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Universidad Nacional

De Córdoba

II Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología


Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi

Unidad Docente
Hospital Materno-Neonatal
Prof. Asociado Dr. Héctor Bolatti

II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología U.N.C. Hospital Materno Neonatal


1

Unidad Docente
Hospital
MaternoNeonatal

DETERMINISMO
DEL
PARTO
Prof. Dr. Héctor Bolatti

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Historia

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Duración del Embarazo

99meses
mesessolares
solares

10meses
10 meseslunares
lunares

40semanas
40 semanas

viernes
280dias
280 dias
31

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? Trabajo de parto
6

¿Por qué expulsa el útero humano al feto en un lapso


de 280 a 284 días, luego de haberlo albergado y haberle
facilitado un medio de desarrollo óptimo?

¿Cómo se desencadena el proceso del parto, en que


se burla este mecanismo de protección, y lo
convierte de un músculo hueco inactivo, que servía
hasta entonces de incubadora, en un órgano motor de
alto rendimiento?
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• Hipocrates: El feto Impulsado por el


hambre, rompía sus ataduras y se
liberaba de su prisión.

• Mauriceau: La distensión de la fibra


muscular , provocada por el
crecimiento fetal, desencadena la
iniciación del trabajo de parto.

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Determinismo del parto

Madre

Múltiples teorías
Determinismo
Del Parto

feto

placenta

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Etiología

Volumen uterino
Teorías
TeoríasAntiguas
Teorías Antiguas
Antiguas Distensión de la fibras musculares
Desequilibrio entre
Estrógenos/progesterona

Reflejo Neuroendocrinodinámico
Teorías
Teoríasespecificas
especificas Teorías hormonales
Aumento de la síntesis de PG
Teoría de la señal fetal

Teorías
Teorías Bioquímicas/biomolecular
Bioquímicas/biomolecular
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¿Cuando se produce el parto?
¿De que depende que el parto se produzca?

oo Progesterona
Progesterona
oo Estrogenos
Estrogenos
oo Uniones gap
Uniones gap oo hiato
hiato
oo Prostaglandinas FF yy EE
Prostaglandinas
oo Prostaciclina
Prostaciclina
oo Oxitocina
Oxitocina
oo Prolactina
Prolactina
oo Agonistas beta
Agonistas beta
adrenérgicos
adrenérgicos
oo Feto
Feto
oo Placenta
Placenta

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Concepto

Elparto
El partoes
esun unproceso
procesobio-molecular
bio-molecular yy fisiológico
fisiológico que
quetermina
termina
enla
en laexpulsión
expulsiónde defeto
fetoyylos
losanexos,
anexos,desde
desdela lacavidad
cavidaduterina
uterina
alexterior
al exterior aatravés
travésdel
delcanal
canaldel
del parto.
parto.

ExistenMecanismos
Existen Mecanismosregulatorios
regulatoriosmaternos,
maternos,fetales
fetalesy/o
y/o
placentarios, aún
placentarios, aúnnonobien
bienesclarecidos,
esclarecidos,que
quedeterminan
determinan
laduración
la duraciónde
delalagestación
gestación yyel
elmomento
momentodel
delinicio
iniciodel
del
trabajode
trabajo departo
parto

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El embarazo puede dividirse en cuatro fases de duración variable,


en las cuales los eventos que ocurren en cada una de ellas deben
completarse antes de pasar a la siguiente.

Fases del
Fases del parto
parto

•• Fase
Fase 00
•• Fase
Fase 11
•• Fase
Fase 22
•• Fase
Fase 33
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Parto
Actividad Contráctil

Estimulación
Quiescencia
Activación Involución

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Fases de la función uterina durante el embarazo

Iniciode
Inicio delalaactividad
actividaddel
del
trabajodedeparto
parto Trabajode
Trabajo deParto
Parto Expulsióndel
Expulsión delFeto
Feto
trabajo

Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase 3


Quiescencia Activación Estimulación trab. Puerperio
(95% preñez) Trabajo de parto de parto activo

Progesterona UTEROTROFINAS UTEROTONINAS UTEROTONINAS


Relaxina (preparan al miometrio) (actúan)
Oxido Nítrico Glucoesteroides Ocitocina (OT)
Estrógenos MODULADORES DE
Citoquinas LA INFLAMACION
CRF Prostaglandinas
Receptores de OT Endotelinas
Uniones Gap (conexinas) Citoquinas
relaxina

