Sei sulla pagina 1di 48

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)


FACULTAD DE CIENCIAS FÍSICAS
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE FÍSICA

Tema: «Planificación de Tratamiento Clínico en


Fotón Externo
Radioterapia de Haz»
Presentado por:
Zavala De La Cruz, Alfonso.

Asignatura: Física Médica


Lima – Perú
2018
Objetivo:
 Familiarizar a los estudiantes con el haz de fotones
moderno.
 Familiarizar con técnicas de radioterapia utilizadas para
lograr una distribución uniforme de la dosis, dentro del
volumen objetivo y una dosis lo más baja posible en la
salud, tejidos que rodean al objetivo.
Tabla de contenido

 7.1 Introducción
 7.2 Definición de volumen
 7.3 Especificación de la dosis
 7.4 Adquisición y simulación de datos de pacientes
 7.5 Consideraciones clínicas para haces de fotones
 7.6 Evaluación del Plan de Tratamiento
 7.7 Tiempo de tratamiento y cálculos de la unidad de
monitoreo
7.1 Introducción
 Consideraciones generales para haces de fotones:

 Radioterapia de haz externo:


 La radioterapia exitosa requiere una distribución
uniforme de la dosis dentro del tumor.
 La radioterapia externa con haz de fotones se realiza
generalmente con múltiples haces de radiación para
lograr una dosis uniforme distribución dentro del
volumen objetivo y una dosis tan baja como posible en
tejidos sanos que rodean el objetivo.
 Criterios de una distribución de dosis uniforme
dentro del objetivo.
• Recomendaciones sobre uniformidad de dosis,
prescripción, la grabación y el informe de la terapia
con haz de fotones se establecen por la Comisión
Internacional de Unidades y Mediciones de Radiación
(ICRU).
• El informe 50 de la ICRU recomienda una uniformidad
de dosis objetivo dentro de + 7% y –5% en relación con
la dosis administrada a un pozo punto de prescripción
definido dentro del objetivo.
Para lograr estos objetivos establecidos por la ICRU,
radioterapia moderna se realiza con una variedad de:
• Energías de haz.
• Tipos de haz.
• Tamaños de campo.

Energías de haz utilizadas en la radioterapia de


fotones de haz externo:
• Superficial: (30 kVp a 80 kVp)
• Ortovoltaje: (100 kVp a 300 kVp)
• Megavoltage o sobrevoltaje energías: (Co-60 a 25
MV)
 Los tamaños de campo van desde:
• Pequeños campos circulares utilizados en radiocirugía
• Estándar rectangular y campos irregulares

• Campos muy grandes utilizados para irradiaciones totales del


cuerpo
Métodos de configuración del paciente:
 La radioterapia con haz de fotones se realiza bajo dos
configuraciones convenciones

Constante
Distancia fuente-superficie→(Técnica SSD)

Configuración isocéntrica
con una fuente constante
Distancia del eje→(Técnica SAD)
 Técnica SSD
• Distancia desde la fuente a la superficie del paciente se mantiene
constante para todos haz.

 Técnica SAD
• Centro del objetivo el volumen se coloca en la máquina isocentro,
es decir, la distancia a la el punto de destino se mantiene
constante para todo el haz.
 Nota:
• En contraste con técnica SSD, la técnica SAD no
requiere ajuste del paciente configuración al girar el
pórtico de un campo a el siguiente campo.
7.2 Definición de Volumen

 El proceso de determinación del volumen para


el tratamiento de una enfermedad maligna
consta de varios pasos distintos.
 En este proceso, se pueden definir diferentes
volúmenes debido a:
• Varias concentraciones de células malignas.
• Cambios probables en la relación espacial entre volumen y
haz durante la terapia.
• Movimiento del paciente.
• Posibles imprecisiones en la configuración del tratamiento.
 La ICRU los informes 50 y 62 definen y describe
varios objetivos y estructura critica de volúmenes
que:
• Ayuda en el tratamiento proceso de planificación.
• Proporcionar una base para comparación de tratamiento
resultados.

• Las siguientes diapositivas describen estos "volúmenes


ICRU" que se han definido como volúmenes principales
relacionados con tratamiento tridimensional planificación.
7.2.1 Volumen bruto del tumor (GTV)
 El Volumen Bruto del Tumor (GTV) es el bruto
palpable visible / demostrable extensión y ubicación
de maligno crecimiento.
 El GTV se basa generalmente en información
obtenida de una combinación de:
• Modalidades de imagen (TC, RMN, ultrasonido, etc.).
• Modalidades diagnósticas (patología e informes histológicos, etc.).
• Exámen clínico.

