ECV

ECV
 Los accidentes vasculares cerebrales (AVC) o ictus son trastornos clínicos
habitualmente súbitos derivados de una isquemia o hemorragia del SNC.
 Trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o
permanente, estando una o más vasos sanguíneos afectados
Accidentes vasculares de tipo isquémico

 Son los AVC debidos al insuficiente aporte de sangre al SNC. El AVC isquémico
se define arbitrariamente como establecido cuando los síntomas tienen una
duración mayor de 24 h y como accidente isquémico transitorio (AIT), cuando
duran menos de este tiempo.
 Etiología
 El AVC isquémico se clasifica en los siguientes subtipos: arteriosclerótico de
gran vaso, cardioembólico, arteriosclerótico de pequeño vaso, secundario a
otras causas y de etiología incierta
Isquemia cerebral transitoria (TIA)

 Isquemia cerebral focal con duración de síntomas menor a 24 horas.

 Episodio transitorio de disfunción neurológica causada por isquemia focal
(cerebral/retinal), sin infarto agudo.
 Su comienzo es brusco y máximo desde el principio
Factores de riesgo
Etiologia

 ATEROTROMBÓTICO
 CARDIOEMBÓLICO
 LACUNAR
 DE CAUSA RARA
 DE CAUSA INDETERMINADA
Cuadro clínico

 Dependen fundamentalmente del territorio vascular comprometido y el

déficit que este provoca
Diagnóstico, valoración del paciente

 ANAMNESIS
 Se sospecha de ACV en un cuadro de déficit neurológico, relatado por el
mismo paciente o por familiares.
 Inicio súbito.
 Factores de riesgo, profesión del síndrome
 EXAMEN FISICO
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 TC
 EKG
Tomografía
Complicaciones
Tratamiento

 Trombolisis endovenosa.
 Activador del plasminógeno, rtPA
 0,9 mg/Kg de peso (max. 90 mg), 10% en bolo en un minuto y el resto en 1 hora
 Medidas generales
 Hipertensión arterial
 PA>=220/120, PAM>130
 Hiperglicemia, concervarla por debajo de 180mg/dL
 Antiagregación plaquetaria, prevención secundaria
 Oxigeno
 Tratamiento de fiebre
Directrices para el tratamiento precoz de los
pacientes con ictus isquémico agudo

1. Se recomienda un protocolo organizado para la evaluación de emergencia de

los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular. El objetivo es
completar una evaluación y para comenzar el tratamiento fibrinolítico dentro
de los 60 minutos de la llegada del paciente en un servicio de urgencias.
2. El uso de una escala de calificación de accidente cerebrovascular,
preferiblemente la NIHSS, se recomienda
3. Se recomienda un número limitado de estudios hematológicos, coagulación y
pruebas de bioquímica durante la evaluación inicial de emergencia, y sólo la
evaluación de la glucosa en sangre debe preceder a la iniciación de rtPA
intravenosa
4. Evaluación electrocardiograma basal se recomienda en pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico agudo, pero no debe retrasar el inicio de
rtPA intravenoso.
5. La evaluación de troponina se recomienda en pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo, pero no debe retrasar el inicio de rtPA
intravenoso
6. La utilidad de las radiografías de tórax en el ajuste de la carrera hiperagudo
en ausencia de evidencia de pulmonar agudo, cardiaco o enfermedad vascular
pulmonar no está claro. Si obtenido, no deben retrasar innecesariamente la
administración de la fibrinólisis.
Dx por imágenes
 Imágenes del cerebro y vascular sigue siendo un componente necesario de la
evaluación de emergencia de los pacientes con sospecha de accidente
cerebrovascular y AIT. TC o RM se pueden utilizar como la prueba de imagen
inicial. La RM es más sensible a la presencia de isquemia, pero en la mayoría
de las instituciones, TC sigue siendo la prueba de imagen cerebral inicial más
práctico. En particular, el análisis debe ser evaluado para la evidencia de los
primeros signos de miocardio, trombosis de los vasos, o sangrar. En general,
una institución puede adoptar una plataforma como su estrategia de imagen
principal y optimizar las operaciones de sistemas para lograr un rendimiento
de escaneo rápido y fiable. Para los pacientes con síntomas transitorios
rápidamente, resonancia magnética de difusión proporciona una visión única
de si se ha producido un derrame cerebral y es la modalidad preferida, si está
disponible. Información sobre el TC multimodal y resonancia magnética del
cerebro sugiere que estos estudios de diagnóstico proporcionan información
importante sobre el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento adecuado de
los pacientes con accidente cerebrovascular agudo. formación de imágenes de
Emergencia de la vasculatura intracraneal es particularmente útil en las
instituciones que proporcionan terapias de recanalización endovasculares.
Soporte general: presión arterial

