ICTERICIA

Pretell Maguiña Andrea

 DEFINICION INCIDENCIA

La ictericia es la coloración amarillenta de piel,

escleras y mucosas por aumento de la
bilirrubina y su acumulación en los tejidos
corporales.
Recién nacidos a termino 60 %

Se aprecia clínicamente cuando la B sérica es

superior a 2 mg/dl en niños o mayor de 5 mg/dl
en neonatos. Recién nacidos pretermino 80 %

Este incremento puede producirse en base al

aumento de la fracción indirecta no conjugada
o a la fracción directa conjugada de la
bilirrubina.
 METABOLISMO DE
LA BILIRRUBINA
ETAPA FETAL

La bilirrubina atraviesa la placenta y es

metabolizada por el hígado materno.

NACIMIENTO

El proceso se corta bruscamente es

asumido por los órganos y sistemas
del recién nacido (deben adaptarse y
madurar para asumir el proceso en
forma eficiente)
 PRODUCCION DE
BILIRRUBINA
NEONATO

La producción de
bilirrubina está aumentada

Por la alta masa eritrocitaria del neonato

(hematocritos de 61% ± 7,4)
• La vida media del glóbulo rojo es más corta,
alrededor de 90 días comparada con 120
días en el adulto
 TRANSPORTE DE LA BILIRRUBINA
• La bilirrubina no conjugada (BNC)
circula en el plasma unida a la
albúmina. (en estas condiciones no
atraviesa la barrera
hematoencefálica)
• Puede aparecer BNC libre (no unida a
la albúmina) en condiciones en que la
cantidad de bilirrubina supera la
capacidad de unión de la albúmina
(cifras muy altas de bilirrubina,
hipoalbuminemia)
• La presencia de BNC libre es siempre
anormal y resulta en paso de esta al
SNC y eventual daño del cerebro.
Captación, conjugación y excreción
hepática
La bilirrubina es captada el
hepatocito y aquí es conjugada
Bilirrubina Conjugada
(BC)
El principal estímulo •La excreción de la BC es un
para aumentar su proceso de transporte activo a
través de la membrana del
actividad son los niveles hepatocito hacia los canalículos
séricos de bilirrubina biliares
•Luego es transportada como
un componente de la bilis al
intestino.
 FISIOPATOLOGIA
Alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina que desencadenan
la ictericia:
FISIOLOGICAS HEMOLISIS

• Vida media del eritrocito • Exceso de sangre recibida

corta (60 a 90 días) 1 gr de de placenta
Hb=35 mg de bilirrubina. • Izo inmunización
• Inmadurez hepática materno-fetal
(deficiencia de • Hemorragias, céfalo
glucoroniltransferasa y de las hematoma, equimosis,
proteínas y- z) deglución de sangre
• Presencia de B materna.
Glucuronidasa • Anomalías congénitas del
• Aumento de la circulación eritrocito (esferocitosis)
entero- hepática.
 FISIOPATOLOGIA
UNIÓN ALBUMINA- CONJUGACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE LA
BILIRRUBINA BILIRRUBINA BILIRUBINA

• Acidosis
• Medicamentos: sulfas, • Inhibición de la • Hepatitis viral,
salicilatos, glucuroniltransferasa bacteriana, parasitaria
cloranfenicol, por leche materna o por agentes tóxicos.
benzodiacepinas,
estrógenos maternos. • Cliggler- Najjar tipo I y • Atresia de vías biliares
• Ácidos grasos libres II Colestasis intra
• Hipoalbuminemia hepática
 ETIOPATOGENIA
ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
NO CONJUGADA (HBNC)
Ictericia fisiológica
Ictericia monosintomática de inicio a partir
del segundo día de vida, con un pico
máximo de B de 12- 15 mg/dl en el 3º-5º
día, no persistiendo mas allá del 7º día.
No requiere tratamiento pero sí
observación y seguimiento por si se tratase
de una ictericia patológica.
Se debe a una limitación del hígado para
metabolizar el exceso de B producida en los
primeros días de vida.
Ictericia por lactancia materna
Ictericia asintomática de inicio tardío
entre el 4º7º día con cifras de B hasta 20
mg/dl en la 2ª-3ª semana que puede
prolongarse hasta la 4ª-12ª semana de
vida.
El diagnóstico es clínico tras la exclusión
de otras causas.
El tratamiento es aumentar el número de
tomas, buena hidratación y, si es preciso
por la cifra de B, fototerapia. Es debida
principalmente a un incremento de la
circulación enterohepática con aumento
de la reabsorción de B.
Ictericias patológicas
Ictericias hemolíticas
– Ictericia isoinmune por
incompatibilidad fetomaterna (Rh, ABO,
otras) produciendo cuadros de ictericia
grave de inicio muy precoz (< 24 horas
de vida), asociada a anemia con test de
Coombs positivo.
– Ictericias no isoinmunes por
policitemia, cefalohematomas, deglución
de sangre, etc., presentando ictericia
más leve, de inicio tardío
Ictericias por defecto de la
conjugación
– Síndrome de Crigler-Najjar tipo I. Se debe a la
ausencia de la glucuroniltransferasa con herencia
autosómica dominante. Provoca una ictericia precoz,
intensa con niveles de bilirrubina indirecta > 25
mg/dl, con el consiguiente riesgo de kernicterus si no
se realiza un tratamiento precoz y
agresivo. No responde al fenobarbital.
– Síndrome de Lucey-Driscoll o hiperbilirrubinemia
neonatal familiar transitoria. Ictericia grave que se
inicia en las primeras 48 horas, normalizándose
alrededor de los 14 días de vida.
– Ictericias por obstrucción del tracto
gastrointestinal: La estenosis hipertrófica del píloro,
el íleo meconial, la enfermedad de Hirschsprung, etc.
Se pueden manifestar como ictericia junto con
síntomas de obstrución. Se produce por el aumento
de la circulación enterohepática.
– Ictericias por endocrinopatías. El hipotiroidismo,
los hijos de madre diabética, la galactosemia.