7.2.2 Volumen objetivo clínico (CTV)


 El volumen objetivo clínico (CTV) es el volumen del tejido que
contiene un GTV demostrable y / o subclínico enfermedad maligna
microscópica, que debe ser eliminada.
 Este volumen por lo tanto tiene que ser tratado adecuadamente en
para lograr el objetivo de terapia, cura o paliación.
 El CTV a menudo incluye el área que rodea
directamente el GTV que puede contener enfermedad
microscópica y otras áreas consideradas en riesgo y
que requieren tratamiento.
 Ejemplo: ganglios linfáticos positivos.
• El CTV es un volumen anatómico-clínico.
• Por lo general, el oncólogo en radiación lo determina, a menudo
después de otros especialistas relevantes como patólogos o
radiólogos han sido consultados.
 CTV se suele afirmar como margen fijo o variable
alrededor del GTV.
Ejemplo: CTV = GTV + margen de 1 cm
 En algunos casos, el CTV es el mismo que el GTV.
Ejemplo: aumento de la próstata a la glándula solamente.
 Es posible tener varios CTV no contiguos que puede
requerir diferentes dosis totales para lograr el tratamiento
como metas.
7.2.3 Volumen objetivo interno (ITV)

 Consideración general sobre márgenes:


Los márgenes son los más importantes para la radioterapia
clínica.
Dependen de:
Movimiento de órganos→ márgenes internos.
Configuración del paciente y alineación del haz→ márgenes
externos.
 Los márgenes pueden ser no uniformes pero deberían estar en
3D.
 Una forma razonable de pensar sería: "Elegir el margen para que
el objetivo esté en el campo tratado asi al menos el 95% del
tiempo ".
 El Volumen de destino interno (ITV) consiste en el CTV más un
margen interno.
 El margen interno está diseñado para tener en cuenta las variaciones
en el tamaño y posición del CTV relativo a la referencia del paciente
marco (generalmente definido por el hueso anatomía), es decir,
variaciones debidas a movimiento de órganos, como la respiración,
contenidos vesicales o rectales, etc.
7.2.4 Volumen objetivo de planificación (PTV)

 En contraste con el CTV, el volumen objetivo de planificación (PTV)


es un concepto geométrico.
 Se define para seleccionar los arreglos de haz apropiados, teniendo
en cuenta el efecto neto de todos los posibles variaciones
geométricas, con el fin de garantizar que el la dosis prescrita en
realidad se absorbe en el CTV.
 PTV incluye el margen objetivo interno y un adicional de
margen para:
Incertidumbres de configuración.
Tolerancias de la máquina
Variaciones intra tratamiento.
 PTV está vinculado a la marco de referencia de la máquina
de tratamiento (IEC 1217: "Sistema Fijo").
 El PTV se describe a menudo como el CTV más un fijo
o margen variable.
Ejemplo típico: PTV = CTV + 1 cm
 Por lo general, se utiliza un solo PTV para abarcar uno
o varios CTVs para ser apuntados por un grupo de
campos.
 El PTV depende de la precisión de herramientas tales
como:
Dispositivos de inmovilización.
Láseres de posicionamiento del paciente.
 El PTV NO incluye un margen para dosimetría
características del haz de radiación como estas lo
harán requiere un margen adicional durante la
planificación del tratamiento y diseño de blindajes.

Ejemplos no incluidos:
Zonas penumbrales.
Región de construcción.
7.2.5 Órgano en riesgo (OAR)

 Órgano en riesgo (OAR) es un órgano cuya sensibilidad a


la radiación es tal que la dosis recibida de un plan de
tratamiento puede ser significativo en comparación con su
tolerancia, posiblemente requiriendo un cambio en el haz
arreglo o cambio en la dosis.
 Se debe prestar atención específica a los órganos que,
incluso aunque no inmediatamente adyacente a la
CTV, tenga una dosis de muy baja tolerancia.
 Ejemplo de tal OAR:
 Lente ocular durante tratamientos de tumores nasofaríngeos o
cerebrales

 Órganos con una tolerancia a la radiación que


depende de la esquema de fraccionamiento debe ser
descrito completamente para evitar sesgos durante la
evaluación del plan de tratamiento.
7.3 Especificación de la Dosis

La prescripción completa del tratamiento de radiación debe


incluir:
 Definición del objetivo de la terapia.
 Volúmenes a tener en cuenta.
 Dosis prescrita y fraccionamiento.

