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DIABETES MELLITUS

GESTACIONAL
MR Claudia Baron Villela
INTRODUCCION
La diabetes es una condición patológica que puede presentarse
antes y durante el embarazo, con influencia en el futuro de la mujer
y de su hijo.
A nivel mundial, el 0,3% de las mujeres en edad fértil son
diabéticas.
En el 0,2-0,3% de todos los embarazos se conoce que la mujer ha
tenido diabetes previa a la gestación, y la diabetes gestacional (DG)
complica el 1-14% de los embarazos.

La diabetes es una importante causa de morbimortalidad materna y


perinatal, con elevados costos para el sistema de salud.

Estas complicaciones pueden ser reducidas al nivel de la población


general mediante una atención médica adecuada.
INTRODUCCION

A nivel nacional la incidencia observada de DG es muy variada y


elevada (0,15 a 15%).

La DG es de más fácil control que la DM pregestacional y no


presenta complicaciones maternas agudas puesto que existe una
buena reserva insular pancreática.

La DG no da embriopatía diabética, por presentarse la


hiperglucemia con posterioridad al periodo de la organogénesis.

La DG presenta fetopatía diabética con hiperinsulinismo fetal,


macrosomía, hipoxia y acidosis fetal de igual manera que en la
DM pregestacional.
DIABETES GESTACIONAL: DEFINICION
Disminución de la tolerancia a los
Hidratos de Carbono (HC) que se
diagnostica por primera vez durante
la gestación.

 Este diagnóstico es independiente de la necesidad de


tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o
su persistencia.

 Una vez finalizado el embarazo, este diagnóstico obliga


a una reclasificación de la alteración metabólica en el post-
parto.
ETIOPATOGENIA
En la embarazada normal:

- En el 2º trimestre se va desarrollando aumento de la


resistencia periférica a la insulina, a nivel de post-receptor,
mediada por los altos niveles plasmáticos de hormonas
diabetógenas.

- Este aumento alcanza su tope en la semana 32 y


secundariamente a la insulino-resistencia aparece una
disminución de la tolerancia a la glucosa.

- Como respuesta hay aumento de insulina, pero hay gestantes


que no consiguen una respuesta adecuada y por tanto
desarrollan una DG, caracterizada por hiperglucemia
postpandrial e hipoglucemia de ayuno
DIABETES GESTACIONAL:
ETIOPATOGENIA

Aparte de la función de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, la


placenta también presenta una función endocrina gracias a la liberación
de esteroides, que tienen acción hiperglucemiante, bloqueando la función de
la insulina en los órganos diana.

Otra hormona que favorece la nutrición del feto es el lactógeno


placentario que lleva a cabo un proceso de gluconeogénesis para mantener
niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del feto.

Estos dos factores, la esteroidogénesis y el lactógeno placentario, son los que


hacen que una mujer pueda debutar con una diabetes durante el embarazo, y
esto ocurre en el segundo trimestre que es cuando la placenta empieza a
funcionar adecuadamente.
DIABETES GESTACIONAL:
ETIOPATOGENIA
- A partir de la 7º semana en que comienza la
elevación de la hormona lactógeno placentaria
y el cortisol materno, comienza el aumento de
la resistencia insulínica que llega a su máxima
expresión en el 3º trimestre.

- Se ha encontrado una reducción de la


sensibilidad insulínica de mas del 50% durante
el 3º trimestre comparado con el 1º.
DIABETES GESTACIONAL:
ETIOPATOGENIA
 Factores que contribuyen al aumento de la
resistencia insulínica:

1). Elevación de los ácidos grasos libres


provenientes de la lipólisis.
2). Ineficiente acoplamiento entre la activación del
receptor de insulina y la traslocación de los GLUT
4 a la superficie celular.

 Estos cambios son los responsables de la tendencia


a la hiperglucemia, lipólisis e hipercetonemia
existente en este período.
DIABETES GESTACIONAL:
ETIOPATOGENIA

- El cortisol y la hormona lactógeno placentaria son


diabetogénicos y el momento de su máximo efecto se
manifiesta en la 26º semanas de gestación.

