ACC Acceso y continuidad de la misma

PFR Derechos del Paciente y de su familia

AOP Evaluación de pacientes
COP Atención de pacientes
ASC Anestesia y atención Quirúrgica
MMU Manejo y uso de medicamentos
PFE Educación del paciente

161 Estándares
Access and Continuity of Care
 Perspectiva General

Acceso a la atención

La atención que un establecimiento de

hospitalario proporciona a sus pacientes
forma parte de un sistema integrado de
servicios, profesionales de la salud y
unidades de atención, todo lo cual
constituye una atención continuada
 Áreas de Enfoque

Acceso a la atención

Admisión en el establecimiento

Continuidad de la atención

Alta, derivación y seguimiento

Transferencia de pacientes

Transporte
 Evaluación del Proceso de Atención

Acceso a la atención

 Evaluación inicial de las necesidades del paciente.

 Proceso de admisión, el paciente y su familia
Admisión reciben información.
 Reducción de barreras físicas, lingüísticas,
culturales.
 Criterios de ingreso y egreso a UTI , UCIN.

 Procesos de atención médica, coordinados y

Continuidad continuos.
 Personal calificado responsable del paciente.
 Evaluación del Proceso de Atención

Acceso a la atención

 Políticas de derivación o el alta de pacientes.

 Conocimiento de establecimientos médicos para la transferencia
Alta
de pacientes.
derivación y
 Existencia en el expediente clínico copia del resumen del alta.
seguimiento
 Información al paciente y familia sobre el seguimiento al
momento de la referencia o el alta.

 Política para la transferencia adecuada de pacientes.

Transferencia  Se conoce la capacidad resolutiva del estabelecimiento receptor.
de pacientes  Se entrega al establecimiento receptor resumen del estado
clínico.
 La transferencia se documenta en el expediente clínico.

 La derivación del paciente tiene en cuenta las necesidades del

transporte.
Transporte  Se cumple con las leyes, reglamentaciones y requisitos.
 El transporte médico esta integrado al programa de calidad y
seguridad.
 ¿ Qué se evalúa?

Acceso a la atención

La consistencia de la operatividad con las

políticas y procedimientos del
establecimiento de atención médica y de
éstas con las leyes, reglamentaciones y
normatividad vigente y correspondiente.
 ACC Acceso a la Atención y continuidad de la misma

Alta, derivación y Transferencia de

Admisión
ACC1. Evaluación inicial de las
necesidades del paciente.
ACC 1.1.1 Priorización en la
atención de pacientes (traige),
90% pacientes en urgencias < 15
minutos, CERO rechazos a
mujeres embarazadas / ACC 4. Transferencia adecuada
Estructura y equipo del servicio
de urgencias.
ACC 1.1.2 Priorización de
servicios preventivos, curativos
o de rehabilitación de acuerdo a
necesidades identificadas en el
paciente.
ACC 1.1 Ingreso del paciente a
unidades de internamiento /
Políticas y procedimientos para
pacientes en observación /
Políticas y procedimientos
cuando no hay camas en los
servicios necesarios para el
paciente.
ACC 1.4 Criterios de ingreso y
egreso a unidades de cuidados
intensivos y especializados.
Continuidad
seguimiento
ACC.2 Políticas y ACC 3. Planificación apropiada
procedimientos para garantizar del alta del paciente.
la continuidad y la coordinación ACC 3.1 Identificación de las
durante todo el proceso de necesidades de servicios de
atención. apoyo al alta.
ACC 3.2 Instrucciones al alta.
del paciente a otro
establecimiento. / Listas de
opciones para referir pacientes.
ACC 4.2 Necesidad de un
resumen clínico durante la
transferencia de pacientes.
ACC 4.4 Registros de la
transferencia en el expediente
clínico.
pacientes
ACC 4. Transferencia adecuada
del paciente a otro
establecimiento.
ACC 4.1 Se cuenta con
convenios son los
establecimientos a donde se
transfieren los pacientes y estos
tienen la capacidad resolutiva
necesaria para el paciente.
ACC 4.2 Necesidad de un
resumen clínico durante la
transferencia de pacientes.
ACC 4.4 Registros de la
transferencia en el expediente
clínico.
Transporte
ACC 5. Necesidades de
transporte / Transporte
adecuado a las necesidades del
paciente / Lista actualizada de
servicios de ambulancia
terrestre y aérea.
ACC 6. Cumplimiento de la
normatividad aplicable a los
servicios del transporte.
ACC. 6.1 Calidad y Seguridad
de los Servicios de Transporte.
ACC 3.3 Instrucciones al alta.
ACC 4. Transferencia adecuada
del paciente a otro
establecimiento.
ACC 4.2 Necesidad de un
resumen clínico durante la
transferencia de pacientes.
ACC 4.4 Registros de la
transferencia en el expediente
clínico.

Expediente Clínico
ACC 1.3 Resumen clínico
ACC3.2 Resumen de alta
ACC 4.4 Transferencia de
pacientes
Información al Paciente
ACC 1 / ACC 1.2 Información al paciente sobre: 1. Atención propuesta,
2. Resultados esperados de la atención, 3. Costos esperados de la atención, Competencias del Personal
4. Demoras en la atención, diagnóstico o tratamiento. ACC.2.1 Durante todas las fases de la atención
ACC 1.3 Procedimientos para limitar barreras en la comunicación / hay una persona calificada identificada como
Accesos seguros para pacientes con limitaciones / Comunicación efectiva responsable de la atención (médico calificado).
entre médico-paciente con limitaciones. ACC 4.3 Personal calificado durante el traslado.
ACC 2.1 Información al paciente sobre cambio y motivos de profesional
responsable.
ACC 3. Información al egreso del paciente.
 Relación con otros apartados

Acceso a la atención

Gobierno Liderazgo y
GDL Dirección

AOP ACC PFR

Evaluación de Derechos del Paciente y su

Pacientes familia

MCI

Manejo de la Comunicación e
información
Patient and Family Rigths
 Perspectiva General

Derechos del Paciente y

su Familia

La atención médica proporcionada debe

brindarse de manera equitativa,
fundamentada en un marco ético y legal
adecuados, y bajo la seguridad de que se
respeten los derechos, valores y creencias
del paciente y su familia para que puedan
ser partícipes en las decisiones y procesos
de la atención.
 Áreas de Enfoque

Derechos del Paciente y

su Familia

Identificación, protección y promoción de los

derechos de los pacientes

Involucramiento del paciente y su familia para la

toma de decisiones

Obtención del consentimiento informado

Establecimiento del marco ético institucional

Consideración de la investigación y donación de

órganos

Derechos del Paciente y
su Familia
Difusión verbal y escrita
de los derechos;
Conocimiento por los
profesionales de la salud
Religión, rituales,
lenguaje, aspectos
culturales
¿ Qué se evalúa?
Exámenes,
Respeto a los derechos de procedimientos/tx,
Respeto a la necesidad de
los pacientes durante el transporte, fotografías,
privacidad
proceso de atención grabaciones
Identificación de las
Resguardo de objetos
creencias y valores de los
personales del paciente
pacientes y su familia
Identificación de
Confidencialidad y
pacientes vulnerables y
acceso de la información Que sea comprendida
protección contra
escrita y electrónica
agresiones

Derechos del Paciente y
su Familia
Aceptación o rechazo de
tx
Cuidados paliativos bajo
aspectos éticos y legales;
registro en el EC; visión
integral y acorde a
valores y creencias
¿ Qué se evalúa?
Quién, cuándo, eventos
Participación del Información sobre el imprevistos (p. ej. cx,
paciente y su familia en estado de salud, Dx de medicamentos,) y
el proceso de atención certeza y el Tx momentos de decisión
(TDD) planificado (p. ej. consentimiento
informado)
Respeto a omitir Procedimiento en
servicios de cumplimiento a
Recibir evaluación del
reanimación o a retirar normatividad, quién y
dolor y un manejo
tx para prolongar la cuándo;
vida / final de la vida Hospitalización, atención
ambulatoria, antes de
cx, anestesia, uso de
sangre y hemoderivados,
tx y procedimientos de
alto riesgo
Proceso para
comentarios, quejas y
resolución de conflictos
 ¿ Qué se evalúa?
Derechos del Paciente y
su Familia Consentimiento informado

Proceso definido Información al paciente

• Normatividad
• Participación de un tercero (padre,
madre o tutor) con registro en el
EC
• Respeto a valores y creencias
culturales, religiosas
y su familia
• Estado del paciente
• Beneficios e inconvenientes
• Alternativas
• Problemas relacionados
• Posibles resultados de no aceptar

Categorías y tipos de tx Momentos

y procedimientos • Hospitalización
• Listado • Atención ambulatoria
• Personal autorizado • Antes de cx, anestesia, uso de
sangre y hemoderivados, tx y
procedimientos de alto riesgo o
invasivos
 ¿ Qué se evalúa?
Investigación
Derechos del Paciente y
su Familia

Información al paciente y Contar con políticas y

familiar procedimientos
• Beneficios , riesgos, alternativas y • Consentimiento previo
procedimientos a realizar • Registro en el EC
• No afectación a continuar con la • Comité de Ética e Investigación para
atención en caso de abandono o rechazo supervisar estar acciones

