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Histórico:
Definição
• Conceito:
– São registros ordenados, efetuados pela equipe de
enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliar de
enfermagem), com a finalidade essencial de fornecer
informações a respeito da assistência prestada, de
modo a assegurar a comunicação entre os membros da
equipe de saúde, garantindo a continuidade das
informações nas 24 horas, o que é indispensável para a
compreensão do paciente de modo global.
(Fonte: COREN –SP)
Anotação de Enfermagem
1. Omissão de registro;
2. Registros inverídicos ou incompletos;
3. Erros e falhas técnicas e/ou condutas registradas de forma
incorreta ou incompleta;
4. Ausência de registros sobre intercorrências com o cliente;
5. Registro parcial ou totalmente impertinentes quanto ao conteúdo;
6. Registro sem autoria, função de quem anotou, horário e respectivo
Conselho de classe.
(Fonte: COREN –SP)
Respaldo Ético Legal
Resolução COFEN 311: Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem:
Capitulo I - Das relações profissionais
Responsabilidades e deveres
Art. 5 – exercer sua profissão com justiça, compromisso, equidade,
resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e
lealdade.
Art. 12 – assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de
enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e
imprudência.
Art. 25 – registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar
Art. 33 - Proteger o cliente contra danos decorrentes de imperícia,
negligência ou imprudência por parte de qualquer membro da equipe
Respaldo Ético Legal
Proibições
Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não executou,
bem como permitir que outro profissional assine as que
executou;
Deveres Disciplinares
Art. 76 – Apor o número de inscrição do Conselho Regional
de Enfermagem em sua assinatura, quando no Exercício
Profissional.
Resolução COFEN-191/1996 artigo 5, parágrafo III
– É obrigatório o uso de número de inscrição ou da
autorização, em todo documento firmado, quando do
exercício profissional.
Respaldo Ético Legal
Exemplo:
10h - Queixou-se de dor na incisão cirúrgica em região
abdominal, digo, em região supra-púbica, medicado com
novalgina gotas c.p.m.
Quando a anotação incorreta ocupar várias linhas, colocá-
la entre chaves, seguida da frase: sem efeito, nome e
carimbo.
Normas para Anotação de Enfermagem
Exemplo:
Sem
10h – Trocado curativo da incisão cirúrgica em região Efeito
CONTEÚDO:
- Admissão
- Condições Gerais do paciente
- Cuidados e procedimentos realizados
- Encaminhamento para outros setores
- Solicitações Médicas
- Alta
- Óbito
Nível de consciência.
Sinais e sintomas.
Padrão respiratório/Oxigenoterapia.
Sono e repouso.
Segurança.
Locomoção.
Aceitação alimentar.
Eliminações vesical e intestinal.
Cateteres, drenos e sondas.
Integridade cutâneo – mucosa.
Higiene.
ESPECÍFICOS
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Abertura ocular (espontânea, em resposta a estímulo verbal, ou doloroso,
nenhuma abertura).
Resposta verbal (orientado ou desorientado no tempo e espaço, palavras
impróprias, sons incompreensíveis).
Resposta/força motora (obedece ordem, localiza dor, flexão, extensão,
ausência de resposta, anormalidades: plegia, paresia, parestesia).
Alterações relacionadas ao humor e estabelecimento de comunicação
com a equipe.
Obs.: Não registrar termos que dêem conotação de diagnóstico como:
ansioso, deprimido, substituir pelos sinais e sintomas observados, ex.:
tenso, agitado, choroso, agressivo, prostrado, etc.
ESPECÍFICOS
SINAIS E SINTOMAS
Registrar alterações de T, P, FR, PA, coloração, queixas ou sinais de dor (local e
intensidade), náuseas, tontura, edema e outros sinais, conduta tomada e
resultado das mesmas.
RESPIRAÇÃO
ALTERAÇÕES DO PADRÃO RESPIRATÓRIO:
Dispnéia.
Taquipnéia.
Bradipnéia.
Outros.
ESPECÍFICOS
Registrar se:
- respiração assistida (ventilação mecânica);
- traqueostomia;
- oxigenoterapia: nebulização contínua, umidificação, CPAP, BIPAP;
- oximetria (sn).
Tosse.
Fadiga.
Expectoração (caracterizar secreções).
Conduta diante dos achados anormais.
SONO E REPOUSO
NUTRIÇÃO
Jejum.
Aceitação da dieta (parcial, total ou recusa).
Vias de administração da dieta: oral, SNE, gastrostomia, jejunostomia ou NPT
Vesical – espontânea.
– SVD ou SVA.
– cistostomia.
– nefrostomia.
– outros.
Registrar aspectos relacionados a eliminação vesical: coloração da urina, volume,
alterações (disúria, polaciúria, nictúria, oligúria, anúria, poliúria, piúria, hematúria.).
Intestinal – colostomia ou ileostomia.
Registar aspectos relacionados a eliminação intestinal: consistência, cor, odor,
frequência, quantidade (pequena, média, grande), alterações (melena, enterorragia,
dor as evacuações).
SONDAS, DRENOS E CATETERES
ASPECTOS GERAIS:
Integridade.
Hidratação.
Coloração.
Umidade.
• Temperatura.
ASPECTOS LOCAIS:
Tipo
Local (especificar).
Aspecto (hiperemia, presença de exsudação, odor).
• Conduta/produtos utilizados.
HIGIENE
Horário da saída.
Condições gerais no momento da alta.
Orientações sobre: medicamentos prescritos, exames à serem realizados,
cuidados com incisões/lesões/drenos.
Devolução de resultados de exames.
Presença ou não de acompanhante.
Meio de locomoção (deambulante, cadeira de rodas, maca, ambulância,
etc.).
Destino (casa de repouso, hospital, etc.).
ÓBITO
Horário.
Assistência prestada durante a constatação.
Procedimentos pós-morte (higiene e tamponamento)
Abordagem do familiar para doação de órgãos.
Devolução de exames.
Encaminhamento do corpo.
OBRIGADA!!!