- La progesterona, otra hormona antiinsulínica ejerce su


máximo de acción en la semana 32º.

- Por lo dicho, la 26º y la 32º semanas de gestación son de


gran trascendencia desde el punto de vista metabólico y
esto condujo a normatizar en este momento el estudio del
metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo.
DIABETES GESTACIONAL: FACTORES
DE RIESGO
- Antecedente de DG en embarazos anteriores.
- Edad mayor o igual a 30 años.
- Índice de masa corporal (IMC) preconcepcional o al
inicio del embarazo mayor o igual a 27.
- Antecedentes de familiares en 1er y 2do grado con
diabetes.
- Antecedentes de recién nacidos macrosómicos o
mayor o igual al percentil 90 a cualquier edad
gestacional.
- Antecedentes de morbimortalidad perinatal previa
inexplicada.
- Antecedente de madre de alto o bajo peso al nacer.
DIABETES GESTACIONAL: FACTORES
DE RIESGO
- Antecedente de síndrome de ovario poliquístico (SOP) o
insulinorresistencia preconcepcional.
- Preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo sin
preeclampsia y/o antecedentes de hipertensión
preconcepcional.
- Circunferencia abdominal fetal superior al percentilo 75 a
partir de la semana 28.
- Pertenencia a grupos étnicos con alta prevalencia de
diabetes gestacional (hispanas, asiáticas, afroamericanas,
indias nativas de América del Sur o Central).
- Embarazo múltiple.
- Utilización durante el embarazo de drogas
hiperglucemiantes (glucocorticides, betamiméticos, etc.).
DIABETES GESTACIONAL: FACTORES
DE RIESGO

- Glicemia en ayunas mayor o igual 85 mg/dl


- Hipertrofia del tabique interventricular
fetal
- Crecimiento fetal disarmonico.
- Placenta con grosor > 50mm y sin la
presencia de conflicto Rh.
- Hipertension gestacional
Complicaciones
Diagnostico
 Se recomienda el screening universal, es decir, la
realización de una P75 a todas las embarazadas
entre las 24 y 28 semanas, aun cuando no
presenten factores de riesgo
 En aquellas pacientes que presenten múltiples
factores de riesgo se sugiere iniciar el screening de
diabetes antes de las 24 semanas. En este caso, y
de ser este resultado normal, se sugiere repetir la
PTOG 75, al menos una vez, entre las 24 y 28
semanas
Diagnostico
 Es válido realizar la prueba por primera vez a
posteriori de las 32-33 semanas si no se realizó con
anterioridad
 El diagnóstico tardío, si bien limita el impacto del
tratamiento, tiene validez para evaluar la
finalización del embarazo, para planificar la
recepción del recién nacido en un centro de
adecuada complejidad y para el pronóstico de la
paciente
Test O’ PTOG SOG
Sullivan

Test de Screening, Toma de Se administra glucosa anhidra Se administra glucosa oral