Información sobre cómo optar Contar con políticas y

por donar órganos y otros procedimientos
tejidos
• Supervisión de la extracción y
• Apoyar la decisión de pacientes y transplantes
familiares • Apego a la normatividad e instancias
• Orientación sobre el proceso correspondientes

Donación de órganos
 PFR Derechos del Paciente y de su Familia

Consentimiento Donación de
Generales Investigación
Informado Órganos
PFR1/PFR1.1 /PFR4 PFR 6 Proceso para la obtención PFR7 Investigación en seres PFR 10 Información sobre la
Identificación respeto a los del consentimiento informado humanos: información a pacientes y donación de órganos
derechos del paciente, sus valores y PFR 6.2 Obtención de familiares PFR 11 Políticas y procedimientos
creencias consentimiento informado por -Beneficios sobre obtención y donación de
PFR1.1.1 Apoyo religioso o terceros -Riesgos órganos
espiritual al paciente PFR 8 Obtención de -Alternativas,
PFR 1.2 Identificación de consentimiento informado para -No participación,
expectativas y necesidades de investigaciones clínicas -Protocolo
privacidad PFR 6.3 Obtención de -Consentimiento
PFR 1.3 Responsabilidad con las consentimiento para la atención en PFR 8 Consentimiento informado
pertenencias general en investigación
PFR 2 Participación del paciente y PFR 6.4/4.1 Obtención de PFR 9 Supervisión de la
su familia en los procesos de consentimientos informados para investigación por el Comité de Ética
atención procedimientos específicos e Investigación
PFR 3 Derecho del paciente a
manifestar una queja
Educación y capacitación del personal
PFR 2 Respaldar las decisiones del paciente y su familia
Información al paciente PFR 6 Consentimiento informado
PFR 1 Información a la familia o tercero PFR 9 Proceso de extracción y transplantes de órganos
PFR 1.6 Confidencialidad sobre la información del paciente
PFR 2.1/PFR 2.1/PFR 6.1 Información sobre el estado de salud del paciente Pacientes con dolor y en agonía
PFR 5 Información escrita al paciente sobre sus derechos PFR 2.3 Derechos sobre la omisión de servicios de reanimación o renuncia
PFR 7/PFR 7.1 Información al paciente sobre investigaciones clínicas a los tratamientos para prolongar la vida
PFR10 Información sobre donación de órganos o tejidos PFR 2.4 Derecho a evaluación y manejo del dolor
PFR 2.5 Derechos del paciente en agonía
Pacientes vulnerables
PFR 1.4 Protección de los pacientes contra agresiones físicas Expediente Clínico
PFR 1.5 Identificación y protección de pacientes vulnerables PFR 2.2/PFR 2.3 Decisiones del paciente: rechazo/suspensión de
tratamiento, reanimación, renuncia a tratamiento para prolongar vida
PFR 6.3/PFR 6.4/PFR 8 Consentimiento informado
 Relación con otros apartados
Acceso a la atención y
continuidad de la misma

Manejo de la
ACC Educación del
paciente y su familia
comunicación y de la
información

MCI PFE

PFR
Educación del
paciente
Anestesia y
atención quirúrgica ASC AOP

COP Atención a
pacientes
Assessment of Patients
 Perspectiva General
Evaluación de pacientes

La evaluación del paciente es un proceso

constante y dinámico que tiene lugar en
múltiples áreas y servicios, requiere de una
coordinación entre ellos y los profesionales
de la salud responsables para llevar a cabo un
proceso efectivo de evaluación dando
como resultado la oportunidad y la
asertividad en la toma de decisiones
 Áreas de enfoque
Evaluación de pacientes

La evaluación del paciente consta de tres procesos primarios:

1. Obtención 2. Análisis de 3. Elaborar

de información información plan de acción
• Estado físico • Análisis de • Cubrir las
• Psicológico laboratorio necesidades
• Social • Diagnóstico por identificadas
• Historia clínica imagen
• Identificar
necesidades
 ¿Qué se evalúa?
Evaluación de pacientes

Evaluaciones médicas y de
enfermería a pacientes: Establecer marcos de
• De Urgencia tiempo y su cumplimiento.
• Hospitalizados Revisión de hallazgos
• Ambulatorios

Realizar correctamente
La identificación de las las evaluaciones y Documentar dentro Expediente
necesidades e reevaluaciones del marco de tiempo Clínico
información durante el proceso de requerido
atención

Evaluaciones especiales
Planificación del alta
Revaloraciones para
determinar respuesta al
tratamiento y planear su
continuidad y alta.
Identificar y realizar
evaluaciones más
amplias, adicionales o
Evaluación integral al
de acuerdo al tipo de personalizadas en caso
paciente
población de ser necesario.
Estado nutricional,
funcional, riesgo de
• Enfermos terminales y que padezcan dolor caídas, etc.
• Con trastornos emocionales o psiquiátricos
• Víctimas de abuso , negligencia y de violencia
familiar, etc.
 ¿Qué se evalúa?
Evaluación de pacientes

Servicios Auxiliares de Diagnóstico

(Laboratorio y anatomía patológica / Radiología y diagnóstico por imagen)

• Para atender las necesidades de los pacientes

• Resultados completos y oportunos
Disponibilidad • Suministros necesarios
• Procesos y procedimientos

• Implementación, seguimiento y documentado

• Coordinado con el programa de seguridad hospitalaria
Programa de • Políticas y procedimientos establecidos
seguridad • Dispositivos de seguridad
• Educación y orientación al personal

Programa de • Selección y adquisición

• Inventario
administración • Evaluación de uso, calibración y mantenimiento
de equipo • Control ante aviso de peligro, incidentes, problemas y fallas.
 ¿Qué se evalúa?

Evaluación de pacientes

Los servicios auxiliares de diagnóstico y evaluación

se llevan a cabo por personal calificado, bajo
controles de calidad específicos para que se
puedan realizar las valoraciones y revaloraciones
de la manera correcta y se obtenga la información
completa y oportuna del paciente.

La consistencia de la operatividad con las

políticas y procedimientos del establecimiento de
atención médica y de éstas con las leyes,
reglamentaciones y normatividad vigente y
correspondiente.
 Evaluación de
Pacientes
Evaluación de pacientes

VALORACIÓN Y REVALORACIÓN DEL

PACIENTE
AOP 1. / AOP 1.1 / AOP 4. Información necesaria
para la valoración por cada disciplina clínica.
AOP 1.2 Valoraciones iniciales al paciente / Valoración
psicológica / Evaluación social y económica.
AOP 1.3 Valoraciones médicas y de enfermería.
AOP 1.3.1 Valoraciones a pacientes de urgencias.
AOP 1.4 / AOP 1.4.1 Tiempos establecidos para
valoraciones y revaloraciones.
AOP 1.5.1 Valoraciones de pacientes quirúrgicos.
AOP 1.6 Valoración nutricional / Valoración funcional.
AOP 1.7 Valoración de poblaciones especiales.
AOP 1.8 Valoraciones especializadas.
AOP 1.8.2 Valoración del dolor.
AOP 1.5.1 Evaluación preanestésica y prequirúrgica.
AOP 4. Análisis e integración de las evaluaciones.
AOP 2. Revaloraciones / marcos de tiempo.
LABORATORIO Y PATOLOGÍA
AOP 5. Cumplimiento a la normatividad aplicable /
laboratorio de urgencias / selección de fuentes externas.
AOP 5.1 Programa de seguridad, desecho RPBI.
AOP 5.3 Marco de tiempo y disponibilidad de
resultados / Documentación en expediente clínico.
AOP 5.4 Programa para la administración de equipo
para laboratorio y patología.
AOP 5.5 Disponibilidad, almacenamiento
identificación de reactivos y suministros.
AOP 5.6 Solicitud, recolección, identificación y
transporte de muestras.
AOP 5.7 Normas y rangos de referencia.
AOP 5.9 / AOP 5.9.1 / AOP 5.10 Programa de
Control de calidad.
AOP 5.11 Relación con expertos en el área si es
necesario.
RADIOLOGÍA E IMAGEN
AOP 6. /AOP 6.1 Cumplimiento a la normatividad
aplicable / servicio de radiología para estudios de
urgencias / selección de fuentes externas.
AOP 6.2 Programa de seguridad con personal y
pacientes / Manejo de RPBI.
AOP 6.4 Políticas de tiempo para informes de
resultados. / Documentación en expediente clínico.
e AOP 6.5 Programa para la administración de equipo
para radiología e imagen.
AOP 6.6 Disponibilidad, almacenamiento e
identificación de suministros.
AOP 6.8 / AOP 6.9 Programa de Control de Calidad.
AOP 6.10 Relación con expertos en el área si es
necesario.

