Infección por VIH

Cesar Ramal Asayag, MD, PhD

Tomado de
Dra. Silvia C. Arredondo Duran
Medico Inmunólogo-Clínico
Hospital Regional de Talca
 VIH
 El VIH es un virus de la familia
retroviridiae y a la Subfamilia de los
lentivirus.
 Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2,
que son muy similares pero tienen
diferencias genéticas.
 Se ha demostrado que son virus
altamente complejos tanto a nivel
estructural como en su evolución.
 Los VIH-1 se clasifican en tres grupos
distintos (M,N,O), el más importante es el
grupo M que se subdivide en 9 subtipos de
la A a la K. En América del Norte, Central y
Sudamérica predomina el grupo B.
 La variabilidad de estos virus se expresa
en nuevas formas recombinantes que
pueden generar una mayor resistencia a la
TARV.
 VIH/SIDA

Altos Índices de Replicación

Viral

Diversidad viral en el curso de la

Infección infección
Inicial
Destrucción de CD4 mediada por
virus en células inmunes
Consideraciones Virológicas e Inmunológicas

Replicación Viral.

 La enfermedad por VIH se mantiene activa

durante todas las fases clínicas.
 No existe periodo de latencia.
 En etapas asintomáticas existe alta replicación
viral.
 Población viral de gran variabilidad genética lo
que facilita mutaciones  Resistencia viral.
 Genoma viral de 9.200 nucleótidos.
 Consideraciones Virológicas e
Inmunológicas

Carga Viral = Cuantifica la viremia.

• Magnitud de la carga viral se

correlaciona con la progresión de
la enfermedad.
• Permite inicio precoz de TARV y su
monitoreo.
• Objetivo del TARV es disminuir la
carga viral al mínimo.
 C.V.   progresión enfermedad y 
muerte x VIH.
 C.V. Durante el tratamiento 
obliga a cambio de tratamiento.
Carga viral moderadas tienen
replicación viral tejido linforreticular
(tejidos santuarios).
 DIAGNÓSTICO

 El diagnóstico de la infección VIH,

sólo puede establecerse mediante
análisis por métodos de laboratorio.
 Los exámenes orientados a
establecer el diagnóstico se pueden
clasificar en métodos indirectos y
directos.
PRUEBAS SEROLOGICAS
 Detección de anticuerpos anti VIH-
1, su presencia reflejan estado de
portación actual.
 Se realiza mediante pruebas de
screening, las que si resultan
positivas luego son confirmadas
por test de mayor especificidad.
 Laseropositividad se define
mediante la reactividad
repetida a las pruebas de
screening (2 TEST positivos)
confirmados posteriormente
con una prueba confirmatoria.
 LT CD4 (+)
 La cifra de LTCD4(+) de sangre
periférica corresponde
aproximadamente a un 2% de los LT
CD4 (+) totales.
 Varían durante el día, y día a día, la
variabilidad usando métodos
automatizados es de un 2 a 5 %.
 Se utiliza actualmente para su
determinación la citometría de flujo
(FACS).
SITUACIONES QUE ORIGINAN
ALTERACIÓN EN LOS LTCD4(+)

 Ejercicio intenso: ↓ LTCD4(+).

 Variaciones diurnas: aumenta
en 50-150 células en el día.
 Tabaquismo: ↓ por efecto de la
nicotina.
 Corticoides: ↓ linfocitos totales
y CD4(+).
 Bazo: aumenta en pacientes
esplenectomizados,
en los cirróticos con hipertensión portal
disminuyen.
 En las mujeres embarazadas disminuyen
los LTCD4(+) en el tercer trimestre.
 En los procesos inflamatorios agudos
sean o no infecciosos disminuyen los
CD4(+).
 CARGA VIRAL
 Consiste en la detección por medio
de la amplificación de las secuencias
de ácidos nucleicos del ARN del VIH.
 Se logra su detección gracias al
avance que ha experimentado la
biología molecular.
 Su detección ha permitido demostrar
la modificación que realiza la TARV
sobre la historia natural de la
infección VIH.
 Depende del método empleado y la
capacidad de detectar mínimas
cantidades de ARN del virus.
 Se expresa en copias de ARNv /ml .
 Posee las principales características se
un buen marcados de laboratorio:
Sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo y
reproducibilidad.
 INDICACIÓN CLÍNICA INFORMACIÓN USO
SD. Compatible con Establece el diagnóstico Diagnóstico
infección aguda VIH cuando la prueba de
anticuerpos es negativa o
indeterminada