50gr de glucosa via oral sin oral 75gr 100gr
ayuno previo

La concentración de glucosa
fueron: 95mg/dl en ayunas,
La glucosa serica se toma una Se mide glucosa en plasma: 180mg/dl, 155mg/dl y
hora despues, mayor o igual a basal 92mg/dl, 1 hora 180 140mg/dl al cabo de 1, 2 y 3
140g/dL mg/dl y 2 horas 153 mg/dl horas respectivamente, siendo
necesario igualmente presentar
dos o más valores alterados
Educación Diabetológica
 Plan de alimentación y modificación de hábitos
alimentarios
 Objetivos del control metabólico
 Importancia del control del incremento ponderal
 Utilización de reflectómetros y tiras reactivas para
medición de glucemia y cetonuria
 Utilización de insulinas
 Riesgos y complicaciones maternas y neonatales
 Importancia de la reclasificación posparto
 Riesgos metabólicos a largo plazo para la madre y el
recién nacido
Plan de Alimentación
 El cálculo del valor calórico total (VCT) se hará de
acuerdo con la fórmula tradicional: peso teórico x
actividad física, debiendo sumarse 300 kcal/día
extras a partir de las 12 semanas
 En pacientes obesas (IMC ≥30) puede reducirse el
VCT hasta el 30% (25 kcal/kg/día) a fin de
reducir las hiperglucemias, pero nunca debe ser
inferior a 1700 kcal/ día
Plan de Alimentación
 Puede ir en un rango de 30-35cal/kg fraccionadas
de la siguiente forma: 45-55% carbohidratos, 15-
20% proteína y 30-35% lípidos
 Si hubiese cetonuria incrementar el aporte de
carbohidratos, la ingesta total se repartirá en 4
comidas diarias y 2 porciones de papillas
Plan de Alimentacion
Tratamiento Farmacológico
 Está indicada cuando no se alcanzan las metas con las
medidas no farmacológicas en un plazo variable entre 7 y
14 días
 El criterio que define el fracaso del régimen puede ser: 2
controles consecutivos fuera de la meta o el 80% fuera de
la meta
 Se comienza con insulina cuando:
 Glicemia en ayunas ≥ 105 mgldl
 Glicemia postprandial ≥ 140 mgldl a las 2 horas
 Se sugiere utilizar insulinas humanas, las insulinas aprobadas
para su uso en el embarazo son la insulina NPH (acción
intermedia), la insulina cristalina (acción rápida) y la insulina
aspártica (acción ultrarrápida), insulina detemir
Tratamiento Farmacológico
 La dosis y el esquema se adaptarán en forma
individual, de acuerdo con el automonitoreo
 Esquemas de inicio similares en DM2 y DG: Total
0,7-0,9UI/kg/día, distribuida en 60% matinal y
40% nocturna
 La dosis matinal calculada se divide en 2/3 NPH y
1/3 rápida
 Cuando se utiliza detemir (20) recomiendan
subdividir el tercio de rápida en partes iguales
antes de desayuno y almuerzo
Metformina
 En DG, el ensayo MiG (27) que incluó DG sobre la
semana 24 de gestación, mostró ser similar a la insulina
en los resultados de los recién nacidos; no logró la
compensación en un 46%; los requerimientos fueron
moderadamente inferiores cuando debió asociarse y la
ganancia de peso materno del período fue menor
 Un meta análisis reciente (28) incluye 6 estudios con
1362 DG, confirma la menor ganancia de peso (-
1,14kg), menos hipertensión inducida por el embarazo
con Riesgo Relativo (RR) 0,53, pero reporta más parto
pretérmino, con RR 1,50 y una tendencia no
significativa a menos hipoglicemia neonatal
Glibenclamida
 El meta análisis incluye 7 estudios 263 abiertos, sin
datos de método de aleatorización con 798 DG.
 La glibenclamida se asoció a mayor peso del RN,
más macrosomía, con RR 2,62 (95% IC 1.35-5,08),
más hipoglicemia neonatal, RR 2,04 (95% IC1.30-
3,20).
 Falla global al fármaco de 6,37%. La frecuencia
de hipoglicemia materna es heterogénea,
 La glibenclamida no es un fármaco adecuado para
el tratamiento de la DG
Balsells M, Garcia-PattersonA,Solá I, Roqué M, Corcoy R. Glibenclamide, metformin, and
insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis
Control Metabólico
 Se considera adecuado control metabólico si la gestante
cursa con:
 Glicemias en ayunas < 90 mg/dl y menos de 105 mgldl en el
resto de los perfiles preprandiales en un mismo día
 Glicemias postprandiales de <140 mg/dl a la hora y <120
mg/dl para las 2 horas
 Cetonuria negativa
 Normoglicemia al final del embarazo