Competencias y Educación del Personal Planificación del Alta

Personal calificado para:
ACC 1.6 Realizar la valoración nutricional / valoración funcional.
AOP 3. Realizar evaluaciones y revaloraciones.
AOP 5.2 / AOP 6.3 Realizar e interpretar estudios de laboratorio y patología /
radiología.
AOP 5.8 / AOP 6.7 Administrar el servicio de laboratorio y patología /
radiología.
AOP 5.1 / AOP 6.2 Educación al personal sobre procedimientos y manejo de
RPBI (laboratorio y patología / radiología).
AOP 1.8.1 Identificación de pacientes críticos / planeación del alta desde la admisión.
AOP 2. Revaloraciones para la planificación del alta.
Información al paciente
AOP 4.1 Información sobre resultados de evaluaciones y diagnóstico confirmado.
AOP 5.3 / AOP 6.4 Información de resultados de laboratorio y patología / radiología.
Expediente Clínico
AOP 1.5 / AOP 1.5.1 Evaluaciones documentadas en expediente / marcos de tiempo.
AOP 1.8 Documentación de evaluaciones especializadas.
AOP 5.3 Reporte de laboratorio y Anatomía Patológica.
AOP 6.4 Reporte de estudios radiológicos y diagnóstico por imagen.
 Relación con otros
apartados
Evaluación de pacientes

Metas de
seguridad

Estándares
centrados Estándares
en el de gestión
paciente
Care of Patients

MAR 2010
 Perspectiva General

Atención de pacientes

Brindar una atención adecuada con un

alto nivel de planificación, coordinación
e integración de todos los profesionales
que atienden al paciente.
 Áreas de Enfoque

Atención de pacientes

Atención uniforme a todos los pacientes

Atención de alto riesgo

Terapia de alimentos y nutrición

Manejo del dolor y atención a las enfermedades terminales

Salud Reproductiva, Materna y Perinatal

 Propósitos

Atención de pacientes

Prestar atención uniforme a todos los pacientes con un alto

nivel de calidad

Brindar atención coordinada, planificada e integrada en un

documento rector (expediente clínico)

Identificar y atender a pacientes de alto riesgo, a través de la

creación de políticas, guías y procesos para el cuidado de este
grupo de pacientes
 Propósitos
Atención de pacientes

Evaluar de forma específica las necesidades nutricionales de cada

paciente y el manejo de alimentos seguro de acuerdo a la
reglamentación vigente

Proporcionar atención digna a pacientes con dolor o agonía con

respeto a sus derechos y preferencias culturales, con
información necesaria del proceso que garantice comodidad y
manejo de los síntomas.
 ATENCIÓN DE PACIENTES

COP 1. Políticas, procedimiento, leyes y reglamentos guían la atención

Prestación de la atención para todos uniforme. COP2/COP2.1/COP2.2/COP2.3/COP2.4 Coordinación e integración
los pacientes (Atención Uniforme) de la atención (planificada, documentada y actualizada). INFORMACIÓN AL
PACIENTE COP 2.4 Resultados de la atención, tratamiento, imprevistos.

Pacientes y Servicios de Alto Terapia de Alimentos y

Riesgo Nutrición

Cop.3 Identificación de pacientes de alto riesgo. COP 4. Los alimentos o nutrición administrados en
Políticas y procedimientos guían la atención de pacientes: el establecimiento son adecuados de acuerdo al
COP3.1 Emergencias estado y necesidades del paciente.
COP3.2 Que requieren servicios de RCP COP 4.1 La preparación, manipulación,
COP 3.3 En el uso manipulación, administración de sangre y almacenamiento, distribución, conservación de
hemoderivados, priorización en situaciones críticas, disponibilidad acuerdo a reglamentación vigente.
365 días-24 hrs COP 5. Administración y control de la terapia
COP3.4 Comatosos o con soporte vital nutricional
COP3.5 Enfermedades contagiosa o inmunodeprimidos COP3.6
Dializados
COP3.7 Pacientes con sujeción
COP 3.8 Mayores, con discapacidad, niños y población en riesgo
de abuso, urgencias neonatales, cuidados intensivos
COP 3.9 con quimioterapia o medicación de alto riesgo

Manejo del Dolor y Pacientes
Terminales
COP 6. Manejo del dolor: Identificación de
pacientes, atención conforme a guías/
Acupuntura.
COP 7./ COP 7.1/ COP 7.2 Enfermedades
Terminales: atención adecuada a las
necesidades del paciente y la familia, respeto
a las necesidades y preferencias del paciente
y su familia, apoyo y orientación espiritual,
atención alternativa, factores de riesgo de los
sobrevivientes, atención sensible en autopsia
y donación de órganos, participación del
paciente y su familia durante el proceso.
Expediente Clínico
COP 2.1 Atención planeada/ atención prestada
COP 2.2 Órdenes médicas (indicación, justificación)
COP 2.3 Procedimientos
COP 4. Órdenes de alimentación (todos los pacientes)
COP 5. Terapia nutricional
ATENCIÓN DE PACIENTES
Salud Reproductiva, Materna y
Perinatal
COP 8. Políticas y procedimientos:
Atención a la salud de la mujer en todas
las etapas de su vida reproductiva.
APEO, salud sexual, violencia familiar,
detección oportuna de cáncer , atención
del embarazo, parto y puerperio, atención
del recién nacido (vacunación, tamiz
neonatal).
COP 8.1 Interrupción del embarazo,
cesárea, legrado.
Educación y Capacitación
COP 3. Personal capacitado para pacientes/
servicios de alto riesgo
COP 4. Educación a familiares sobre
suministros y limitaciones de la dieta
COP 6. Educación a pacientes, familiares y
personal sobre manejo del dolor
COP 3.2 Personal capacitado en
reanimación neonatal (Tococirugía) RCP
avanzado (Servicios Críticos).
 Relación con otros apartados

ACC
Acceso a la
atención y
continuidad de la
misma
MCI
Manejo de la
comunicación AOP
y de la Evaluación del
información paciente

SQE
Calificaciones y
educación del
ASC
Anestesia y
personal
atención
quirúrgica

MMU
Manejo y uso PFR
de Derechos del
medicamentos paciente y su
familia
Anesthesia and Surgical Care
 Objetivo
Anestesia y atención
quirúrgica

Conocer los 14 estándares del apartado Anestesia y Atención

Quirúrgica (ASC), aplicables a todos los entornos donde se
utilicen anestesia y/o sedación moderada o profunda, así como
los procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos
invasivos que requieran un consentimiento informado.
 Perspectiva General

Anestesia y atención
quirúrgica

Como el empleo de anestesia, sedación y las

intervenciones quirúrgicas son procesos comunes y
complejos dentro de un hospital, donde la seguridad del
paciente es crucial, se requieren una evaluación completa,
integral y un constante control del paciente, así como un
consentimiento informado y un adecuado manejo de la
información, del registro y documentación de la misma.
 ¿ Qué se evalúa?
Anestesia y atención
quirúrgica

Correcto funcionamiento de anestesiología y cirugía

Anestesiología y cirugía cuenten con procesos y  Disponibilidad de equipo

procedimientos  Controles de calidad

 Técnicas de sedación
 Control
Personal capacitado  Respuesta ante
complicaciones

Identifique riesgos y pueda responder ante las complicaciones

Recursos disponibles

 Selección de anestesia y planeación

quirúrgica se adecue al paciente
 Se administre de manera segura y se
Selección de paciente evalué
 Se controle, registre y documente todo el
proceso
 Organización y Gestión
ASC. 1 Disponibilidad de servicios de anestesia, con cumplimiento de leyes y
reglamentación correspondiente.
ASC. 2 Anestesiólogo responsable del servicio de anestesia. (elaboración de políticas y
procedimientos, supervisión y control)

Sedación Anestesia Atención Quirúrgica

ASC. 3 Administración de ASC. 4 Valoraciones preanestésica y ASC.7 Planeación prequirurgica,

sedación moderada y profunda: pre-inducción. riesgos.
políticas y procedimientos, ASC. 5 Planificación de la anestesia. ASC.7.1 Beneficios y
diferencias entre pacientes ASC.5.1 Riesgos, beneficios y alternativas de la atención
pediátricos y adultos, control, alternativas. quirúrgica.
consentimiento informado, ASC. 7.2 Técnica quirúrgica,
disponibilidad y uso del equipo, ASC.5.2 Técnica anestésica.
ASC.5.3 Control permanente del diagnóstico y estado
evaluaciones presedación, postoperatorio.
control recuperación. Sedación estado fisiológico de pacientes.
por médicos no anestesiólogos. ASC.6 Control postanestésico, ASC.7.3 / ASC.4 Control
recuperación, alta y traslado. fisiológico permanente durante y
después de la cirugía.
Expediente Clínico Educación y Capacitación
ASC.3 Competencias del anestesiólogo para la sedación
ASC.4/ASC.5/ASC.5.2/ASC.5.3/A ASC.5.1 Educación a pacientes y familiares sobre riesgos,
SC.6 Documentación del proceso beneficios y alternativas de la anestesia.
anestésico ASC.5.3 Médico anestesiólogo calificado durante el proceso
ASC.7/ASC.7.2/ASC.7.3/ASC.7.4 anestésico.
Documentación del proceso ASC.7.1 Educación a pacientes y familiares sobre riesgos,
quirúrgico beneficios y alternativas del procedimiento quirúrgico.
 Relación con otros apartados

