TRAUMATISMO

CRANEOENCEFÁLICO
Alumnos: Castro Martínez Javier
Sosa Mendoza Cristian
 OBJETIVOS
Objetivo General
• Conocer la epidemiología, la clínica, diagnostico y el manejo adecuado del
traumatismo craneoencefálico
Objetivos específicos
• Conocer la epidemiología del traumatismo craneoencefálico
• Conocer la clínica del traumatismo craneoencefálico
• Identificar los métodos para el diagnostico del traumatismo craneoencefálico
• Conocer el manejo adecuado del traumatismo craneoencefálico
 Introducción

• El Trauma craneoencefálico esta entre los tipos más comunes de

trauma que se atiende en los departamentos de urgencias.
• Muchos pacientes mueren antes de llegar al hospital y por lo
menos 90% de las muertes prehospitalarias relacionadas con
trauma involucran al trauma craneoencefálico
• Aproximadamente el 75% de los pacientes con trauma
craneoencefálico que reciben atención medica pueden ser
clasificados con lesiones leves, el 15% como moderadas y el 10%
como graves.
 Epidemiologia

MINSA. Analisis epidemiologico de las lesiones causadas por accidentes de transito.2013. pp. 25,26. Rojas Y, Arias M y colaboradores. Dirección general de
epidemiologa. 2014
 TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

DEFINICION

EL TEC es la entidad generada por la transmisión abrupta de energía

cinética al cráneo y su contenido.

Al establecer contacto con el neurocirujano en relación a un paciente con TEC el medico debe
proporcionar la siguiente informaciónː

1. Edad del paciente, mecanismo y hora de la lesión.

2. Estado respiratorio y cardiovascular (PA).
3. Resultados del examen neurológico consistente en la escala de coma de Glasgow.
4. Presencia y tipo de lesiones asociadas.
5. Resultado de estudios diagnósticosː TAC de cráneo (si se tiene)
6. Tratamiento de hipotensión e hipoxia.

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 ANATOMIA

CUERO CABELLUDO. Consta de 5 capas.

1. piel.
2. Tejido conectivo.
3. Aponeurosis o gálea aponeurótica.
4. Tejido areolar laxo. Separa la gálea del periostio y es el lugar donde
se producen los hematomas subgaleales y las lesiones del cuero
cabelludo debido a su rica irrigación.
5. Periostio.
B. CRANEO. Constituido porː
1 bóveda craneanaː Es particularmente delgada en las regiones
temporales, pero esta protegida por los M. temporales.
2 base craneanaː Es irregular y se divide en tres diferentes regionesː
- fofa anteriorː Alberga los lóbulos frótales.
- fosa mediaː Alberga los lóbulos temporales.
- fosa posteriorː El tallo cerebral bajo y el cerebelo.

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 C. MENINGES. Cubren el cerebro y constan de 3 capasː
- Espacio epiduralː se encuentran las arterias meníngeas.
Hematomas epidurales. Vaso mas común afectado es la
Arteria meníngea media en la fosa temporal.
1. Duramadreː membrana dura y fibrosa se adhiere ala
superficie interna del cráneo.
- Espacio subduralː espacio entre la duramadre y
aracnoides, espacio potencial para hemorragias.
2. Aracnoidesː capa delgada y transparente.
- Espacio subaracnoideoː circula el liquido
cefalorraquídeo. Hemorragia subaracnoidea y es mas
frecuente por TEC.
3. Piamadreː esta adherida a la superficie cerebral.

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 ENCÉFALO. Constituido porː
1. cerebro. Compuesto por 2 hemisferios, que están separados por la Hoz
del cerebro (repliegue de duramadre).
- Lóbulo frontalː Se relaciona con emociones, funciones motoras.
- Lóbulo parietalː función sensorial, orientación espacial.
- Lóbulo temporalː regula ciertas funciones de la memoria.
- Lóbulo occipitalː responsable de la visión.
2. Tallo cerebral. Su lesión causa déficit neurológico. Se compone porː
- Mesencéfalo y Protuberancia anularː albergan al sistema reticular
activador, el cual es responsable del estado de alerta.
- Bulbo raquídeoː centros cardiorrespiratorios.
3. cerebeloː responsable de mantener la coordinación y equilibrio.

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 LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO.
 Se produce en los plexos coroideos aproximadamente 20 ml x hora.
 En el adulto normal 120 a 150 ml en promedio.
 25 a 30 ml ocupan todo el espacio subaracnoideo raquídeo.
 LCR fluye al espacio subaracnoideo.
 Es reabsorbido en la circulación venosa a través de las granulaciones aracnoides.
 La presencia de sangre en el espacio subaracnoideo puede ocluir las granulaciones e impedir la
reabsorción de LCR produciendo aumento de la presión intracraneana. (hidrocefalia comunicante
postraumática).