 Niveles medios de glicemia menores a 86 mgldl aumentan


el riesgo de RCIU, mientras que niveles mayores a 105
mgldl aumentan el riesgo de macrosomía
Control Obstétrico Control de Crecimiento y Maduración Pulmonar
Vitalidad Fetal
• Paciente con normo • Se sugiere 1 ecografía • Realizar un solo ciclo entre las 24
y 34ss
glucemia en ayunas en mensual para valorar • Utilización de betametasona
tratamiento sólo con crecimiento (con • Plan de hidratación a sueros
dieta, sin signos de percentilo de • Evitar el uso de betamiméticos
compromiso fetal ni circunferencia • En pacientes con hiperglucemia
patologías conocidas: abdominal) y valoración en ayunas y en pacientes con
cada 15 días desde el de líquido amniótico normoglucemia en ayunas que
requieren insulina y/o que tienen
diagnóstico hasta la • Se sugiere realizar mal control metabólico previo, es
semana 36 y luego, ecocardiogramas fetales recomendable la administración
semanal (22-24ss) para de insulina por bomba de infusión
con control de glucemia con tiras
• Paciente con descartar reactivas cada 2h (día y noche):
normoglucemia en malformaciones • 90-110 mg/dl: 0,5 U/hora.
ayunas en tratamiento cardíacas y/o • 111-140 mg/dl: 1 U/hora.
con insulina, pacientes miocardiopatía • 141-170 mg/dl: 1,5 U/hora.
con hiperglucemia en hipertrófica • 171-200 mg/dl: 2 U/hora.
ayunas o con diabetes • >200 mg/dl: 2,5 U/hora.
• Conteo diario de • De no contar con bomba de
pregestacional: movimientos fetales insulina, corregir con insulina
quincenal hasta semana desde semana 36 corriente o aspártica subcutánea
32 y luego semanal • Monitoreo fetal y realizar control de glucemia
hasta finalización del con tiras reactivas cada 3 h (día
anteparto semnal a y noche)
embarazo partir de 32ss • Se mantendrá el tratamiento por
24-48 h luego de finalizada la
administración de
glucocorticoides
Control Control
Endocrinologico Oftalmologico

• Cada 15 dias hasta las 32 • En toda diabetica pedir


semanas y luego cada 7 control trimestral del fondo
dias, siempre que no haya de ojo; pero en retinopatía
intercurrencias que hagan proliferativa debe ser
necesario controles mas mensual.
frecuentes • Si es necesario hacer
fotocoagulación preventiva
o terapéutica en segundo
trimestre.
Terminación de Gestación
 Momento de interrupción del embarazo
 Sin insulino terapia: Parto a término.
 Con insulino terapia: Inducción a las 38 semanas si el control
metabólico ha sido adecuado. De no ser así, evaluar madurez
pulmonar fetal.
 Si existe una patología asociada y riesgo de parto pretérmino
realizar maduración pulmonar fetal entre las 24 - 34 semanas con
corticoides si no los recibió previamente
 No existe beneficio con la prolongación del embarazo, por el
contrario, se presentan más macrosomías.
 Terminar la gestación a las 38 semanas o antes si hay evidencia de
maduración pulmonar, compromiso fetal o indicación materna
asociada.
Terminación de Gestación
Terminación de Gestación
Bibliografía
 Consenso de diabetes Recopilación, actualización y recomendaciones para el diagnóstico y
tratamiento de la diabetes gestacional Septiembre de 2012
 Detección y manejó de diabetes gestaciónal: Guía de atención Documento elaborado en el
marco del Proyecto Vida Nueva, convenio World Diabetes Foundation y Secretaría de Salud
de Barranquilla (Colombia)
 Diabetes gestacional: diagnóstico y tratamiento Dr. Harold Humberto García Touchie Médico
Internista. Endocrinólogo. Miembro de Número de la Asociación Colombiana de Endocrinología.
Cúcuta
 ADA 2017
 Gestational diabetes mellitus: Obstetrical issues and management Author:Aaron B Caughey,
MD, PhDSection Editor:Michael F Greene, MDDeputy Editor:Vanessa A Barss, MD, FACOG
 Diabetes mellitus in pregnancy: Screening and diagnosis Author:Donald R Coustan, MDSection
Editors:David M Nathan, MDMichael F Greene, MDDeputy Editor:Vanessa A Barss, MD,
FACOG
 TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO: ¿ALGO NUEVO? TREATMENT OF DIABETES
IN PREGNANCY: SOMETHING NEW? DRA. GLORIA LÓPEZ S. (1) (1) Diabetología. Medicina
Interna. Hospital Clínico, Universidad de Chile. Santiago, Chile

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