Gobierno, Liderazgo y Dirección

GLD Evaluación del paciente

MCI COP

Manejo de la Comunicación y la Evaluación de Pacientes

Información
ASC

MISP AOP

Metas Internacionales Seguridad del

Paciente
PFR
MMU
Derechos de los Pacientes y su Familia

Manejo y Uso de Medicamentos

Medication Management and Use
 Perspectiva General
Manejo y uso de
medicamentos

El Instituto debe garantizar la efectividad y la continuidad del

proceso de manejo y uso de medicamentos desde la
selección y obtención del medicamento hasta el control de
sus efectos sobre el paciente y los procesos de mejora de la
calidad y seguridad del paciente involucrado.
 Organización y Gestión

Manejo y uso de
medicamentos

Políticas, procedimientos y plan que guíe el uso y manejo de

medicamentos cumpliendo con reglamentación vigente,
información y supervisión del proceso.
La Institución garantiza:
 Manejo efectivo del proceso de medicación.
 Dirigido por personal calificado (QFB, anestesiólogo o
farmacólogo clínico) que supervisa todas las actividades
del proceso.
 Selección y Adquisición

Manejo y uso de
medicamentos

Los medicamentos se seleccionan de acuerdo a las

características del instituto y necesidades del paciente y se
garantiza su disponibilidad y almacenamiento bajo condiciones
adecuadas y seguras para su fácil acceso y control .
Comité de Farmacovigilancia:
 Protección de medicamentos
 Adquisición y control de nuevos medicamentos
 Obtención de medicamentos inexistentes o fuera de
horario
 Almacenamiento

Manejo y uso de
medicamentos

 Almacenamiento seguro conforme a reglamentaciones,

etiquetado, inspección de áreas de almacenamiento de
productos nutricionales, radiactivos y experimentales,
muestras médicas
 Medicamentos de urgencias; disponibilidad, accesibilidad,
protección y control
 Sistema de retiro de circulación de medicamentos
 Orden y Transcripción
Manejo y uso de
medicamentos

 Seguridad del Paciente, recetas y órdenes legibles.

 Elementos de una orden o receta completas.

 Personal calificado para ordenar o recetar.

 Documentación en expediente clínico.

 Preparación y Dispensación
Manejo y uso de
medicamentos

 Preparación y dispensación en entorno seguro e

higiénico
 Especificar tipo, dosis, frecuencia, vía alergias,
interacciones, fisiología
 Dispensación correcta de medicamentos
 Administración

Manejo y uso de
medicamentos

 Personal calificado, identificado, autorizado y limitado para la

administración conforme a reglamentación vigente.

 Verificación de correctos: paciente, medicamento, vía, dosis y

 Efectos adversos, registro en expediente clínico.

 Errores en la administración: definición, omisiones,

notificaciones, uso de la información para mejora y

seguridad del proceso.

 Control
Manejo y uso de
medicamentos

 Control de efectos de los medicamentos en los pacientes,

incluyendo los adversos.

 Notificación mediante un proceso y marco de tiempo

definidos, incluyendo las omisiones.
 MMU
Organización y Gestión
Selección y Almacena-
adquisición miento
MMU 2 Selección del MMU 3 Almacenamiento
medicamento según debido y seguro:
necesidades del paciente; estabilidad, etiquetado,
medicamento disponible y inspección, los que trae el
alternativas paciente
MMU 2.1 Comité de MMU 3.1
farmacovigilancia, Almacenamiento de
protección de productos nutricionales,
medicamentos, adquisición medicamentos radiactivos y
y control de nuevos experimentales, muestras
MMU 2 Obtención de médicas, medicamentos de
medicamentos inexistentes urgencia
o fuera de horario MMU 3.2 Medicamentos
de urgencias:
disponibilidad, accesibilidad,
protección y control
MMU 3.3 Sistema de
retiro de circulación de
medicamentos
Manejo y uso de medicamentos
MMU 1. Políticas, procedimientos y plan que guíe el uso y manejo de
medicamentos cumpliendo con reglamentación vigente, información y
supervisión del proceso
MMU 1.1 Supervisión de todo el proceso por químico farmacobiólogo,
anestesiólogo o farmacólogo clínico
Orden y Preparación y
Administración
transición dispensación
MMU 4 Seguridad del MMU 5 Preparación y MMU 6 Personal
paciente, recetas y órdenes dispensación con seguridad calificado, identificado,
ilegibles, capacitación y e higiene autorizado y limitado para
conciliación de MMU 5.1 Idoneidad de administración
medicamentos recetas: tipo, dosis, MMU 3.1 Verificación de
MMU 4.1 Orden o receta frecuencia, vía, alergias, correctos
completas y aceptadas interacciones, fisiología MMU 3.2
MMU 4.2 Personal MMU 3.2 Dispensación Autoadministración de
calificado y autorizado para correcta medicamentos
ordenar y recetar
MMU 4.3 Documentación
en expediente clínico
MMU 7 Efectos adversos, registro en expediente clínico,
COFEPRIS, marco de tiempo, conforme a normatividad
Control
MMU 7.1 Errores en la administración
MMU 8 Abasto, conservación, almacenamiento,
administración oportuna de vacunas
 Relaciones con otros apartados

Gobierno, Liderazgo y Dirección

Mejora de la Calidad y
la Seguridad del Evaluación del
Paciente GLD Paciente

QPS COP

Prevención y
Manejo de la Com. Control de
Infecciones
y de la información
MCI MMU PCI

Metas MISP SQE Calificación y

Internacionales educación del
de Seguridad
del Paciente AOP personal

Evaluación del paciente

Patient and Family Education
 Perspectiva General
Educación del Paciente

Se debe garantizar la participación y la toma de

decisiones del paciente y de su familia
fundamentados en un proceso de educación y
aprendizaje efectivo durante todo el proceso de
la atención.

Formatos
Evaluación de electrónicos,
Durante el
necesidades visuales /
proceso de
Técnicas de
(qué, cómo y atención /
aprendizaje
cuándo) Posterior al alta
presenciales y a
distancia
 ¿Qué se evalúa?
Educación del Paciente

Conocimiento y
Estructura o mecanismo
Proporcionar Evaluación de destrezas
para la educación en
todo el establecimiento orientación, necesidades y
capacitación e registro en
información expediente

Valores, creencias,,
alfabetización,
motivaciones, Evaluar factores Fomentar
limitaciones físicas y
emocionales e participación y
cognitivas, disposición
intelectuales difusión

Prevención y autocuidado de
enfermedades crónico
Seguridad (medicamentos y degenerativas.
equipo médico) Prevención, detección
Dieta y nutrición
Garantizar la Manejo del dolor
oportuna de cáncer.
educación Técnicas de rehabilitación
Adicciones Enfermedades
prevenibles por vacunación
Higiene de manos
 PFE Educación del paciente y de su familia

Organización y planeación PFE 1. Planeación de la educación proporcionada al paciente de acuerdo a las

de la educación características del establecimiento y a las necesidades del paciente, considerando la
efectividad de los recursos educativos

Temas específicos de educación

PFE. 1 PFE. 2 PFE. 4

Consejería para adolescentes Consentimiento informado Uso seguro y efectivo de
Planificación familiar Toma de decisiones sobre la atención medicamentos
Anticoncepción postparto Estado de salud y diagnóstico confirmado Uso seguro y efectivo de equipo
Violencia familiar Derecho a participar en el proceso de médico
atención Prevención de interacciones
Prevención y autocuidado de medicamentosas y con alimenots
enfermedades crónico degenerativas Dieta y nutrición
Prevención, detección y atención de Técnicas de rehabilitación
cáncer Higiene de manos
Prevención de adiccinoes
Enfermedades prevenibles por
vacunación
Factores de riesgo y signos de alarma

Acciones para garantizar el aprendizaje

PFE 2 / PFE 2.1 Evaluación de necesidades educativas, evaluaciones específicas de factores que puedan obstaculizar el
aprendizaje considerando: creencias y valores, nivel de alfabetización, nivel educativo, idioma, barreras emocionales,
motivaciones, limitaciones físicas y cognitivas, disposición para el aprendizaje
PFE 5 La información oral se refuerza con material escrito y el personal confirma que se comprendió la información
 Relación con otros apartados

Gobierno, liderazgo y dirección

GLD

Manejo de la
comunicación y de MCI COP Atención a pacientes
la información

PFE

Anestesia y atención
quirúrgica
ASC PFR Derechos del
paciente y su familia

ACC

Acceso a la atención y continuidad

de la misma
QPS Mejora de la calidad y la seguridad del paciente
PCI Prevención y control de infecciones
GLD Gobierno, Liderazgo y Dirección
FMS Gestión y Seguridad de la Instalación
SQE Calificaciones y educación del personal
MCI Manejo y comunicación de la información

166 Estándares
Quality Improvement and Patient Safety
 Perspectiva General
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente

La reducción permanente de los riesgos para el

paciente y el personal es compromiso del
establecimiento por lo que el Programa de
Calidad y Seguridad del Paciente debe tener un
enfoque global e integral cimentado en el
liderazgo, cultura y cambio organizacional,
proactividad y demostración de mejoras
sostenidas.
 Áreas de Enfoque
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente