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MECANISMO DE CONTROL DEL DETERMINISMO DEL PARTO

Relajación Contractilidad Contracciones

Trabajo
Trabajode
deParto
Parto

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• Rigidez cuello 18
• Rigidez cuello
uterino
uterino
Fase00
Fase •
• Falta respuesta
Falta respuesta
miometrio a agentes
miometrio a agentes
uterotónicos
uterotónicos
• Relajación activa del
• Relajación activa del
miometrio
miometrio

• Reblandecimientoyyborramiento
borramientodeldel
• Reblandecimiento
cuello uterino
cuello uterino
•• desarrollode
degaps
gaps
Fase11
Fase 
desarrollo
receptoresde
 receptores deocitocina
ocitocinaenenmiometrio,
miometrio,
decidua y membrnas fetales
decidua y membrnas fetales
•• Utero responde a uterotoninas
Utero responde a uterotoninas
•• Formacióndel
Formación delsegmento
segmentoinferior
inferior

•• Contracciones uterinas frecuentes y


Contracciones uterinas frecuentes y
coordinadas
coordinadas
Fase22 •• Dilatacióncervical
Dilatación cervicalprogresiva
progresiva
Fase •• Descensodel
Descenso delfeto
feto
•• Expulsiónfetal
Expulsión fetal
•• Expulsiónde
Expulsión deplacenta
placenta

•• Involuciónuterina
Involución uterina

Fase 33
Fase •• Ciclosováricos
Ciclos ováricos

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Determinismo del Parto


Uterotrofinas Uterotoninas

Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase3


Preparación
Preludio Trabajo de Recuperación
para el parto parto
Sin respuesta contráctil Preparación Parto Activo Involución uterina
uterina (3 etapas del Lactancia
para el parto parto)

Inicio T de P. Recuperacion/
Fertilidad
Concepción Inicio del parto
Expulsión del feto

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Aumento Uterotoninas

••Rol
Rol de
de la
la Oxitocina
Oxitocina
••Rol
Rol de
de las
las Prostaglandinas
Prostaglandinas
••Rol
Rol de
de la
la Endotelina
Endotelina
••Rol
Rol del
del Factor
Factor Activador
Activador Plaquetario
Plaquetario
••Rol
Rol de
de la
la Uniones
Uniones en
en Hendidura
Hendidura
(GapJunction)
(GapJunction)

••Rol
Rol de
de los
los Receptores
Receptores aa Uterotoninas
Uterotoninas
••Rol
Rol de
de los
los Estrógenos
Estrógenos
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Teorías sobre el inicio del parto


Aumentode
Aumento delas
lasUterotoninas
Uterotoninas
Oxitocina
Oxitocina
Prostaglandinas
Prostaglandinas
Endotelina-1
Endotelina -1(ET-1)
(ET-1)

Factorde
Factor deagregación
agregaciónplaquetaria
plaquetaria (FAP)
(FAP)
Producenintensa
Producen intensaContracción
Contraccióndeldelmúsculo
músculoliso
lisouterino,
uterino,son
son
producidapor
producida porlalaplacenta
placentayylaslasmembranas
membranasfetales,
fetales,su
su
concentraciónen
concentración enelelLA
LAyyplasma
plasmamaterno
maternoes
esmayor
mayoren enlala
fase22que
fase queen
enfase
fase1. 1.

Disminuciónde
Disminución delos
losfactores
factoresdederelajación
relajaciónuterina:
uterina:
Progesterona.Bloquealalatranscripción
Progesterona.Bloquea transcripciónde
delos
losgenes
genesde
deConexina
Conexina yyET-1
ET-1
Alfinal
Al finalde
delalagestación
gestaciónelelmiometrio
miometrio produce
producesustancias
sustancias que
que
antagonizanaalalaprogesterona.
antagonizan progesterona.

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Progesterona
Disminuyela
Disminuye lacontractibilidad
contractibilidadde
dela
lafibra
fibramuscular
muscular lisa
lisa ((aún
aúnla
la
estabilidadeléctrica
estabilidad eléctricade
delas
las membranas
membranasyyel elpotencial
potencialde de
membrana)
membrana)

Inhibela
Inhibe lasíntesis
síntesisde
deconexina
conexina la
la cuál
cuálforma
forma GAP
GAPJuctions
Juctions

Seha
Se hapostulado
postuladoque
queunounode
delos
loseventos
eventosque
queregula
regulala
latransición
transición
delútero
del úterodesde
desdeuna
unaFase
Fase00aa11es
esuna
unareducción
reducciónenenla
laacción
accióndede
laProgesterona
la Progesteronasobre
sobrealgunas
algunascélulas,
células,permitiendo
permitiendoque
quesesegene-
gene-
renproteínas
ren proteínascomo
comola laconexina
conexinayyposiblemente
posiblementeotras
otrasque
queactúen
actúen
comoúterotropinas
como úterotropinas (PGs).
(PGs).

