra placebo
• El IC aumenta vs los valores basales con
dosis de 2,5 y 5,0 μg / kg / Min (rango 16.3-
57.9%).
• En todos los estudios, excepto uno, hubo un
aumento significativo (rango 4.5-45.7%)
• Rosseel et al examinaron el uso de
dopamina en LCOS después de la cirugía
cardíaca.
• ↑57.9% CI en comparación con la línea de
base. Sin embargo, esto fue acompañado
de ↑25.5% FC
• 63% de los pacientes en el grupo de la
dopamina presentaron eventos cardiacos
adversos (definido como arritmias,
isquemia e hipertensión)
• Tarr et al. compararon las eficacia de
dopamina, dobutamina y enoximona
para el destete de CPB en un ensayo
aleatorizado de 75 pacientes.
• Nueve de los 25 pacientes asignados
aleatoriamente a la dopamina no
respondieron adecuadamente,y los 16
restantes registraron un aumento en CI de
25.7% pero esto fue acompañado por un
aumento en la HR del 44.3%, con pocos
cambios en SVI.
• No se encontraron estudios sobre el
efecto de la epinefrina en principales
resultados clínicos o supervivencia.
• Salomon NW, Plachetka JR, Copeland JG: Comparison of dopamine and dobutamine following
coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1982, 33:48-54.
• Rosseel PM, Santman FW, Bouter H, Dott CS: Postcardiac surgery low cardiac output
syndrome: dopexamine or dopamine? Intensive Care Med 1997, 23:962-968.
• Tarr TJ, Moore NA, Frazer RS, Shearer ES, Desmond MJ: Haemodynamic effects and
comparison of enoximone, dobutamine and dopamine following mitral valve surgery. Eur J
Anaesthesiol Suppl 1993, 8:15-24.
Efectividad de los Inotrópicos y Vasopresores
• Milrinona
• Cuatro ECAs demostraron la efectividad de
milrinona en comparación con placebo para
el destete de CPB.
• En el estudio de Doolan et al, todos los
pacientes en el grupo de milrinona (n = 15)
fueron destetados con éxito de CPB, en
comparación con solo 5 de los 15 en el grupo
placebo
• Yamada et al compararon dos grupos de 24
pacientes con IC bajo y normal pre CPC. En
ambos grupos, la milrinona aumentó el IC
significativamente (46%) y significativamente
menor RVS (52%) que los controles. La FC no
se alteró significativamente.
• Lobato et al, encontraron que una dosis única
de milrinona 50 mg / kg administrada antes de
la separación de CPB aumentó
significativamente CI (43%) y disminuyó las
SVR y el requerimiento de catecolaminas en
comparación con placebo en 21 pacientes con
falla ventricular izquierda preexistente.
• La milrinona se ha comparado con las
catecolaminas para soporte
postoperatorio en el LCOS
• El Milrinone Multicentre Trial Group
comparó los efectos hemodinámicos de la
dobutamina con los de milrinone. En 120
pacientes con IC < 2,0 l / min por m2 se usó
dobutamina en dosis de 10-20 μg / kg por
min o Milrinona (0.5 μg / kg por min).
• La Milrinona ↑ 36% IC a la hora, con leve
aumento de la FC 10% en comparación con
Dobutamina
• Doolan LA, Jones EF, Kalman J, Buxton BF, Tonkin AM: A placebo-controlled trial verifying the
efficacy of milrinone in weaning high-risk patients from cardiopulmonary bypass. J
•
Cardiothorac Vasc Anesth 1997, 11:37-41.
Yamada T, Takeda J, Katori N, Tsuzaki K, Ochiai R: Hemodynamic effects of milrinone during
weaning from cardiopulmonary bypass: comparison of patients with a low and high
prebypass cardiac index. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000, 14: 367-373.
• Lobato EB, Florete O Jr, Bingham HL: A single dose of milrinone facilitates separation from
cardiopulmonary bypass in patients with pre-existing left ventricular dysfunction. Br J
Anaesth 1998, 81:782-184.
• Feneck RO, Sherry KM, Withington PS, Oduro-Dominah A, European Milrinone Multicenter
Trial Group: Comparison of the haemodynamic effects of milrinone with dobutamine in
patients after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001, 15:306-315.
Efectividad de los Inotrópicos y Vasopresores
• Levosimedan
• Malloliackis et al, en un estudio
observacional mostró en 12 pacientes
con LOCS, que ya estaban recibiendo
dobutamina a una dosis media de 6,7
microg / kg / min, fueron tratados con
levosimendan a una dosis de carga de
6 microg / kg, seguido de una infusión
de 24 horas de 0.2 microg / kg / min.
• Mejoría significativa del índice cardíaco
(desde 2.1 +/- 0.1 L / min / m2 al inicio
hasta 3.2 +/- 0.3 L / min / m2 a las 24
horas, p <0.001) y una reducción
significativa en la resistencia vascular
sistémica y pulmonar (p <0.001), y una
disminución significativa de los
requerimientos de catecolaminas.
• Bouzada et al. Compararon
Levosimedan vs Dobutamina en
LOCS, encontraron que ambos↑ IC
siendo éste significativamente
mayor con levosimedan (2.9 vs 2.4
p<0.05). Sin embargo tuvo mayor
incidencia de hipotensión.
• Labriola C, Siro-Brigiani M, Carrata F, Santangelo E, Amantea B: Hemodynamic effects of
levosimendan in patients with lowoutput heart failure after cardiac surgery. Int J Clin
Pharmacol Ther 2004, 42:204-211
• Malliotakis P1, Xenikakis T, Linardakis M, Hassoulas J. Haemodynamic effects of
levosimendan for low cardiac output after cardiac surgery: a case series. Hellenic J Cardiol.
•
2007 Mar-Apr;48(2):80-8.
Alvarez J1, Bouzada M, Fernández AL, Caruezo V, Taboada M, Rodríguez J, Ginesta V, Rubio
J, García-Bengoechea JB, González-Juanatey JR. Hemodynamic effects of levosimendan
compared with dobutamine in patients with low cardiac output after cardiac surgeryRev Esp
Cardiol. 2006 Apr;59(4):338-45.
Conclusiones
• Las catecolaminas β-agonistas o los
PDI son más eficaces para
aumentar el gasto cardíaco que el
placebo para el tratamiento de
LCOS después de la cirugía
cardíaca.
• Los beta-agonistas están asociados
con una mayor incidencia de
taquicardia y taquiarritmia.
• La Administración de un
vasoconstrictor a menudo se
requiere con PDIs.
• Las Catecolaminas como la
dopamina, epinefrina y
dopexamina no tienen una clara
ventajas sobre la dobutamina y
pueden estar asociados con una
mayor incidencia de efectos
adversos.
• Sin embargo, la epinefrina ha sido
utilizada con éxito como terapia de
rescate.
Conclusiones
• Los PDIs (Milrinona) administrados • Hay pocos trabajos publicados sobre
antes de la separación de CPB el uso del nuevo sensibilizador de
aumenta la probabilidad de destete calcio, levosimendan en pacientes con
exitoso comparado con placebo, y cirugía cardíaca con LCOS. Su papel es
disminuye el uso de catecolaminas INCIERTO
durante el período postoperatorio. • NO existe evidencia suficiente para
• No hay evidencia de que las drogas guiar la elección de un grupo de
inotropas deban seleccionarse por sus drogas versus otro
efectos en la perfusión de los órganos
esplácnicos.
• La Milrinona y probablemente otras
PDI reducen la presión media de la
arteria pulmonar y mejorar el
rendimiento del corazón derecho en la
hipertensión pulmonar