Liderazgo y planificación

Diseño de los procesos clínicos y de gestión

Recolección de datos para el control de calidad

(indicadores)

Análisis de los datos

Implementación y estandarización de mejoras

 ¿ Qué se evalúa?
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente

Liderazgo y planificación

Programa de la calidad y seguridad del paciente

• Dirección, elaboración, participación y supervisión; responsables de las áreas,

informan acerca de instrumentación; equipos multidisciplinarios
• Cultura de calidad con impacto en todas las áreas y servicios de atención
• Incluye el programa de calidad de laboratorio clínico y el del manejo de riesgos
• Oficina de seguridad del paciente

Priorización de procesos a controlar

• Metas internacionales para la seguridad del paciente

• Capacitación para el análisis de la información y uso de tecnología
• Difusión de la información
 ¿ Qué se evalúa?
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente

Diseño de los procesos clínicos y de gestión

Modificar / diseñar sistemas y procesos bajo principios de mejora de la

calidad

• Fuentes legales, leyes, normas oficiales, guías y lineamientos de práctica clínica,

literatura científica
• Coincidencia con la misión y planes del Instituto
• Prioridades de los pacientes y su familia
• Indicadores

Guías y lineamientos de práctica clínica / rutas clínicas para la atención

• Estandarización de procesos de atención médica

• Reducción de riesgos
• Uso eficiente de recursos
• Atención oportuna y efectiva
• Implementación de una guía, lineamiento o ruta clínica al año a través de un proceso
metodológico
 ¿ Qué se evalúa?
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente

Consentimiento informado

Identificar, recolectar, analizar y controlar indicadores prioritarios

• Laboratorio, radiología e imagen, antibióticos y medicamentos, anestesia y sedación,

contenido y uso del EC, infecciones, investigación clínica, riesgos, recursos,
normatividad, satisfacción del usuario y del personal, datos demográficos y dx
clínicos, administración financiera, metas internaciones para la seguridad del paciente
• Alto riesgo al paciente, mayor frecuencia, áreas prioritarias para el INP

Seguimiento de
Seleccionar proceso, Forma, fuente y
Ciencia y evidencia de control (estructura,
procedimiento o frecuencia de
respaldo proceso y resultado) /
resultado a medir medición
Relación con

Relación con mejora

Difusión de la calidad y Análisis
seguridad del paciente
 ¿ Qué se evalúa?
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente Análisis de los datos de control

Personal con experiencia, conocimiento y habilidades para agrupar y analizar información

• Uso de técnicas y herramientas estadísticas para el análisis
• Equipos multidisciplinarios, del área clínica y de gestión

Proceso de análisis
• Frecuencia de mediciones
• Comparaciones internas, externas y estándares o prácticas reconocidas

Eventos centinela
• Definición operativa: muerte imprevista o pérdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad;
cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado
• Procedimiento para su recolección, análisis y TDD

Evitar tendencias y variaciones no deseadas

• Reacciones confirmadas ante transfusiones, eventos adversos a fármacos, errores en la administración de medicamentos,
discrepancia entre dx pre y pos operatorios, eventos adversos en sedación y anestesia, brotes de enfermedades infeccionas, los
eventos adversos definidos por el al hospital

Comité de Calidad
• Proceso definido para identificar y analizar “ocasiones que pudieron representar una omisión”
 ¿ Qué se evalúa?
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente

Mejora

Uso de información para realizar actividades de mejora coordinadas y

multidisciplinarias que sirvan de base para la toma de decisiones
• Asignación de responsabilidades a personas o equipos
• Periodo de prueba / Análisis / Incorporar cambios / Capacitación y difusión

Programa permanente de identificación y reducción de eventos adversos

• Identificar áreas de alto riesgo en seguridad del paciente y del personal

• Priorizar riesgos al menos una vez al año
• Uso de herramienta para reducción de riesgos
• Medidas para rediseño de procesos en base al análisis
 QPS Mejora de la calidad y la seguridad del paciente

Diseño de los
procesos clínicos y Recolección de datos Análisis de datos Mejora
de gestión

QPS 2 El establecimiento diseña y
modifica procesos conforme a los
principios de mejora de la calidad,
coincidiendo con las características
del hospital y las necesidades del
paciente y cumpliendo con
reglamentación vigente, mejores
prácticas y guías
QPS 2.1 La atención clínica se
otorga de acuerdo a guías y
lineamientos actualizados y
estandarizados / Existe una guía
para los 10 motivos de egreso más
frecuentes
QPS 3 Identificación de
indicadores clave
QPS 3.1 a QPS 3.11 Control
Clínico
Evaluación del paciente: laboratorio
– radiología e imagen – cirugía –
uso de medicamentos y errores de
medicación – anestesia y sedación –
uso de sangre y hemoderivados –
disponibilidad, contenido y uso del
expediente clínico – control de
infecciones – investigación clínica
QPS 3.12 a QPS 3.20 Control
de Gesgión
Obtención de suministros –
informe de actividades – manejo de
riesgos – satisfacción del paciente y
su familia – datos demográficos y
diagnósticos clínicos – seguridad del
paciente y del personal
QPS 4 Personal capacitado,
experiencia, uso de herramientas y
técnicas estadísticas
QPS 4.1 Frecuencia del análisis
QPS 4.2 Comparaciones internas y
externas o con estándares
QPS 5 Eventos centinela
(definición, análisis y acciones)
QPS 6 Análisis e identificación de
eventos adversos (transfusiones,
efectos graves y errores de
medicación, discrepancia entre
diagnósticos pre y pos operatorios,
sedación y anestesia)
QPS 7 Identificación, análsis y
acciones sobre eventos por omisión
QPS 8 Lograr y mantener las
mejoras de la calidad y seguridad,
documentarlas
QPS 9 Actividades de mejora y de
seguridad para las áreas prioritarias
que identificaron los líderes,
recursos necesarios, evidencia
disponible de una mejora efectiva y
sostenida, documentación y difusión
QPS 10 Definir e implementar un
programa permanente de
identificación y reducción de
eventos adversos y riesgos
inesperados de seguridad y para los
pacientes y personal

QPS 1 Participan en la prestación y control del programa Plan

QPS 1.1 Colaboran en la ejecución del programa
Liderazgo y QPS 1.2 Priorizan los procesos y actividades de mejora Maestro
planificación QPS 1.3 Proporcionan apoyo tecnológico
QPS 1.4 Establecen comunicación efectiva con el personal
QPS 1.5 Educa al personal en las actividades del programa
 Relación con otros apartados

Gobierno y liderazgo

Manejo de la
GLD
comunicación y de
la información Atención a
pacientes
MCI COP

QPS
Evaluación de
pacientes AOP PCI Prevención y control
de infecciones

SQE

Calificaciones y educación del personal

Prevention and Control of Infections
 Perspectiva General

Prevención
y Control de Infecciones

El “Programa de Control de Infecciones”

tiene como objetivo identificar y disminuir, de
manera proactiva y coordinada, los riesgos de
contraer y transmitir infecciones entre los
pacientes, el personal y toda persona que
se encuentre en el hospital.
 Áreas de enfoque
Prevención
y Control de Infecciones

Liderazgo y coordinación del programa

Foco del programa

Procedimientos de aislamiento

Técnicas de barrera e higiene de manos

Integración con la mejora de la calidad y la seguridad

del paciente

Educación al personal
 ¿Qué se evalúa?
Prevención
y Control de Infecciones

El Programa de Prevención y Control de Infecciones:

Liderazgo y coordinación Foco del programa

Es supervisado y elaborado por personal Se identifican los procesos asociados al

capacitado y multidisciplinario riesgo de infección

se basa en el conocimiento científico

Se implementan estrategias para reducir
actual y tiene fundamento en
los riesgos
normatividad y reglamentación vigente

abarca todas las áreas del

Se integra el Programa con la mejora de
establecimiento y cuenta con los
la calidad y la seguridad del paciente
insumos necesarios
 ¿Qué se evalúa?

Prevención
y Control de Infecciones

El Programa de Prevención y Control de Infecciones:

Procedimientos de Técnicas de barrera

aislamiento e higiene de manos

Precauciones de barrera y
procedimientos de protección a Identificación de situaciones dónde se
pacientes, visitantes, personal y pacientes requieran y capacitación para su uso
inmunodeprimidos.

Identificación de áreas precisas de lavado

de manos y procesos de desinfección de
superficies

Evaluación de procedimientos de lavado

de manos y desinfección
 ¿Qué se evalúa?
Prevención
y Control de Infecciones

El Programa de Prevención y Control de Infecciones:

Integración con la mejora de

Educación al personal
la calidad y seguridad

Se realizan mediciones, construyen Imparte educación y capacitación al

indicadores y tasas personal, pacientes y familiares para
la reducción de las infecciones
nosocomiales
se emplean para diseñar o
modificar procesos que reduzcan
los riesgos de infección

Se comparan con otros

establecimientos

los resultados se comunican al

personal y a las autoridades
correspondientes.
 ¿Cómo se evalúa?
Prevención
y Control de Infecciones

Revisión de Documentos
Rastreador del Sistema de
Infecciones Nosocomiales
Rastreadores de paciente
 Prevención y Control de
Infecciones
Prevención
y Control de Infecciones PLAN MAESTRO

LIDERAZGO Y PCI 1. Supervisión del programa por personal capacitado.