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Estrógenos
Suincremento
Su incrementoprogresivo
progresivoaalololargo
largode
delalagestación
gestacióninduce
induce
desdelos
desde losprimeras
primerasfases
fasesdel
delembarazo
embarazolos lossiguientes
siguientescambios:
cambios:

Hipertrofiade
Hipertrofia delas
lascélulas
célulasmiometriales
miometriales

síntesisde
síntesis deproteínas
proteínascontráctiles
contráctilesen
enelelmiometrio
miometrio(Actina,
(Actina,miosina,
miosina,calmodulina,
calmodulina,
quinasasactivadoras
quinasas activadorasde
delalacadena
cadenaligera
ligerade
delalamiosina
miosina

aumentoyyactivación
aumento activaciónde
delos
loscanales
canalesdel
delcalcio,
calcio,descenso
descensodel
delumbral
umbralde
deexcitación
excitaciónde
delala
célulamiometrial
célula miometrial

Todosestos
Todos estoscambios
cambiospredisponen
predisponenpositivamente
positivamentealalinicio
iniciode
decontracciones
contraccionespor
porparte
partede
de
lalacélula
célulamiometrial
miometrial

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Estrógenos

Contribuyenalaldesarrollo
Contribuyen desarrollode
delalamasa
masamuscular
muscularuterina
uterinayyaalalaprogresiva
progresiva
apariciónde
aparición delas
lasuniones
unionesgap
gapintercelulares
intercelulares

gapjuncions
gap juncionsson
sonporos
porosen enlalamembrana
membranacelular
celularaamodo
modode decilindros
cilindros
constituidospor
constituidos porseis
seiscadenas
cadenasde deproteínas
proteínasllamadas
llamadasconexinas,
conexinas,que que
permitenque
permiten quesustancias
sustanciaseeimpulsos
impulsoseléctricos
eléctricospasen
pasende decélula
célula
miometrialaacélula
miometrial célulamiometrial
miometrialsin
sintener
tenerque
quepasar
pasaralalespacio
espaciointercelular,
intercelular,
facilitandoelelaumento
facilitando aumentode delalacapacidad
capacidadde deconducción
conduccióneléctrica
eléctricayylala
sincronizaciónde
sincronización delalaactividad
actividadcontráctil).
contráctil).

Elestradiol
El estradiolyyelelestriol
estriolafectan
afectanlalaactividad
actividadde
delas
laslipasas
lipasasaanivel
niveldel
del
corion,amnios
corion, amniosyydecidua,
decidua,liberándose
liberándoseac. ac.Araquidonico
Araquidonicobase
basededelala
síntesisde
síntesis deprostaglandinas.
prostaglandinas.

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Gap Junction
Puentes celulares
(-) Síntesis (+) Sintesis
Progesterona Estrógenos

Inhibidores de la Prostaglandinas
de síntesis de PGE2 - PGF2
Prostaglandinas
Prostaciclina Tromboxanos
Endoperoxidos

Conexina
GapooHiato
Gap Hiato

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Oxitocina
Potenteactivador
Potente activadorde
delalaactividad
actividaduterina
uterinaalalfinal
finalde
delalagestación
gestación

Sintetizadaen
Sintetizada enelelhipotálamo
hipotálamoyysecretada
secretadapor
porlalaneurohipófisis
neurohipófisis,,bajo
bajolala
influenciade
influencia delos
losestrógenos
estrógenoscon
conununcarácter
carácterpulsátil
pulsátilyyun
unritmo
ritmocircadiano
circadiano

Seha
Se hadescrito
descritoasí
asímismo
mismolalasíntesis
síntesisde
deoxitocina
oxitocinaen
enlalaplacenta
placentayydecidua
decidua,,
porloloque
por quees
esde
desuponer
suponerinfluencias
influenciasparacrinas,
paracrinas,yyse
sehan
hancomprobado
comprobado
receptoresespecíficos
receptores específicospara
paralalaoxitocina
oxitocinaen
enmamas,
mamas,miometrio,
miometrio,decidua
deciduayy
amnios
amnios

lalacontribución
contribuciónde
delalaoxitocina
oxitocinaalalparto
partoconsiste
consisteen
enlalaestimulación
estimulaciónde
delala
síntesisde
síntesis dePG
PGpor
porlaladecidua
deciduayyelelmiometrio
miometrio

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Conceptos actuales sobre Receptores de oxitocina

Lasensibilidad
La sensibilidadmiometrial
miometrialaalalaoxitocina
oxitocinadepende
dependede
delala
concentraciónde
concentración dereceptores.
receptores.