1. Se recomienda la monitorización cardíaca para detectar la fibrilación

auricular y otras arritmias cardíacas potencialmente graves que requerirían
intervenciones cardiacas de emergencia. El monitoreo cardiaco se debe
realizar por lo menos durante las primeras 24 horas .
2. Los pacientes que han elevado la presión sanguínea y que son elegibles para
el tratamiento con rtPA intravenosa deben tener su presión arterial sistólica
es <185 mm Hg y la presión arterial diastólica es <110 mm Hg, antes iniciar la
terapia fibrinolítica. Si se administran medicamentos para disminuir la presión
arterial, el médico debe estar seguro de que la presión de la sangre se
estabiliza en el nivel inferior antes de comenzar el tratamiento con rtPA
intravenosa y que se mantiene por debajo de 180/105 mm Hg durante por lo
menos las primeras 24 horas después del tratamiento rtPA intravenosa.
Presión arterial

 En pacientes con presión arterial elevada que no reciben fibrinolosis, un

objetivo razonable es bajar la presión arterial en un 15% durante las primeras
24 horas tras el inicio de AC. El nivel de PA optima no se conoce, pero existe
el consenso de evitar medicamentos antihipertensivos a menos que la resion
arterial sistólica sea>220mmHg o la diastólica>120mmHg.
 Las pruebas de un ensayo clínico indican que la iniciación de la terapia
antihipertensiva dentro de las 24 horas del accidente cerebrovascular es
relativamente seguro. El reinicio de medicamentos antihipertensivos es
razonable después de las primeras 24 horas para los pacientes que tienen
hipertensión preexistente y son neurológicamente estable a menos que haya
una contraindicación específica para reiniciar el tratamiento.
Oxigeno

3. Se recomienda el apoyo de las vías respiratorias y la asistencia ventilatoria

para el tratamiento de pacientes con ECV que han disminuido la conciencia o
que tienen una disfunción bulbar que causa el compromiso de la vía aérea
4. El oxígeno suplementario debe proporcionar para mantener la saturación de
oxígeno> 94%
5. El suplemento de oxigeno no se recoienda en pacientes no hipoxicos con ACV
isquémico agudo.
6. Fuentes de hipertermia (temperatura> 38 ° C) deben ser identificadas y
tratadas, y los medicamentos antipiréticos debe administrarse a temperatura
más baja en pacientes de hipertermia con accidente cerebrovascular
Soporte general

 Fuentes de hipertermia (temperatura> 38 ° C) deben ser identificadas y

tratadas, administrando antipiréticos para bajar la temperatura en pacientes
hipertérmicos con accidente cerebrovascular.
 La hipovolemia debe corregirse con solución salina normal intravenosa, y las
arritmias cardíacas que pueden estar reduciendo el gasto cardíaco debe
corregirse
 La hipoglucemia debe ser tratada con pacientes con ECV isquémico agudo, el
objetivo es lograr normoglicemia.
 Es razonable tratar la hiperglucemia para conseguir niveles de glucosa en un
rango de 140 a 180 mg/dL , vigilando estrechamente para prevenir
hipoglucemia en pacientes con ACV isquémico agudo
Administración de rtPA