PCI 2. Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales: funciones y constitución.
COORDINACIÓN DEL PCI 3. El programa está basado en conocimiento científico actual, pautas de práctica aceptadas y conforme a la reglamentación vigente
PROGRAMA PCI 4. Disponibilidad de recursos / Sistemas de manejo de información respaldan el programa de control de infecciones

FOCO DEL PROGRAMA

PCI 7.1 Métodos de limpieza y esterilización de equipos / re-uso de

PCI 5. Programa Integral, adecuado a las características del establecimiento y
materiales desechables / manejo de ropa sucia y ropa de cama.
necesidades del paciente. Vigilancia sistémica y proactiva.
PCI 7.2 Desecho de residuos peligrosos biológico-infecciosos
PCI 5.1 Cubre todas las áreas de pacientes, personal y visitantes de la organización.
PCI 7.3 Desecho de objetos punzocortantes y agujas.
PCI 6. Prioridades del Programa: Infecciones de vías respiratorias, vías urinarias,
PCI 7.4 Instalaciones asociadas con el servicio de alimentación, controles
dispositivos invasivos, heridas quirúrgicas, enfermedades y organismos relevantes,
mecánicos y de ingeniería.
infecciones emergente o recurrentes.
PCI 7.5 Demoliciones, construcción o reformas.
PCI 7. Identifica e implementa estrategias para reducir el riesgo de infección.

PROCEDIMIENTOS DE TÉCNICAS DE BARRERA E INTEGRACIÓN DEL PROGRAMA CON LA MEJORA

AISLAMIENTO HIGIENE DE MANOS DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

PCI 8. Protección a pacientes,
visitantes y personal. Aislamiento
conforme a normas y guías clínicas,
capacitación del personal en técnicas
de aislamiento, políticas de acceso.
Habitaciones: limpieza y presión
negativa.
PCI 9. Disponibilidad de recursos,
uso correcto, identificación de áreas.
EDUCACIÓN AL PERSONAL
PCI 11. Educación sobre prevención
y control de infecciones a personal,
pacientes y familiares.
PCI 10. Integración del programa con el programa de mejora de la calidad
y seguridad del paciente, liderazgo, supervisión.
PCI 10.1 / PCI 10.2 Medición de riesgos, tasas, tendencias / Uso de
indicadores/ Reportes de notificación inmediata y notificación mensual de
infecciones nosocomiales.
PCI 10.3 Empleo de la información para reducir el riesgo de infecciones.
PCI 10.4 Bases de datos comparativas.
PCI 10.5 Comunicación de los resultados de control a directivos y
personal.
PCI 10.6 Notificación a autoridad sanitaria correspondiente.
 Relación con otros apartados
Prevención
y Control de Infecciones

Metas Internacionales
de Seguridad del
Paciente

Mejora de la Calidad y
MISP Acceso a la Atención
la Seguridad del y Continuidad de la
Paciente misma

QPS ACC

Manejo de la
Manejo y Uso de
Medicamentos MMU MCI Comunicación y la
Información

GDL

Gobierno, Liderazgo y
Dirección
Goverment, Leadership and Direction
 Perspectiva General
Gobierno , Liderazgo y
Dirección

Todas las actividades del hospital se gestionan con un

liderazgo efectivo que ejercen quienes gobiernan,
administran y conducen el establecimiento, de
acuerdo a la misión y visión del hospital, la
normatividad y reglamentación vigente y bajo un
marco ético que genere mejores resultados.
 Áreas de Enfoque
Gobierno , Liderazgo y
Dirección

Gobierno

Liderazgo

Dirección de Departamentos y Servicios

Ética
 ¿Qué se evalúa?

Los responsables del cuerpo de

gobierno llevan a cabo la planeación
estratégica y operativa del
establecimiento

Definición, Garantizan los recursos

establecimiento y control necesarios
del marco ético y legal del Humanos
establecimiento y del Materiales
personal Financieros
Tecnológicos

GLD

Cumplimiento de leyes,
Supervisión de servicios reglamentos y normatividad
subrogados vigente
Capacitación en la mejora de la calidad y
seguridad del paciente Identificación de necesidades de los
Selección y capacitación del personal pacientes y la comunidad
Control de los servicios y desempeño
del personal

Gobierno
GLD.1/GLD.4 Documentos que establezcan la
estructura organizativa del establecimiento, las
responsabilidades y evaluación del desempeño de
los directivos / Existen estructuras
organizacionales efectivas de acuerdo a la
estructura y complejidad de la organización /
Personal familiarizado con misión, visión y
valores del hospital.
GLD.1.1/GLD.1.2/GLD.1.3/GLD.1.6
Aprobación de: misión, planes estratégicos,
políticas y procedimientos, programas de
capacitación, educación médica e investigaciones
/ Aprobación del capital y presupuestos /
Aprobación del plan del establecimiento para la
calidad y seguridad del paciente / Recepción de
informes del seguimiento del plan.
GLD.1.4/GLD.1.5 Responsabilidad sobre:
nombramiento del director general / Evolución
del desempeño del gerente general /
Implementación de procesos que propician y
respaldan la comunicación y cooperación /
Licencia del Responsable Sanitario del Hospital.
Ética GLD.6 Definición y establecimiento del marco ético por los directivos
GLD.6.1 Marco ético incluye conflictos comerciales y profesionales
GLD Gobierno, liderazgo y dirección
Liderazgo Dirección de deptos. y
servicios
GLD.2 Responsabilidades del director del GLD.5.1 Planificación de servicios / Coordinación
establecimiento. e integración de servicios dentro de cada área y
GLD.3 Participación de los responsables de áreas, con otras áreas o servicios.
participan en la elaboración de la misión, así como las GLD.5.1.2 Los responsables de cada área o
políticas y procedimientos para cumplir con la misma. servicio recomiendan: el espacio, equipo,
GLD.3.1/GLD.3.2 El establecimiento participa en la competencia del personal, otros recursos para
educación de la comunidad sobre promoción de la salud y prestar el servicio.
prevención de enfermedades / Se proporcionan servicios GLD.5.5 Los responsables de área implementan
acorde con la misión. controles de calidad en los servicios prestados,
GLD.3.21/GLD.3.3 Se toman en cuenta desempeño del personal/ Se proporciona a los
recomendaciones de organismos gubernamentales en responsables de área o servicio los datos y la
relación con el equipo y los insumos para proporcionar información necesaria para mejorar los servicios e
los servicios /Existe un proceso para la aprobación de informan los resultados obtenidos.
servicios contratados así como evaluaciones a estos
servicios.
GLD.3.4 Los líderes médicos, enfermería y otros
recibieron educación con conceptos y métodos de mejora
de la calidad / Participan en procesos de mejora de la
calidad y seguridad de los pacientes / Se controla el
desempeño profesional.
GLD.3.5 Proceso para el reclutamiento de personal,
retención del personal, desarrollo individual y educación
continua del personal.
GDL.6.2 Respaldo de toma de decisiones del paciente.
GLD.7 Acciones de promoción de la industria farmacéutica.
 Relación con otros apartados

Manejo y uso de medicamentos

MMU
Mejora de la calidad y la seguridad Acceso a la atención y
del paciente QPS ACC continuidad de la misma

Anestesia y atención quirúrgica

ASC GLD PCI Prevención y control de
infecciones

Manejo de la comunicación y la MCI SQE

Calificaciones y educación del
información
personal
AOP

Evaluación a pacientes
Facility Management and Safety
 Perspectiva General
Gestión y Seguridad de la
Instalación

Existencia de una gestión efectiva de la infraestructura del establecimiento, el

equipo médico y no médico para proporcionar una instalación segura y
funcional que ofrezca apoyo a los pacientes, familiares, personal y visitantes, a
través de acciones y estrategias clave, como:

Mantener
condicion
es
seguras

Prevenir
accidentes
y lesiones

Reducir y
controlar
peligros y
riesgos
 Áreas de Enfoque y ¿Qué se
evalúa?
Gestión y Seguridad de la
Instalación

Liderazgo y
planificación

Educación Seguridad y
al personal protección

- Reducir y
controlar peligros y
riesgos
Sistemas
- Prevenir Materiales
de servicios
accidentes y peligrosos
básicos
lesiones
- Mantener
condiciones seguras

Equipo Manejo de
médico emergencias

Seguridad
contra
incendios
 Gestión y seguridad de las instalaciones
Gestión y Seguridad de la
Instalación