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
CONJUGADA
Ictericias por enfermedad
hepatocelular
– Infeciosas. Se presentan de forma brusca con
ictericia y otros síntomas y signos acompañantes:
irritabilidad, fiebre, microcefalia, hepato-
esplenomegalia, vómitos, etc. Entre ellas están las
hepatitis víricas (las más frecuentes son por TORCH),
hepatitis bacterianas, sepsis, infección del tracto
urinario.
– Hepatitis neonatal idiopática o colestasis idiopática
neonatal. Ictericia colestástica de causa desconocida,
de aparición entre la 2ª-3ª semana de vida, asociada
a vómitos, escasa ingesta y presencia de heces
acólicas de forma intermitente.
– Ictericia de base metabólica. Síndrome de colestasis
por enfermedades metabólicas como la galactosemia,
tirosinemia, intolerancia a la fructosa,etc.
La hiperbilirrubinemia conjugada se define
cuando la cifra de bilirrubina conjugada en
plasma es > 2 mg/dl o más del 20% de la
cifra total de bilirrubina.
Siempre es consecuencia de una enfermedad
hepatobiliar.
Ictericias por afectación de la
vía biliar
– Hipoplasia biliar intrahepáticas. Ictericia con
hepatomegalia y cuadro de colestasis. Hay dos
formas, una no sindrómica y otra sindrómica
(síndrome de Alagille) con alteraciones faciales,
cardíacas (soplo cardiaco), anomalías
vertebrales, etc.
– Atresia biliar extrahepática. Ictericia entre la
2ª3ª semana de vida con colestasis y
hepatomegalia. Su tratamiento es quirúrgico
– Quiste de colédoco. Clínica y bioquímicamente
igual que la atresia de vías biliares, su
diagnóstico es ecográfico. Su tratamiento es
quirúrgico.
CLASIFICACION
ICTERICIA PATOLOGIA
 FACTORES DE RIESGO

 Diabetes Materna
 Raza
 Prematuridad
 Policitemia
 Sexo masculino
 Trisomía 21
 Cefalohematomas
 Lactancia materna
(deshidratación)
 Pérdida de peso (mayor al 10%)
 Demora en defecación (meconio)
 Antecedentes familiares
Criterios de hiperbilirrubinemia por
laboratorio

Más de 4 mg al nacimiento

Más de 6 mg en primeras 12
hrs de vida

Más de 10 mg en primeras 24
hrs de vida

Más de 13 mg en primeras 48
hrs de vida

Más de 15 mg en cualquier
momento
Criterios para Confirmar Ictericia
Patológica
Ictericia clínica evidente en las
primeras horas de vida

Aumento de la bilirrubina total

mas de 5mg/dl por día

Bilirrubina total sérica que excede

los 14mg/dl en un recién nacido
de termino o 10mg/dl en recién
nacido prematuro

Bilirrubina directa sérica que

excede a 2mg/dl

Ictericia clínica persistente por

mas de una semana en un RN de
termino o mas de dos semanas en
un prematuro
 EXAMEN CLINICO
• La presencia de la coloración ictérica de la piel puede ser el único
signo clínico
• Su aparición sigue, en general, una distribución céfalo-caudal
• En la imagen se aprecia la relación entre la progresión de la ictericia
dérmica y los niveles de Bilirrubina sérica determinados por Kraner
 CUADRO CLINICO
Hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia
Indirecta Directa