 Sólo información detallada sobre la dosis total, fraccional


la dosis y el tiempo total de tratamiento transcurrido en
días permite comparación adecuada de los resultados de
los resultados.
 Se han desarrollado varios conceptos para satisfacer este
requisito.
 Cuando se prescribe la dosis a un volumen dado, la dosis
administrada correspondiente debe ser tan homogénea. como
sea posible.
 Por razones técnicas, cierta heterogeneidad en el PTV tiene
que ser aceptado.
PTV =
área punteada

Histograma de área de dosis de frecuencia para el PTV


 El Informe 50 de la ICRU recomienda una dosis
objetivo de uniformidad dentro de + 7% y –5%
respecto a la dosis entregado a un punto de
prescripción bien definido dentro del volumen
objetivo.
 Dado que siempre está presente cierta
heterogeneidad de dosis, método para describir esta
heterogeneidad de dosis dentro de la se requieren
volúmenes definidos.
 El Informe 50 de la ICRU sugiere varios métodos
para la representación de una distribución de dosis
espacial.
 Parámetros para caracterizar la distribución de
dosis dentro de un volumen y para especificar la
dosis son:
 Dosis objetivo mínima.
 Máxima dosis objetivo.
 Dosis media objetivo.
 Dosis de referencia en un punto representativo dentro
del volumen.
 La ICRU ha dado recomendaciones para la
selección de un punto representativo (la llamada
referencia ICRU punto de dosis).
 El punto de dosis de referencia de la ICRU se
encuentra en un punto elegido para representar la
dosis administrada utilizando el siguientes criterios:

 El punto debe estar ubicado en una región donde la


dosis puede ser calculado con precisión (es decir, sin
acumulación o pendientes pronunciadas).
 El punto debe estar en la parte central del PTV.
 Para campos múltiples, el isocentro (o punto de
intersección del haz) es recomendado como el punto de
referencia ICRU.
Punto de dosis de referencia ICRU para campos
múltiples
Ejemplo: tratamiento de refuerzo de próstata de 3
campos con técnica isocéntrica.

La referencia de la ICRU se localiza el punto de dosis


en el isocentro
 Se hacen recomendaciones específicas con
respecto a la posición del punto ICRU (referencia)
para particular combinaciones de haz
 Para haz simple:
el punto en el eje central en el centro del volumen de destino.
 Para haces paralelos opuestos de igual ponderación:
el punto en el eje central a medio camino entre el haz puntos
de entrada.
 Para haces paralelos opuestos de ponderación desigual:
el punto en el eje central en el centro del volumen de destino.
 Para otras combinaciones de haces que se cruzan:
el punto en la intersección de los ejes centrales (en la medida
en que no hay gradiente de dosis en este punto).
7.4. ADQUISICIÓN Y SIMULACIÓN DE DATOS DEL
PACIENTE
7.4.1. Necesidad de datos del paciente.
 Dentro del proceso de simulación de todo el
tratamiento utilizando el sistema de planificación de
tratamiento computarizado, la anatomía del
paciente y los objetivos tumorales pueden ser
representados. como modelos tridimensionales.
Ejemplo:
 CTV: Mediastino (violeta)
 OAR:
 Ambos pulmones (amarillo)
 Médula espinal (verde)

 La adquisición de datos del paciente para crear el modelo


del paciente es la parte inicial de este proceso de
simulación.
 El tipo de datos recopilados varía mucho dependiendo del
tipo de plan de tratamiento a generar.
Ejemplos:
Cálculo manual de haces paralelas opuestas.
→requiere menos esfuerzo
Plan de tratamiento complejo en 3D con fusión de imágenes
→requiere un gran esfuerzo

Consideraciones generales sobre la adquisición de


datos del paciente:

 Las dimensiones del paciente siempre son necesarias para el


tiempo de tratamiento o cálculos de la unidad de monitoreo, ya
sea leído con un calibrador, de CT o por otros medios.
 El tipo de evaluación de dosis también determina la cantidad de
paciente datos requeridos (por ejemplo, los DVH requieren más
información del paciente que el cálculo de dosis puntual de la dosis
del órgano).
 Los puntos de referencia, tales como marcadores óseos o
fiduciales, se requieren para coincidir posiciones en el plan de
tratamiento con posiciones en el paciente.
7.4.2 Naturaleza de los datos del paciente
 La información del paciente requerida para la
planificación del tratamiento varía de rudimentario
a la adquisición de datos muy complejos:

 Distancias leídas sobre la piel.