Seguridad y protección

Liderazgo y planificación
FMS.4 Planificación e implementación de un
programa para proporcionar un entorno físico seguro
FMS 1. Cumplimiento de reglamentación
y protegido. Comité de Protección Civil.
vigente.
FMS. 4.1 Inspección de los edificios para la
FMS 2. Diseño e implementación de planes
reducción de riesgos
para el manejo de riesgos
FMS. 4.2 Planificación y presupuestación de la
FMS 3. Personal calificado para la
actualización o sustitución de sistemas, edificios o
supervisión e implementación
componentes clave, por inspección de la instalación
FMS 4. Programa para controlar el manejo
y cumplimiento de leyes.
de riesgos

FMS 5. Identificación de materiales y RPBI, manejo,

almacenamiento, etiquetado y usos seguros, notificación sobre
Materiales Peligrosos accidentes, cumplimiento de reglamentación vigente. Contenidos
específicos
 Gestión y seguridad de las instalaciones
Gestión y Seguridad de la
Instalación

Manejo de Emergencias

FMS.6 Identificación de Desastres y emergencias,

planificación de la respuesta, coordinación de
acciones con el Comité Estatal de Protección Civil.
Documentación, dictamen de seguridad estructural, Seguridad contra incendios
mapa de riesgos del establecimiento.
FMS. 6.1 Simulacros y capacidad de respuesta. FMS.7 Programa integral de seguridad contra
incendios que incluya todas las áreas del Hospital.
FMS. 7.1 Programa incluye: reducción y evaluación
de riesgos, detección temprana y extinción de fuego
y humo, evacuación segura.
Equipo Médico
FMS. 7.2 Simulacros, capacidad de respuesta,
capacitación.
FMS.8 Programa de manejo y mantenimiento
FMS. 7.3 Tabaquismo. Reglamentación de áreas
FMS. 8.1 Control del Programa, mejora.
libres de humo de tabaco.
FMS. 8.2 Sistema de retiro de circulación de
productos y equipo.
 Gestión y seguridad de las instalaciones
Gestión y Seguridad de la
Instalación

Sistema Servicios Básicos

FMS. 9 Disponibilidad de agua potable y energía Educación del Personal

eléctrica
FMS. 9.1/ FMS. 9.2 Fallas eléctricas, contaminación
o interrupción del agua potable, fuentes alternativas.
FMS. 10. Inspección, mantenimiento y mejora de los
sistemas clave.
FMS. 10.1 Calidad del agua
FMS. 10.2 Información y mejora del Programa.
FMS. 11 Capacitación al personal para proporcionar
una instalación segura.
FMS. 11.1/ FMS. 11.2 Capacitación del personal en
cada una de las áreas de enfoque (planes).
FMS. 11.3. Simulacros
 Relación con otros apartados
Gestión y Seguridad de la
Instalación
Prevención y
Control de
Infecciones

PCI

Mejora de la
Calificaciones y
calidad y la
seguridad del
QPS FMS SQE educación del
personal
paciente

AOP

Evaluación de
pacientes
Staff Qualifications and Education
 Perspectiva General
Calificación y Educación
del Personal

Es necesario contar con personal capacitado y

calificado para cumplir la misión del
establecimiento y cubrir las necesidades de los
pacientes.
Los responsables del hospital deben de contar
con políticas y procesos coordinados,
estandarizados y eficientes para el
reclutamiento, evaluación, designación y
capacitación del personal
 Áreas de Enfoque
Calificación y Educación
del Personal

 Planificación
 Orientación y Educación
 Personal Médico
 Personal de Enfermería
 Otros Profesionales de la
Salud
 Evaluación de Capacitación del Personal
Calificación y Educación
del Personal

 Definición de la educación, aptitudes,

conocimientos y requisitos internos
 Define las responsabilidades conforme al perfil de
puesto
Planificación  Elabora e implementa procesos de evaluación,
reclutamiento y designación
 Asegura el conocimiento y aptitudes del personal
sean coherentes con las necesidades del paciente
 Obtiene información documentada del personal y
asigna al personal

 Educación al personal acerca del funcionamiento

de su área y responsabilidades
Orientación  Capacitación al personal designado en RCP y su
y Educación actualización cada 2 años
 Programa académico para médicos, enfermeras,
profesionales de la salud y administrativos
 Programa de salud y seguridad para el personal
(vacunación, prevención y control de infecciones)
 Evaluación de Capacitación del Personal
Calificación y Educación
del Personal

 Proceso de verificación de competencia,

Personal documentación (Originalidad) y revisión
Médico de expediente cada 3 años
 Evaluación de desempeño

 Proceso de verificación de competencia,

Personal de
documentación (Originalidad)
Enfermería,
Profesionales  Identificación y asignación de
de la Salud responsabilidades
 Participación en actividades de mejora
 ¿ Cómo se evalúa?
Calificación y Educación
del Personal

Sesión sobre
calificacione
sy
Sesión de educación Sesión de
apertura del personal Liderazgo

Revisión de Rastreador Rastreadore

Documentos del sistema s de
de paciente y
información de sistemas
 SQE Calificaciones y Educación del Personal

SQE 1. Definición de la educación, las aptitudes, conocimientos y demás requisitos

deseados de todos el personal.
SQE 1.1 Define las responsabilidades de acuerdo al perfil de puesto.
PLANIFICACIÓN SQE 2. Elabora e implementa procesos para reclutar, evaluar y designar al personal.
SQE 3. / SQE 4. Utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y
aptitudes del personal clínico y no clínico sean coherentes con las necesidades del
paciente.
SQE 5. Obtiene información documentada sobre el personal (calificaciones, resultados
de evaluaciones, historial laboral)
SQE 6. Asignación del personal.
SQE 7. Educación al personal acerca del funcionamiento del área asignada y sus
responsabilidades.
SQE 8.1 Capacitación al personal designado en RCP y actualización cada 2 años
SQE 8.2 Se dispone de instalaciones y tiempo para la educación y capacitación del personal. ORIENTACIÓN Y
SQE 8.3 La educación al personal sanitario está guiada por parámetros educativos definidos por EDUCACIÓN
un programa académico. Supervisión de médicos residentes y profesionales de la salud en
formación. Asignación de médicos internos y residentes: supervisión, prácticas clínicas
complementarias, número de alumnos.
SQE 8.4 Programa de salud y seguridad para el personal (vacunas, prevención y control de
infecciones)

PERSONAL DE ENFERMERÍA Y OTROS

PERSONAL MÉDICO
PROFESIONALES DE LA SALUD

SQE 9. Proceso efectivo para recabar, verificar y SQE 12. Proceso efectivo para recabar,
evaluar competencias. Verificación de fuente original, verificar y evaluar competencias.
documentos actualizados y vigentes, revisión de Verificación de fuente original.}SQE 13.
expedientes al menos cada 3 años. Identificación y asignación de
SQE 10. Autorización y otorgamiento de privilegios. responsabilidades.
SQE 11. Evaluación del desempeño. SQE 14. Participación en actividades de
mejora.
Plan Maestro
 Relación con otros apartados

MMU
Manejo y uso
de
medicamentos
QPS PCI
Mejora de la
Prevención y
calidad y
control de
seguridad del
infeccioens
paciente

FMS COP
Gestión y
seguridad de las
SQE Atención a
pacientes
instalaciones

ASC AOP
Anestesia y
Evaluación de
atención
pacientes
quirúrgica

GLD
Gobierno y
liderazgo
Management of Communication and Information
 Perspectiva General
Manejo de la
Comunicación y de la
Información

Las fallas de comunicación son una de las causas

principales y más comunes de los incidentes de
seguridad de los pacientes y de la mala calidad de la
atención.

La información es un recurso que las autoridades

deben manejar en forma efectiva para mejorar los
resultados de los pacientes y el desempeno de la
organización
 Áreas de Enfoque
Manejo de la
Comunicación y de la
Información

Comunicación con la comunidad

Comunicación con los pacientes y sus

familiares

Comunicación entre prestadores, dentro y

fuera del establecimiento

Liderazgo y planificación

Expediente clínico del paciente

 ¿Qué se evalúa?
Manejo de la
Comunicación y de la
Información

Con la Comunidad
o Facilitar el acceso a la atención.
o Información sobre los servicios otorgados y su calidad.

Con pacientes y familiares

o Pacientes y familiares sobre su atención y servicios y
alternativas cuando el establecimiento no puede prestar
atención.
o Formato e idioma comprensible. Carta de los derechos
de paciente.
 ¿Qué se evalúa?
Manejo de la
Comunicación y de la
Información

En el establecimiento

Comunicación efectiva en todo el establecimiento y con otros

establecimientos, con pacientes y familiares.

Comunicación y coordinación entre áreas y servicios.

Disponibilidad del expediente clínico.

Información del paciente durante la transferencia del paciente.

 ¿Qué se evalúa?
Manejo de la
Comunicación y de la Comunicación e Información
Información

Planificación y diseño
de procesos del
manejo de la
información.

Requisitos para
Privacidad /
elaborar políticas y
Confidencialidad.
procedimientos.

Educación y
capacitación del Seguridad e
personal para el integridad de la
manejo y uso de la información.
información.

Tecnología de Conservación del

información expediente
 ¿Qué se evalúa?
Manejo de la
Comunicación y de la
Información

Expediente Clínico del Paciente

Expediente Clínico para cada paciente

Información en el expediente clínico de acuerdo a la

NOM-168-SSA1-1998

Expediente en atención de urgencia

Personal autorizado para registrar información.