 Se adminsitrarán 0,9 mg/kg, siendo la dosis máxima 90 mg; 10% de la dosis

total se administra en bolo durante unminuto, el resto de la dosis se
administra en infusión continua durante una hora, en pacientes que pueden
ser tratados dentro de las 3 horas de inicio de ECV.
 En pacientes elegibles para rtPA intravenosa, el beneficio de la terapia es
tiempo-dependiente, y se debe iniciar el tratamiento tan pronto como sea
posible. El tiempo puerta-a-aguja (tiempo de Administración del bolo) debe
estar dentro de los 60 minutos de llegada al hospital
 El rtPA IV es razonable en pacientes cuya presión arterial se puede bajar de
forma segura (por debajo de 185/110 mm Hg) con agentes antihipertensivos,
con el médico la evaluación de la estabilidad de la presión arterial antes de
comenzar intravenosa rtPA
Criterios de inclusión para tratamiento
con rtPA
 Pacientes con ictus isquémico agudo de menos de 4,5 horas de evolución en
los que no concurra alguno de los siguientes:
 1.Hemorragia intracraneal en TC.
 2. Evolución de los síntomas > 4,5 horas o desconocimiento de la hora de
inicio.
 3. Síntomas menores o en mejoría franca antes del inicio de la infusión.
 4. Ictus grave según criterios clínicos (NIHSS > 25) o de neuroimagen.
 5. Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea aunque la TC sea normal.
 6. Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y TTPa elevado o con
HBPM a dosis anticoagulantes en las 12 horas previas.
 7. Ictus en los tres meses previos.
 8. Contaje de plaquetas por debajo de 100.000.
 9. Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl, que no se
corrigen.
 10. Presión arterial sistólica > 185 mmHg, presión arterial diastólica > 105
mmHg o necesidad de medidas agresivas para bajar la tensión arterial a estos
límites.
 11. Diatesis hemorrágica conocida.
 12. Tratamiento con anticoagulantes orales. Puede considerarse tratamiento
con rtPA si INR ≤ 1,7.
 13. Sangrado grave reciente o manifiesto
 14. Historia de hemorragia intracraneal.
 15. Antecedentes de HSA por rotura aneurismática.
 16. Historia de lesión del sistema nervioso central (aneurismas, neoplasias,
cirugía intracraneal o espinal).
 17. Retinopatía hemorrágica (p. ej. retinopatía diabética).
 18. Antecedentes de masaje cardiaco, parto o punción en vaso sanguíneo no
accesible en los 10 días previos.
 19. Endocarditis bacteriana, pericarditis.
 20. Pancreatitis aguda
 21. Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los tres meses
previos. Varices esofágicas. Malformacionesvasculares intestinales conocidas.
 22. Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado.
 23. Enfermedad hepática severa (insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión
portal, hepatitis activa).
 24. Cirugía mayor o trauma significativo en los tres meses previos
Recomendaciones sobre manejo general y tratamientos
concomitantes
— No se administrará heparina o anticoagulantes orales en las
siguientes 24 horas porque pueden aumentar el riesgo
de hemorragia cerebral.
— El paciente debe ser monitorizado, preferiblemente en una unidad
de ictus.
— Se realizará una exploración neurológica cada 15 minutos durante la
infusión, a las dos horas y a las 24 horas y ecualquier momento en que
haya un deterioro.
— La infusión debe ser interrumpida si hay sospecha clínica de
sangrado (cefalea intensa, vómitos, disminución del nivede
conciencia, empeoramiento del déficit) y se realizará TC craneal
urgente.
— Evitar en lo posible o retrasar al máximo la colocación de sondas
urinarias o nasogástricas y punciones arteriales.
.
Recomendaciones sobre manejo general y
tratamientos concomitantes
— En el caso de sobredosificación suele producirse consumo de
fibrinógeno y otros factores de coagulación.
Generalmente es suficiente con esperar la regeneración fisiológica de
estos factores. Si se produce hemorragia seguirlas recomendaciones para
este caso.
— Si se produce una reacción anafiláctica suspender la infusión e iniciar
las medidas oportunas.
— Se monitorizará la tensión arterial cada 15 minutos durante la infusión y
la primera hora tras la misma, cada30 minutos y durante las siguientes 6
horas y cada hora hasta completar un total de 24 horas. La frecuencia de
loscontroles debe ser mayor si la TA > 180/105
Efectos Secundarios

 En pacientes sometidos a tratamiento fibrinolítico, los médicos deben ser

conscientes y estar preparados para el tratamiento de potenciales efectos
secundarios, incluyendo sangrados y angioedema que puede causar una
obstrucción parcial de la vía aérea .
Consideraciones especiales