Valoración inicial de una CV basal Apoya decisión en conjunto

infección VIH con CD4(+) de iniciar o no
recientemente tratamiento
diagnosticada

Control de pacientes VIH(+) Cambios de la carga viral ídem

sin TARV

Luego de 4 semanas del Valoración inicial de Decisión de continuar o

inicio o cambio de TARV eficacia de TARV cambiar esquema

Control c/3-4 meses en Duración del efecto Decisión de continuar o

pacientes con TARV antiretroviral cambiar TARV

Acontecimientos clínicos o Asociación con CV variable ídem

disminución significativa de o inestable
LTCD4(+)
 CARGA VIRAL Y
PROGRESION A SIDA

Carga Viral % con SIDA 10

(RNA copies/ml) años
 100.000 72
10.000 – 22
99.000 0
< 10.000
Riesgo de Progresión a SIDA
en PVVIH sin TAR según CD4
y CV/VIH basal
CD4 CV/VIH Progresi Progresi
basal basal ón a 3 ón a 6
(PCR) años años
> 500 < 20.000 < 7% <25%
20.000 – 15% 48%
55.000 33% 67%
> 55.000
351 – < 20.000 < 7% <40%
500 20.000 – 15% 57%
55.000 48% 78%
> 55.000
 350 < 20.000 < 8% <40%
CLASIFICACION CLINICA Y
CATEGORICA LINFOCITICA
Categorías Clínicas
Recuento CD4
A B C
 500/mm3 A1 B1 C1
200-499/mm3 A2 B2 C2
< 200/mm3 A3 B3 C3
 VIH / SIDA
CLASIFICACION
CATEGORÍAS CLÍNICAS
ETAPA A:

 Infección VIH asintomática.

 Linfoadenopatía generalizada persistente.

 Infección VIH aguda primaria.

 CATEGORÍAS CLÍNICAS
ETAPA B

Condiciones atribuídas a infección VIH o

son indicativas de defectos en inmunidad
celular.

• Angiomatosis bacilar.
• Candidiasis orofaríngea.
• Displasia cervical o Ca in situ.
• Síntomas constitucionales (T° >
38.5, Diarrea > 1 mes).
 CATEGORÍAS CLÍNICAS
ETAPA B

 Leucoplasia vellosa.
 Herpes zoster severo.
 PTI.
 Listeriosis.
 Enf. Pélvica inflamatoria.
 Neuropatía periférica.
 CATEGORÍA CLÍNICA
ETAPA C :
Eventos definitorios de SIDA :

• Candidiasis esofágica o broncopulmonar.

• Ca cervical invasivo.
• Coccidioidomicosis.
• Criptococcosis.
• Criptosporidiosis intestinal crónica.
 CATEGORÍA CLÍNICA
ETAPA C

•Citomegalovirus.
•Encefalopatía.
•Herpes simplex cutáneo o
visceral.
•Histoplasmosis.
•Isosporiasis crónica intestinal.
 CATEGORÍA CLÍNICA
ETAPA C
Eventos definitorios de SIDA :

• Sarcoma Kaposi.
• Linfomas.
• Mycobacterium avium o Kansaii.
• Mycobacterium TBC.
• Neumonía Pneumocystis carinii.
 CATEGORÍA CLÍNICA
ETAPA C

 Neumonía recurrente.
 Leucoencefalopatía multifocal
progresiva.
 Septicemia salmonella sp recurrente.
 Toxoplasmosis.
 MANEJO GENERAL
PACIENTES VIH/SIDA
 Etapificación Clínica / Laboratorio.
 Controles clínicos 1-3 meses.
 Controles CD4 y CV según etapas.
 Control hematológicos y bioquímicos.
 Tratamiento de enfermedad
Intercurrentes.
MANEJO GENERAL PACIENTES
VIH/SIDA
 Vacunación antineumonia.
 Profilaxis TBC y otras oportunistas.
 Evaluación continua.
 Control ginecológico y PAP cada 3 – 6
meses según etapa.
 Criterios para el inicio de la Terapia
Antirretroviral