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 TENTORIO.
La tienda del cerebelo divide a la cabeza en dos compartimientos.
1. C. supratentorialː Comprende las fosas anterior y media del
cerebro.
2. C. infratentorialː Contiene la fosa posterior.
• Síndrome de herniación transtentorial.
- El N. Oculomotor (III par) pasa por el borde del tentorio y
puede ser comprimido ante una herniación del lóbulo
temporal (herniación uncal).
- Fibras parasimpáticas que son las constrictoras de la pupila
quedan inhibidas, lo cual produce dilatación pupilar ipsilateral.
- Hemiplejia contralateral.

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 FISIOLOGIA
A. PRESION INTRACRANEANA.
La PIC elevada puede reducir la perfusión cerebral y puede causar o exacerbar la isquemia.
• PIC normal en estado de reposo es de 10 mmhg (136 mmH2O).
• La PIC por encima de 20 mmhg, si son prolongadas o refractarias al tratamiento tienen un mal
pronostico.

B. FLUJO SANGUINEO CEREBRAL.

• En adultos el FSC normalː 50 a 55 ml/100 g de cerebro/min.

• En niños el FSC puede ser mucho mayor dependiendo de la edad, al año de edad se aproxima a los valores
del adulto pero a los 5 años el FSC normal es de aproximadamente 90 ml/100 g de cerebro/min. Y luego
declina a niveles del adulto entre los 15 a 19 años.
• Se recomienda mantener la presión de perfusión cerebral (PAM - PIC) a niveles de 50-150 mmHg para
mantener FSC constante.

4. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Medicos. 9th ed.

 FISIOLOGIA
DOCTRINA DE MONRO KELLIE.

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Clasificación del Trauma
Craneoencefálico
 CLASIFICACION DE TEC

4. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Medicos. 9th ed.

 Severidad de la lesión

Escala de coma de Glasgow (GCS)

La escala de coma de Glasgow se Severidad
usa como una medida clínica Leve GCS Score 13-15
objetiva de lesión cerebral
Moderado GCS Score 9-12
Un score de la GCS de 8 es
Severo GCS Score 3-8
generalmente aceptado como
definición de coma o daño severo.

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 Morfología
Fracturas del cráneo

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 Lesiones intracraneales
• Lesión cerebral Difusa
• Lesiones cerebrales Focales
• Hematomas epidurales
• Hematomas Subdurales
• Contusiones y hematomas intracerebrales

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 Lesiones cerebrales difusas

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 Lesiones cerebrales focales

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 HEMATOMA EPIDURALES.
• Son relativamente raros 0.5% de pacientes con TEC y 9 % en pacientes
en estado comatoso.
• Se localizan por fuera de la duramadre pero dentro del cráneo.
• Tiene forma biconbexa o lenticular.
• Localización mas frecuente en región temporal por laceración de la
arteria meníngea media debido a una fractura.

Mazzdri J. Introducción a la Neurocirugía. 6th ed. Buenos Aires, Argentina: Ed Journad

 HEMATOMA SUBDURAL.
• Son comunes aproximadamente 30% de los TEC graves.
• Ocurren mas frecuente por desgarro de los vasos superficiales de la corteza cerebral.
• Este hematoma generalmente cubren la superficie entera del hemisferio cerebral.

Mazzdri J. Introducción a la Neurocirugía. 6th ed. Buenos Aires, Argentina: Ed Journad

 CLASIFICACION DEL HEMATOMA SUBDURAL.

Mazzdri J. Introducción a la Neurocirugía. 6th ed. Buenos Aires, Argentina: Ed Journad

 HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO.

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 Manejo de la lesión cerebral leve

• Identificación de emergencias neurológicas inmediatas

• Reconocimiento y manejo de secuelas neurológicas
• Prevención de lesiones cerebrales acumulativas y
crónicas

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 La tomografía computarizada esta reservada para
los pacientes con criterios clínicos especiales, para
los cuales se han validado las siguientes:
• Regla canadiense para tomografía computarizada
de cabeza
• Criterios de Nueva Orleans
• Criterios del II Estudio Nacional de Utilizacion de
Ragiografia en emergencia (NEXUS II)

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 Se recomienda el ingreso Todo paciente cuya condición