 La efectividad del tratamiento intravenoso con rtPA no está bien establecida

en pacientes que puedan ser tratados en el plazo de 3 a 4.5 horas después del
ACV, pero tienen 1 o más de las siguientes criterios de exclusión:
(1) pacientes > 80 años de edad,
(2) aquellos que toman anticoagulantes orales, incluso con INR ≤1.7,
(3) aquellos que tienen un NIHSS basal > 25, o
(4) aquellos con historia de ambos de ambos ictus y diabetes mellitus.
 El uso de fibrinólisis intravenosa en pacientes con ictus con déficits leves, con
síntomas que mejoran rápidamente, con cirugía mayor en los últimos 3
meses, o con un infarto de miocardio reciente, puede considerarse sopesando
el potencial riesgo aumentado frente a los beneficios anticipados
 El uso de rtPA intravenoso en pacientes que toman inhibidores directos de la
trombina o inhibidores directos del factor Xa puede ser perjudicial y no se
recomienda a menos que pruebas sensibles de laboratorio como el aPTT, el
INR, el recuento de plaquetas, tiempo de coagulación, tiempo de trombina o
factor directo Xa apropiado sean normales, o el paciente no haya recibido
ninguna dosis de estos agentes durante > 2 días (suponiendo función renal de
metabolización normal). Similar consideración se debe dar a los pacientes que
estén siendo considerados para rtPA intrarterial (Clase III; Nivel de Evidencia
C)
Otros agentes

 La utilidad de la administración intravenosa de tenecteplasa, reteplase,

desmoteplase, uroquinasa, u otros agentes fibrinolíticos y la administración
intravenosa de ancrod u otros agentes de desfibrinogenantes no está bien
establecida, y sólo deberían utilizarse en el contexto de un ensayo clínico
(Clase IIb; Nivel de Evidencia B).
Otros Agentes

 La administración intravenosa de estreptoquinasa no se recomienda como

tratamiento del ACV. (Clase III; Nivel de Evidencia A)
Intervenciones endovasculares

 Los pacientes elegibles para rtPA intravenoso deben recibir rtPA intravenoso
aunque se esté considerando hacer tratamientos intraarteriales.
 La fibrinolisis Intrarterial es beneficiosa para el tratamiento de pacientes
cuidadosamente seleccionados con importantes ACV isquémicos de < 6 horas
de duración causados por obstrucciones de la arteria cerebral media que no
sean candidatos para rtPA intravenoso . La dosis óptima de rtPA intrarterial no
está bien establecida,y el rtPA no tiene la aprobación de la FDA para uso
intrarterial.
 La fibrinólisis Intrarterial o la trombectomía mecánica son opciones
razonables en pacientes con contraindicaciones para el uso de fibrinólisis
intravenosa (Clase IIa; Nivel de Evidencia C).
 La utilidad de la angioplastia intracraneal de emergencia y/o colocación de
stents no está bien establecida. Estos procedimientos se usarán en el
contexto de ensayos clínicos (Clase IIb; Nivel de evidencia C).
Anticoagulantes

 No se recomienda el inicio de la terapia anticoagulante dentro de 24 horas del

tratamiento con rtPA intravenoso.
 Actualmente, la utilidad del argatroban u otros inhibidores de la trombina
para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico no está bien establecida.
 La utilidad de la anticoagulación urgente en pacientes con estenosis severa de
una arteria carótida interna ipsilateral a un ACV isquémico no está bien
establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B)
Anticoagulantes

 La anticoagulación urgente, con el objetivo de prevenir un ACV recurrente

precoz, detener el empeoramiento neurológico, o mejorar los resultados
después del ACV isquémico agudo, no está recomendada en ACV isquémico
agudo.
 La anticoagulación urgente para el manejo de condiciones no
cerebrovasculares no se recomienda en pacientes con ictus moderado a
severo, debido a un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas
intracraneales graves.
Agentes antiplaquetarios

 La Administración oral de aspirina (dosis inicial de 325 mg) dentro de las 24 a

48 horas después del ACV se recomienda para el tratamiento de la mayoría de
los pacientes.
 La aspirina no se recomienda como sustituto de otras intervenciones agudas,
incluyendo el rtPA intravenoso, para el tratamiento del ACV.
 La administración de aspirina (u otros antiagregantes) como tratamiento
adyuvante dentro de las 24 horas de la fibrinólisis intravenosa no se
recomienda.
Expansión de volumen, Vasodilatadores e Hipertensión
Inducida.