 Prioridad mas alta

 Síntomas de infección con VIH avanzada

(criterio definitorio de SIDA)
 Recuento de células de CD4<200/mm 3
Criterios para el inicio de la
Terapia Antirretroviral

 Segunda prioridad
 Recuento de CD4 entre 200-350 mm3 con :
 Caída en el recuento de CD4 (descenso >25%
del valor anterior)
 En caso de estar disponible, carga viral >

100.000 copias por PCR

 Síntomas asociados a infección por VIH como

son pérdida crónica de peso (>10%), diarrea o

fiebre (por mas de un mes).
 VIH / SIDA
Consideraciones Clínicas y Epidemiológicas

TARV
 Triasociado  C.V. (indetectable
80%).
  CD4.
  Evento definitorio de SIDA.
  Disminuye mortalidad.
 TARV

  Resistencia.
 Idealmente se asocia 2 NRTI + 1 PI.
 Efecto sostenido en el tiempo.
  Tasa progresión enfermedad
 DROGAS ANTIRRETROVIRALES
ACTUALES
Inhibidores de la Inhibidores de Inhibidores de
transcriptasa la la proteasa
inversa analogos transcriptasa
nucleosidos No analogos
nucl.

Zidovudine (AZT) Nevirapina Viramune Indinavir Crixivan ~

Retrovir~Combivir Norvir
Efavirez (Stocrin)
Didanosine (ddl) Videx Saquinavir Fortovase
(F)
Stavudine (d4T) Zerit
Nelfinavir Viracept
Lamivudine (3TC) Epivir ~
Combivir Amprenavir Agenerase
Abacavir (ABC) Ziagen Lopinavir/rtv Kaletra

Toxicidad : Toxicidad:
Acidosis láctica Lipodistrofia
Lipodistrofia Hiperglicemia
 Efectos adversos TARV
 Fatiga, cefalea, malestar general,
mialgias y artralgias (cualquier
fármaco)
 Molestias gastrointestinales
(especialmente con zidovudina,
indinavir y nelfinavir)
 Erupción cutánea con o sin fiebre
(especialmente con abacavir, efavirenz
y nevirapina).
 Efectos adversos TARV
 Diarrea (especialmente con nelfinavir y
DDI)
 Sueños intensos, somnolencia matutina
y trastornos depresivos (efavirenz)
 Nefrolitiasis (indinavir)
 Efectos adversos, y suspensión de
TARV
 La anemia severa (Hb < gr/dl) obliga a
suspensión del AZT.
 La neuropatía periférica a la suspensión de
la estavudina y/o didanosina.
 La pancreatitis a la suspensión de la
didanosina.
 La alteración intensa de parámetros
hepáticos (elevación 4 veces los valores
normales) o hepatitis a la suspensión de la
nevirapina.
Efectos adversos, y suspensión
de TARV
 El Síndrome de Stevens-Johnson a la
suspensión de la nevirapina.
 La depresión intensa obliga a la
suspensión de efavirenz
 La atrofia renal o alteración significativa de
la función renal obliga la suspensión de
indinavir.
 Síndrome de hipersensibilidad al Abacavir
 Transmisibilidad VIH/SIDA
Parejas discordantes
 TARV Disminuye carga viral
sanguínea.

 Disminuye carga viral en semen.

 Disminuye transmisión sexual.

 Presencia DNA proviral en células seminales

 Riesgo de infección por VIH por vía sexual en

1 relación es de : 0.03-0.05%
 Mujer y SIDA

Momento de la infección al
niño:
· Durante el embarazo: hasta
35%
· Durante el parto: hasta 65%
Post-parto por lactancia: hasta
14%
 Mujer y SIDA
Factores Obstétricos que la favorecen:
 · Rotura prematura de membranas en
embarazo de término
 · Parto prematuro
 · Bajo peso al nacer: menor de 2.500 gramos
 · Infección ovular o corioamnionitis clínica
 · Membranas rotas por más de 4 horas
 · Contacto fetal con secreciones cervico-
vaginales y sangre
 OTRAS SITUACIONES EN QUE SE
CONSIDERA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

 Niños VIH (+), e hijos de madres

seropositivas.

 Mujeres embarazadas VIH (+).(AUGE)

 Primoinfección.

 Profilaxis post exposición laboral.