Observación

ambulatorio
intrahospitalaria

Observación de paciente
hospitalario a los pacientes con neurológica es muy poco
riesgo de complicaciones probable a deteriorarse ( GCS:15,
inmediatas por traumatismo Examen normal y TC craneal
craneoencefálico. normal, sin predisposición a
Incluyendo los pacientes: hemorragia.
• Menos de 15 en la escala de coma de Se debe explicar al cuidador
Glasgow tener en cuenta:
• Anormalidades en la TC craneal • Incapacidad para despertar al paciente
• Convulsiones al amanecer
• Parámetros de sangrado anormales de • Dolores de cabeza severos o que
diátesis hemorrágica subyacente o empeoran
anticoagulación oral • Somnolencia o confusión
• Déficit neurológico • Inquietud, inestabilidad o convulsiones
• Vómitos Recurrentes • Dificultad con la visión
• Vómitos, fiebre o rigidez en el cuello
• Incontinencia urinaria o intestinal
• Debilidad o entumecimiento que
involucra cualquier parte del cuerpo

Evans R, Whitlow C. Acute mild traumatic brain injury. Ed: Aminoff M, Moreira M, Jarvik J, Wilterdink J, Lee Susanna. Uptodate. Waltham, MA: Uptodate
Inc.Inc. http://www.uptodate.com (Acceso 26 de octubre del 2018)
 Síndrome de segundo Impacto
Síndrome pos contusión
Dolores de cabeza postraumáticos
Secuelas
o Trastornos del sueño
posibles
Secuelas complica
Epilepsia postraumática
ciones Vértigo postraumático y mareos
Vértigo posicional paroxístico benigno
Otros síndrome clínicos

Evans R, Whitlow C. Acute mild traumatic brain injury. Ed: Aminoff M, Moreira M, Jarvik J, Wilterdink J, Lee Susanna. Uptodate. Waltham, MA: Uptodate
Inc.Inc. http://www.uptodate.com (Acceso 25 de octubre del 2018)
ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Medicos por el Colegio Americano de cirujanos. Colegio Americano de cirujanos. 10 ed.
2016.
 MANEJO DE LESIÓN CEREBRAL
MODERADA
Recordar: Historia
Clínica A-M-P-Li-A
En la admisión hacia la sala de
emergencia:
• Una historia breve (A-M-P-Li-A en
contenido)
• Asegurar estabilidad cardiopulmonar Si la TAC inicial es anormal, o si el paciente
antes de evaluación neurológica presenta en su estado neurológico, se
• Evaluación neurológica recomienda repetir la TAC dentro de las 24
• TODOS los pacientes que presenten una horas
lesión cerebral moderada requieren
una unidad de observación y una
evaluación frecuente por almenos 12 a
24 horas

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 MANEJO DEL TRAUMA
CRANEOENCEFALICO SEVERO

Definición Evaluación y
manejo Imagen

Paciente es incapaz de
seguir incluso ordenes
simples debido a
trastornos de la
conciencia (GCS 3-8)
• ABCDE
• Evaluación y reanimación primaria
• Evaluación secundaria y AMPLiA
• Ingresar en una institución con capacidad
neuroquirurgica
• Agentes terapéuticos habituales (Manitol, Tomografía axial
solución hipertónica) computarizada (TAC)
• Reevaluación neurológica(GCS)

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 Revisión primaria y reanimación

Vía aérea y ventilación Circulación Examen neurológico dirigido

• Pacientes comatosos debe ser intubados
en forma temprana
• Se debe ventilar al paciente con oxígeno al
100% hasta obtener los gases arteriales
• Se recomienda mantener saturaciones de
98%, PCO2 35 mm Hg.
• La hiperventilación SOLO en TEC severo y
deterioro neurológico agudo
• Buscar siempre la causa de la hipotensión
• Si el paciente esta hipotenso se debe
reestablecer la normovolemia en cuanto
sea posible usando sangre
• Escala de coma de Glasgow (Diferenciar de
drogas, alcohol u otro tipo de
intoxicaciones)
• Tener en cuenta el estado posictal para la
evaluación
• Si en algún paciente se obtienen
respuestas diferentes la mejor respuesta
será tomada
• NO USAR AGENTES RELAJANTES DE LARGA
DURACIÓN O SEDACIÓN durante la
revisión

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Se debe tener en cuenta
primero estabilización
hemodinámica y en caso
sea posible obtener el INR
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Revisión Secundaria
Tener en cuenta que un
Cuando se encuentra
desplazamiento de 5mm
alguna alteración TAC
Se debe obtener una TAC o mayor a menudo
cada vez que haya cambio
de cráneo lo antes posible necesita una cirugía para
en estado clínico y de
evacuar el coagulo o
rutina cada 24 horas
contusión causante
 Tratamiento medico
de la lesión encefálica
• Los líquidos intravenosos, sangre o subproductos deben
Líquidos ser administrados en la cantidad necesaria para
reanimar al paciente y mantener una volemia norma
• No uso de soluciones hipotónicas, no glucosadas, usar
intravenosos Solución salina normal o Lactato de ringer.
• Se debe