Notas con nombre, fecha y firma


COMUNICACIÓN
Con la comunidad
MCI 1 Para facilitar el acceso a la atención /
Información sobre los servicios otorgados
y su calidad
INFORMACIÓN
Liderazgo y
planificación
MCI 9 Planificación y diseno de procesos del manejo
de la información
MCI 10 Privacidad / Confidencialidad
MCI 11 Seguridad e integridad de la información
MCI 12 Conservación del EC
MCI 13 Códigos estandarizados
MCI 14 Necesidades de información
MCI 15 Tecnología de información
MCI 16 Protección de expedientes e información
MCI 17 Educación y capacitación del personal para
manejo y uso de info.
MCI 18 Requisitos para elaborar políticas y
procedimientos
Manejo de la comunicación y la información
Con pacientes
En el establecimiento
familiares
MCI 2 A pacientes y familiares sobre su MCI 4 Comunicación efectiva en todo el
atención y servicios y alternativas cuando establecimiento, con paciente y familia
no se puede otorgar atención MCI 5 / MCI 6 Comunicación y
MCI 3 Formato e idioma comprensibles / coordinación entre áreas y servicios, entre
Cartas de derechos de los pacientes personal y cada turno
MCI 7 Disponibilidad del expediente clínico
MCI 8 Información del paciente durante la
transferencia
Datos e información
Expediente clínico
agregados
MCI 19 Expediente clínico para cada MCI 20 Respaldan la atención y la
paciente gestión
MCI 19.1 Información en el expediente de MCI 19.1 Proceso de agregación de
acuerdo NOM-168 datos
MCI 19.1.1 La atención, educación,
MCI 19.1.1 Expediente en atención a
investigación y gestión se respaldan
urgencia
MCI 19.2 Personal autorizado para con información científica actual
registrar información\ MCI 19.2 Bases de datos externas
MCI 19.3 Notas con nombre, fecha y
firma
MCI 14 Proceso de revisión y evaluación
 Relación con otros apartados
Manejo de la
Comunicación y de la
Información

GDL
Gobierno y
liderazgo
MIPS
PCI
Metas internacional
Prevención y control
es para la seguridad
de infecciones
del paciente

QPS

MCI
Estándares
Mejora de la calidad y
centrados en el seguridad del paciente
paciente
 Capítulos
Metas Internacionales

Estándares internacionales
• Estándares centrados en el paciente
• Estándares de gestión
• Metas internacionales de seguridad del paciente

Estándares nacionales
• Estándares centrados en el paciente
• Estándares de gestión
• Sistemas de información
 Metas Internacionales de
Seguridad del Paciente
Metas Internacionales

Soluciones para la Seguridad del Paciente

Medicamentos de aspecto o nombre parecido

Identificación de pacientes

Comunicación durante el traspaso de pacientes

Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto

Control de las soluciones concentradas de electrolitos

Asegurar la precisión de medicamentos en las transiciones asistenciales

Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos

Usar una sola vez los dispositivos de inyección

Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la

atención de salud
 Metas Internacionales de
Seguridad del Paciente
Metas Internacionales

Objetivos

Identificar correctamente a los pacientes

Mejorar la comunicación efectiva

Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo

Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al

paciente correcto

Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud

Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas

 Identificar correctamente a los pacientes
Metas Internacionales

El número de habitación del Utilizar al menos dos identificadores

paciente o su ubicación NO de paciente antes de administrar
se pueden usar como medicamento, sangre o hemoderivado,
identificación etc.

Brazalete del paciente

 Mejorar la comunicación efectiva
Metas Internacionales

El personal que Implementar un proceso para

El personal que recibe la orden, la toma de órdenes verbales o
dió la orden la ESCRIBE en telefónicas o para reportar
CONFIRMA lo el lugar resultados de pruebas críticas
escrito correspondiente

Declarar los casos en donde la

El personal que “re -lectura” no sea posible:
recibe la orden situaciones de urgencia
LEE la orden
escrita en voz
alta
 Mejorar la Seguridad de los
Metas Internacionales
Medicamentos de Alto Riesgo

Sugerencia :
Retirar los electrolitos
Evitar la colocación de electrolitos concentrados de las unidades
concentrados en áreas de atención al de atención al paciente y
paciente. llevarlos a farmacia

Identificar las áreas donde los

electrolitos concentrados SI son
necesarios desde el punto de vista
clínico y definir forma de etiquetado
y almacenado seguro.
 Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el
procedimiento correcto y al paciente correcto
Metas Internacionales

PROTOCOLO UNIVERSAL
• Marcado del sitio correcto
• Proceso de verificación
preoperatoria
• “Tiempo Fuera” o Time Out

Prevenir cirugías en el lugar incorrecto, con el procedimiento

incorrect,o y la persona equivocada
 Reducir el Riesgo de Infecciones
asociadas con la Atención Médica
Metas Internacionales

Reducir el riesgo de
infecciones mediante la
higiene adecuada de las
manos

Seguir los lineamientos de

las pautas
internacionales (OMS,
CDC)

Implementar un programa efectivo para la higiene de manos

 Reducir el Riesgo de Daño al
Paciente por causa de caídas
Metas Internacionales

Implementar un proceso para

que en la evaluación inicial se
determine riesgo de caídas y se
reevalúe cuando sea necesario.

Implementar las medidas

necesarias para reducir las
caídas. Implementar un
programa de reducción
del riesgo de caídas
 ¿Cómo se evalúa?

Metas Internacionales

• Revisión de Documentos
• Rastreadores de Paciente
• Rastreadores de Sistemas
 Relación con otros apartados
Metas Internacionales

Estándares Estándares
Centrados en
el Paciente
MISP Centrados en
la Gestión
 Metodología de Rastreo

La metodología rastreadora nace de la

necesidad de enfocar los procesos de auditoría
en los sistemas de operación críticos para la
calidad y la seguridad de los pacientes.

¿Qué es la Metodología Rastreadora

Permite a los evaluadores “rastrear” o “trazar”

la experiencia de un individuo en su cuidado,
tratamiento y servicios ofrecidos dentro de la
organización
Metodología de Rastreo

La clave de la Metodología Rastreadora es la

Flexibilidad. Los evaluadores observan los
sistemas y procesos y a través de toda la
organización y llevan el proceso de auditoría al
nivel del personal que esta en contacto directo
con el paciente

Se sigue el “rastro” de un paciente a través

de los sistemas y áreas de un hospital
 Metodología de Rastreo

Seguir el curso del proceso de atención, tratamiento o

servicio provisto al paciente a través de toda la
organización
Evaluar las interrelaciones entre las diferentes
disciplinas, departamentos, programas, servicios o
unidades; así como los puntos clave del proceso de
atención
Identificar puntos críticos de los procesos más
Rastreo importantes

Se seleccionan pacientes
“complejos”
El evaluador se basa en las listas
vigentes de pacientes (censos)
 Proceso de rastreo

Metodología de Rastreo

Proceso de Atención
• Revisión del expediente clínico
M R • Observación directa de la atención al
e a paciente
Pacientes • Proceso de medicación
t s • Prevención de infecciones
o t • Proceso de planeación de la atención
d r • Entrevista con el paciente
o e
l a
o d
• Sistema de Medicamentos
g o • Sistema de Control de Infecciones
Sistemas í r • Sistema de uso de la Información
a a • Sistema de Administración y Seguridad
de las Instalaciones
 Con la metodología rastreadora se observan los
sistemas y procesos del INP, desde las áreas de
atención y con el personal que esta en contacto
Metodología de Rastreo directo con el paciente y sistemas.

Permite evaluar la
Seguir el proceso de
interrelación e Permite evaluar los
atención, tratamiento Se identifican áreas
interacción entre los sistemas y procesos
y/o servicio de oportunidad para
procesos, que intervienen y
otorgado al paciente la mejora de la
procedimientos y pueden representar
en el instituto a calidad y seguridad
áreas enfocados en riesgos en el cuidado
través de su del paciente.
la evolución de la del paciente.
experiencia.
atención al paciente.-
 Se sigue el “rastro” de un paciente
Metodología de Rastreo a través de los sistemas y áreas de
un hospital

RASTREADOR DE PACIENTE

RASTREADOR DE SISTEMA

Siguiendo los procesos desde su inicio hasta su fin (Uso de

información, Proceso de Medicación, Control de Infecciones,
Seguridad de las Instalaciones)
 Áreas de enfoque prioritarias

Metodología de Rastreo

Son procesos, sistemas o estructuras en las organizaciones

de cuidados a la salud que impactan significativamente en la
calidad y seguridad del paciente

1. Servicios de evaluación y cuidado

2. Comunicación
3. Credencialización / Competencias
4. Utilización de equipo
5. Control de Infecciones
6. Manejo de Información
7. Administración de medicamentos
8. Estructura Organizacional
9. Orientación y entrenamiento
10. Derechos y ética
11. Ambiente físico
12. Mejora de la calidad
13. Seguridad al paciente
14. Manejo de Personal