 Determinación manual de contornos.
 Adquisición de información de TC sobre un gran volumen.
 Fusión de imágenes (también conocida como co-registro de
imágenes) usando varias modalidades de imagen, como CT,
MRI y PET.
 La información del paciente requerida para la
planificación del tratamiento en particular,
depende de qué sistema se utiliza:
Sistema bidimensional

Sistema tridimensional
 Planificación de tratamientos 2D

 Un solo contorno del paciente, adquirido con alambre de plomo o


yeso tiras, se transcribe en una hoja de papel cuadriculado, con
puntos de referencia identificados.
 Se toman radiografías de simulación para compararlas con el
puerto películas durante el tratamiento.
 Para cálculos de campo irregular, los puntos de interés pueden ser
identificado en una radiografía de simulación, y SSDs así como las
profundidades de interés se pueden determinar en la simulación.
 Los órganos en riesgo pueden ser identificados y sus profundidades
determinadas en las radiografías simulador.
 Planificación de tratamientos 3D

 Se requiere un conjunto de datos de TC de la región a tratar con un


espacio adecuado entre las rebanadas (típicamente 0.5 cm - 1 cm
para tórax, 0.5 cm para pelvis, 0,3 cm para cabeza y cuello).
 Un contorno externo (representativo de la piel o máscara de
inmovilización) debe dibujarse en cada corte de TC utilizado para la
planificación del tratamiento.
 Los volúmenes de tumor y objetivo generalmente se dibujan en
cortes de TC.
 Los órganos en riesgo y otras estructuras de importancia deben ser
dibujados en su totalidad, si los histogramas de dosis-volumen deben
ser calculado.
 Contornos para varios los volúmenes han sido
dibujado en esta rebanada CT para una próstata
plan de tratamiento:
 GTV
 CTV
 PTV
 órganos en riesgo (vejiga y recto).
 Se requieren MRI u otros estudios (PET) para la
fusión de imágenes (registro previo).
 Con muchos sistemas de planificación de
tratamiento, el usuario puede elegir:
 Ignorar las inhomogeneidades (a menudo denominadas
heterogeneidades).
 Realizar correcciones masivas en los órganos perfilados.
 Para o utilizar los datos de CT en sí (con una conversión
apropiada a densidad de electrón) para la corrección
punto a punto.
 Las imágenes de TC se pueden utilizar para producir
reconstruidas digitalmente radiografías (DRRs)
 Los DRR se utilizan para comparación con portales o películas
de ojo ver para verificar la configuración del paciente y arreglo
de haz
Ejemplo:
Una radiografía reconstruida digitalmente. con vista de haz
super-impuesta para un campo irregular.
7.4.3 Simulación de tratamiento.
 La simulación del paciente se desarrolló inicialmente para
garantizar que las haces utilizadas para el tratamiento fueron
elegidas correctamente y adecuadamente dirigido al objetivo
previsto.
Ejemplo: el doble técnica de exposición.
La película se irradia con campo de tratamiento primero, luego
el colimadores están abiertos a una ajuste más amplio y un
segundo la exposición se da a la película.
 En la actualidad, la simulación del tratamiento tiene
una mayor expansión papel en el tratamiento de
pacientes que consiste en:
 Determinación de la posición de tratamiento del paciente.
 Identificación de los volúmenes objetivo y OARs.
 Determinación y verificación de la geometría del campo de
tratamiento.
 Generación de radiografías de simulación para cada
tratamiento haz para comparación con las películas
portuarias de tratamiento.
 Adquisición de datos del paciente para la planificación del
tratamiento.
 Comparación de simulación simple con imagen de
portal (MV) y simulación convencional con
radiografía de diagnóstico (kV) del mismo sitio
anatómico (próstata) demuestra la mayor calidad
de información sobre estructuras anatómicas con
imágenes kV.
Compruebe la película del portal (MV)
Simulador de referencia de la película (kV)

 No es eficiente ni práctico realizar simulaciones


con imágenes de portal en unidades de
tratamiento.
 Siempre hay una gran demanda para el uso de unidades de
tratamiento para tratamiento real del paciente.
Gracias por su atención