• Mantener normocapnia
• Presión de PaCO2 por debajo de 30 mm Hg causa
vasoconstricción y reduce perfusión cerebral
Hiperventilación • Presión de PaCO2 mayor de 45 mm Hg produce
vasodilatación y un aumento de presión intracraneana
• Se debe utilizar con moderación y por periodos breves
(En general mantenerla en 35-45 mm Hg)

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 Solución al 20%
(20 g de manitol
por cada 100ml de Pueden inhibir la
solución) para recuperación
reducir PIC cerebral, por lo tanto
solo usar cuando
elevada
realmente sea
No en pacientes necesario Eficaz reductor de
hipotensos PIC refractaria a

Anticonvulsivantes
Fenitoína o
(Potente efecto fosfenitoina (1g EV a otras medidas
diurético no más de 50 No usar en presencia

Manitol
Solución salina
osmótico) mg/min con dosis de de hipotensión o hipertónica en
mantenimiento 100 hipovolemia concentración 3% -
Indicación clara de

Barbitúricos
mg c/8h) son agentes Pueden producir 23,4% usadas para
uso de manitol

Soluciones salinas
que se emplean en hipotensión, no usar reducir la PIC (Tto de
(1g/kg) fase aguda elección en pacientes

hipertónicas
en fase de
rápidamente (en Diazemap o reanimación aguda. hipotensos)
lapso de 5 min) es lorazepam para el No hay diferencia
deterioro manejo de crisis con uso de manitol
neurológico convulsiva en hipovolémicos
agudo (Pupila Controlar
dilatada, convulsiones
hemiparesia o prolongadas por
posible lesión
perdida de
cerebral secundaria
conciencia)

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 Manejo quirúrgico
Heridas del cuero cabelludo
• Evaluar por fractura o cuerpo extraño
• Limpiar herida antes de suturar, deficiente limpieza y desbridamiento
provoca infección
• Heridas de cuero cabelludo pueden causar una hemorragia
importante
• Hemorragias se pueden controlar con uso de presión directa,
cauterización o ligando grandes vasos
• Luego se puede usar suturas, clips o grapas

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 Fractura de cráneo deprimidas
• Resolución quirúrgica en general si el grado de depresión supera el
espesor del cráneo adyacente,
• Si el grado de depresión es menor al espesor del cráneo cierre de
laceración de cuero cabelludo
• TAC de cráneo es útil para valorar magnitud de depresión de fractura
y descartar de hematoma o contusión

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 Lesiones intracraneales con efecto de masa
• Lesiones evacuadas o tratadas por un neurocirujano, caso contrario
referir con urgencia
• ¿Craneotomia de urgencia? No avaladas ni recomendadas

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 Lesiones penetrantes de cráneo
• TAC de cráneo esta altamente recomendada
• Radiografias de cráneo pueden ayudar a evaluar trayectoria de proyectiles
• AngioTAC cuando se sospecha lesión vascular (Hemorragia subaracnoide
considerable o un hematoma tardío)
• Evaluar en heridas que involucren orbita o región pterional angiografía para
aneurisma traumatico o fistula arteriovenosa recomendándose manejo
quirúrgico o endovascular.
• Profilaxias con antibióticos de amplio espectro es apropiada

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 GCS igual a
3

Estudios
auxiliares:
EEG, Estudio
Pupilas no
de flujo
reactivas
sanguíneo,
Angiografia Muerte Patologías como hipotermia
cerebral o coma barbitúrico pueden
cerebral simular una apariencia de
muerte cerebral.
Se debe tener en cuenta
Ausencia de Ausencia de parámetros fisiológicos
esfuerzo reflejos de normalizados y SNC no esta
ventilatorio tronco
espontaneo cerebral potencialmente afectado por
medicamentos.
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 Conclusiones
• Se conoció la epidemiología del traumatismo craneoencefálico
• Se conoció la clínica del traumatismo craneoencefálico
• Se identifico los métodos para el diagnostico del traumatismo
craneoencefálico
• Se conoció el manejo adecuado del traumatismo craneoencefálico
Bibliografía

• ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Medicos por el Colegio
Americano de cirujanos. Colegio Americano de cirujanos. 9 ed. 2012
• ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Medicos por el Colegio
Americano de cirujanos. Colegio Americano de cirujanos. 10 ed. 2016
• Mazzdri J. Introducción a la Neurocirugía. 6th ed. Buenos Aires, Argentina: Ed
Journal
• Evans R, Whitlow C. Acute mild traumatic brain injury. Ed: Aminoff M, Moreira M,
Jarvik J, Wilterdink J, Lee Susanna. Uptodate. Waltham, MA: Uptodate
Inc.Inc. http://www.uptodate.com (Acceso 25 de octubre del 2018)
• MINSA. Analisis epidemiologico de las lesiones causadas por accidentes de
transito.2013. pp. 25,26. Rojas Y, Arias M y colaboradores. Dirección general de
epidemiologa. 2014