Lasintesis
La sintesisde
deOT-R
OT-Res
es(-)
(-)por
porlalaprogesterona
progesteronayy(+)
(+)por
porE2.
E2.

Laoxitocina
La oxitocinaen
enexceso
excesopuede
puedeocupar
ocuparlos
losreceptores
receptoresde
de
vasopresinayycausar
vasopresina causarantidiuresis
antidiuresis,,natriuresis
natriuresiseehiponatremia.
hiponatremia.

LaOT
La OTprobablemente
probablementeregularegulasus
suspropios
propiosreceptores
receptorescon
conun
unUp
Up
regulationalalinicio
regulation iniciodel
delT.del
T.del P.y
P.yDown
Downregulation
regulationen
enetapas
etapastardías.
tardías.

Losreceptores
Los receptoresde
deOT
OTestán
estándisminuidos
disminuidosen
enlas
laspacientes
pacientescon
con
grandesdosis
grandes dosisde
deOT
OTootiempo
tiempoprolongado
prolongadode
deinducción
inducción

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Reflejo de Ferguson

El estiramiento
El estiramiento del
del cuello
cuello uterino
uterino aumenta
aumenta
las contracciones
las contracciones uterinas.
uterinas.

No esta
No esta claro
claro el
el mecanismo:
mecanismo:
Oxitocina
Oxitocina
Prostaglandinas
Prostaglandinas

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Hipotálamo

Neurohipófisis

OXITOCINA
Médula Espinal

T, 3, 4, 5 Pezón (Succión)

Cuello uterino (Parto)

Vagina

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Prostaglandinas

Producidasen
Producidas enlalamembranas
membranasfetales
fetalesyydecidua
deciduaparietales.
parietales.lalaPGE2
PGE2yyF2aF2a
sonproducidas
son producidascomo
comoconsecuencia
consecuenciade,
de,pero
perono
noson
sonlalacausa
causadedeinicio
iniciodel
del
trabajode
trabajo departo.
parto.

Existelalaposibilidad
Existe posibilidadque
quePGs
PGsjuegan
jueganun
unrol
rolparacrino
paracrinoen
enelelinicio
iniciodel
del
trabajodel
trabajo delparto
partoaatravés
travésde
delalamodulación
modulacióndedelalasecreción
secrecióndedeotros
otros
mediadoresoobien
mediadores bienpor
porun
unefecto
efectodirecto
directosobre
sobreelelmiometrio.
miometrio.

LasPGs
Las PGsestán
estáninvolucradas
involucradasen enelelablandamiento
ablandamientodel
delcuello
cuellouterino.
uterino.El
El
cuelloproduce
cuello producePGE.
PGE.PGI
PGIyyleucotrienos,
leucotrienos,sustancias
sustanciasque
queestimulan
estimulanlala
producciónde
producción decolagenasa
colagenasaporpormacrófagos
macrófagosyysíntesis
síntesisdel
delácido
ácidohialurónico
hialurónico
porlos
por losfibroblastos,
fibroblastos,inhibiendo
inhibiendolalaproducción
producciónde
decolágeno,
colágeno,aumentando
aumentandosu su
solubilizaciónyysu
solubilización sudegradación.
degradación.

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Endotelina 1
LaET1
La ET1lalasintetiza
sintetizaelelamnios
amnios
comouna
como unarespuesta
respuestaaalala
reaccióninflamatoria
reacción inflamatoria
localmenteprovocada
localmente provocada

Podríaregular
Podría regulareleltono
tonomuscular
muscular
delos
de losvasos
vasoscoriónicos,
coriónicos,
importantesen
importantes enelelcontrol
control
delflujo
del flujosanguíneo
sanguíneofeto feto- -placentario
placentario
Aligual
Al igualque
quelas
lasotras
otrasúterotoninas
úterotoninas
podríaestar
podría estarimplicada
implicadaenenlalasecreción
secreción
deotros
de otrosmediadores
mediadoresimportantes
importantes
enelelinicio
en iniciodel
deltrabajo
trabajode
departo.
parto.