Caracteriza pigmentación Caracteriza pigmentación

amarillo claro de piel y amarillo parduzca o
mucosas. verdínico.
 COMPLICACIONES
BNC atraviesa BHE y produce
degeneración celular y necrosis en
KERNICTERUS las células cerebrales (ganglios
basales, hipocampo y tronco
encefálico)
Signos tempranos  Opistotonos
 Rechazo al alimento  Rotación interna y
 Regurgitación Aducción de brazos
 Reflejos disminuidos  Cianosis
 Hipertonía  Convulsiones
 MANEJO DE ICTERICIA
Criterios de medición de bilirrubina y frecuencia de las
determinaciones antes del inicio de tratamiento:

En todo RN con ictericia en las primeras 24h de vida se debe medir la BTS en un plazo máximo de 2h
alcanzar el umbral para tratamiento, se recomienda continuar midiendo el nivel de bilirrubina cada 6 h,
hasta que el nivel esté por debajo de dicho umbral de forma estable o en descenso.
A partir de las 24h de vida, si se constata ictericia en un RN, se debe medir la bilirrubina (BST o BTc) lo
antes posible (máximo en 6 h).Si no existe indicación de FT, se propone el siguiente esquema de
monitorización:

• RN con EG ≥38 semanas, clínicamente bien y con un nivel de bilirrubina por debajo del
umbral para FT pero dentro de 3 mg/dl de dicho umbral: repetir la medición de
bilirrubina al cabo de 18h para RN con factores de riesgo para hiperbilirrubinemia y al
cabo de 24h si no existen factores de riesgo.

• RN con EG ≥ 38 semanas, clínicamente bien y con un nivel de bilirrubina por debajo de

lumbral para FT con más de 3 mg/dl de diferencia: no repetir de forma rutinaria la
medición de bilirrubina
 TRATAMIENTO DE
ICTERICIA

Mayor 12mg/dl de Mayor 25mg/dl de

bilirrubina* bilirrubina*
Criterio para el manejo de Prematuros
FOTOTERAPIA:
Consiste en el uso de luz con un espectro Tipos de luz Convencional:
semejante al de la bilirrubina que la Luz azul, verde y blanca.
descompone en productos no tóxicos
Tipos de fototerapia:
La mejor luz es la azul en cuanto a Lámpara fluorescentes
efectividad, pero tiene el inconveniente de Lámpara de halógeno
que altera el color de la piel del niño (es por Fibra óptica
eso que se usa alternada)

La distancia ideal es de 40 a 60 cm del recién APLICACIÓN:

Continua
nacido Intermitente
El niño deben girarse cada 4 hrs de manera Intensiva.
de ir actuando sobre toda la superficie COMPLICACIONES:
corporal. Deposiciones blandas
Hipertermia
Provoca con frecuencia alteración de las Deshidratación
deposiciones que se hacen mas líquidas y Quemaduras.
verdosas y erupción cutánea, las que no Sx. Del niño bronceado.
requieren tratamiento
Depende de Factores:

• Intensidad Lumínica Área expuesta

• Longitud de onda 450 nm Azul, azul
especial, verde.
• Biliblanket: 50 mW/cm2
• Fitoterapia 8 tubos: 15 a 20 mW/cm2
• Diodos nitrito-galio: >200 mW/cm2
• Debe disminuir 0.5 mg de bilirrubina por
hora para considerarse efectiva
EXSANGUINEO-TRANSFUSIÓN
• La recomendación de exsanguíneo
transfusión, para el recién nacido
aparentemente normal con una
ictericia no hemolítica, es realizarla en
todo niño que a las 24 horas tiene 20
mg/dl y que después de las 48 horas
tiene sobre 25 mg/dl
• Hay datos que muestran que el daño de
la bilirrubina depende no solo de la cifra
más alta en un momento determinado,
sino que del tiempo que esta se mantiene
en cifras sobre los niveles considerados
riesgosos.
Recomendaciones:
• Sitio del catéter
– Idealmente debe ser catéter central
(instalación medica)
– Si se usa catéter periférico debe ser
de un calibre grueso para evitar
colapso de los vasos sanguíneos
• Selección de la sangre
– Debe ser compatible con el suero del
recién nacido
– Debe ser lo mas fresca posible para
evitar hiperkalemia por hemolisis y
para mantener los factores de la
coagulación.
• Volumen a recambiar
– Generalmente se un recambio con el
doble del volumen de sangre (160
ml/kg)
Selección del Tipo de Sangre o
Hemoderivados:
Madre Hijo Donador
O- O+ O-
A- A+ A,O -
B- B+ B,O -
AB- AB + AB,O -
O+ A o B+ O +
A+ B + A+ B+
B+ Ao B+ A +
O+ O+
 BIBLIOGRAFIA

• Asociación Española de Pediatría : Recomendaciones para la

prevención, la detección y el manejo de la hiperbilirrubinemia en los
recién nacidos con 35 o más semanas de edad gestacional.
Volume 87, Issue 5, November 2017, Pages 294.e1-294.e8

• Libro Tapia – Neonatología

• Pinto Fuentes – Ictericia. Servicio de Pediatría. Hospital Severo Ochoa.

Leganés
FOTOS DE
RESUMENES