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Señal fetal

AAlas
las34-36
34-36semanas
semanaslos losniveles
niveles
decortisol
de cortisolen
enelellíquido
líquidoamniótico
amniótico
aumentande
aumentan deforma
formaconsiderable
considerable

Elorigen
El origenes
eslalasuprarrenal
suprarrenalfetal
fetal
Contribuyendoaacambios
Contribuyendo cambios
importantesen
importantes eneleldesarrollo
desarrollofetal
fetal
(maduraciónpulmonar)
(maduración pulmonar)

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Activación del eje hipotalámico hipofisiario adrenal (estrés


materno o fetal) determina la liberación de ACTH, que estimula
la producción de glucocorticoides por la suprarrenal fetal y al
pasar la placenta provocan un disbalance entre los estrógenos y
la progesterona.

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Determinismo de Parto
Amnios Corion Decidua

FF PGE2 PGE2
PGE2
EE Liquido
Amniótico
PGF2

TT Señal
PGDH
OO (orina)
PGDH
Ac Araquidonico

Ca
Fosfolipasa

PPAA R
R TT O
O
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Determinismo de Parto

Papel del feto en el inicio del parto


Hipotálamo P
Hipófisis ACTH A
R
SSRR
Cortisol
T
O
Placenta Progesterona
 Estradiol  Prostaglandinas
PGE2
PGF2

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ACTUALMENTELA
ACTUALMENTE LAHIPÓTESIS
HIPÓTESISMÁS
MÁSCOMPLETA
COMPLETAYYMÁS
MÁSAVALADA
AVALADA

existenciade
existencia deun
un“gen
“genreloj
relojplacentario
placentario”,”,que
queseseactiva
activadesde
desdelas
lasetapas
etapasmás
mástempranas
tempranasdel
del
embarazoyyque
embarazo quedeterminaría
determinaríalaladuración
duraciónde
delalagestación
gestación

Estereloj
Este relojcontrolaría
controlaríauna
unaseñal
señalsignificativa
significativaque
quees
eselelFactor
FactorLiberador
Liberadorde
deCorticotropina
Corticotropina
Placentaria(CRF).
Placentaria (CRF).

ElCRF
El CRFaumenta
aumentadedeforma
formaexponencial
exponencialeneneleltejido
tejidoplacentario
placentariodurante
durantelalagestación
gestacióntardía,
tardía,
yylas
lasconcentraciones
concentracionesde
deCRF
CRFen
enelelplasma
plasmamaterno
maternoaumentan
aumentande deforma
formasimilar
similaren
eneleltiempo
tiempo

Lasecreción
La secreciónde
deCRF
CRFse
seinhibe
inhibecon
conprogesterona
progesteronayyóxido
óxidonítrico,
nítrico,

yyes
esestimulada
estimuladapor
poroxitocina,
oxitocina,prostaglandinas,
prostaglandinas,catecolaminas
catecolaminasyypor
porglucocorticoides.
glucocorticoides.

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CONCLUSIÓNES FINALES
Elcrecimiento
El crecimientodesarrollo
desarrolloyysupervivencia
supervivenciadel
delfeto
fetorequieren
requierenque
queelelútero
útero
permanezcaquiescente
permanezca quiescentedurante
durantelalamayor
mayorparte
partedel
delembarazo.
embarazo.

Estose
Esto selogra
logramanteniendo
manteniendolalapredominancia
predominanciade
delalaacción
accióninhibidora
inhibidorade
delala
progesteronasobre
progesterona sobreelelmiometrio.
miometrio.

Cuandoelelfeto
Cuando fetoesta
estamaduro
maduropara
parainiciar
iniciarsu
suvida
vidaextrauterina,
extrauterina,ooelelmedio
mediose
se
vuelvehostil,
vuelve hostil,activa
activalos
losmecanismos
mecanismosde departo
partomediante
mediantemensajes
mensajes
hormonalesyyautocrinos/paracrinos,
hormonales autocrinos/paracrinos,que
queprovocan
provocaneleldesequilibrio
desequilibrioentre
entre
losfactores
los factoresestimulantes
estimulanteseeinhibidores
inhibidores

Enesta
En estacircunstancia
circunstancialas
lascontracciones
contraccionesuterinas
uterinasyylalamaduración
maduracióncervical
cervical
sonestimuladas,
son estimuladas,desencadenándose
desencadenándoseeleltrabajo
trabajode
departo.
parto.

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