 En casos excepcionales con hipotensión sistémica que conlleve secuelas

neurológicas, el médico puede prescribir Vasopresores para mejorar el flujo
sanguíneo cerebral. Si se utiliza hipertensión inducida se recomienda
monitorización estrecha neurológica y cardiaca.
 La administración de altas dosis de albúmina no está bien establecida como
tratamiento para la mayoría de los pacientes con ACV agudo isquémico hasta
que pruebas más definitivas sobre su eficacia estén disponibles.
Expansión de volumen, Vasodilatadores e Hipertensión
Inducida.

 La utilidad de la hipertensión inducida con medicamentos en pacientes con

ACV isquémico agudo no está bien establecida
 La Hemodilución por expansión de volumen no se recomienda en el
tratamiento del ACV isquémico agudo
 La administración de agentes vasodilatadores, tales como la pentoxifilina, no
se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo.
Agentes neuroprotectores

 En los pacientes que ya toman estatinas en el momento de inicio del ACV

isquémico, la continuación del tratamiento con estatina durante el período
agudo es razonable.
 La utilidad de la hipotermia inducida en el tratamiento de pacientes con ACV
isquémico no está bien establecida, y se recomiendan más ensayos.
Agentes neuroprotectores

 En la actualidad, ningún agente no farmacológico con supuestas acciones

neuroprotectoras ha demostrado eficacia en mejorar los resultados después
del ACV isquémico y por lo tanto, no se recomiendan estos otros agentes
neuroprotectores.
Agentes neuroprotectores

 Los datos sobre la utilidad del oxígeno hiperbárico no son concluyentes

Algunos datos implican que la intervención puede ser dañina. Así pues, con la
excepción del ACV secundario a embolización de aire, esta intervención no se
recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo.
Intervenciones quirúrgicas

 La utilidad de endarterectomía carotídea emergente o urgente cuando los

indicadores clínicos o las imágenes cerebrales sugieren un pequeño infarto
con gran territorio en riesgo (por ejemplo, penumbra), comprometido por
flujo inadecuado por una estenosis u oclusión carotídea crítica, o en caso de
déficit agudo neurológico tras una endarterectomía carotídea, en el que se
sospecha trombosis aguda del campo quirúrgico, no está bien establecida.
Admisión al Hospital y Tratamiento General agudo
(después de la hospitalización)

 Se recomienda administrar anticoagulantes subcutáneos en los pacientes

inmovilizados para prevenir la Trombosis venosa profunda.
 Se recomienda la evaluación de la deglución antes de que el paciente
comience a comer, beber o recibir medicamentos por vía oral.
Admisión al Hospital y Tratamiento General agudo
(después de la hospitalización)

 En los pacientes que no pueden tomar alimentos sólidos o líquidos por vía oral
debe colocarse una sonda nasogástrica, nasoduodenal, o un tubo de
gastrostomía percutáneo endoscópico para mantener la hidratación y
nutrición mientras se continúan los esfuerzos parar restaurar la deglución
(Clase I; Nivel de evidencia B).
Admisión al Hospital y Tratamiento General agudo
(después de la hospitalización)

 Se recomienda la movilización temprana de los pacientes menos severamente

afectados, así como medidas para prevenir las complicaciones subagudas del
ictus.
 En la elección entre sonda nasogástrica y tubo de gastrostomía percutáneo
endoscópico en pacientes que no pueden tomar alimentos sólidos o líquidos
por vía oral, es razonable preferir la alimentación por sonda nasogástrica
hasta las 2 a 3 semanas tras el inicio del ictus.
Admisión al Hospital y Tratamiento General agudo
(después de la hospitalización)

 Es razonable el uso de dispositivos de compresión externa intermitente para

el tratamiento de los pacientes que no pueden recibir anticoagulantes.
 No ha sido demostrado que el uso rutinario de suplementos nutricionales sea
beneficioso.
 No ha sido demostrado que el uso rutinario de antibióticos profilácticos sea
beneficioso.
 No se recomienda la colocación rutinaria de sondas vesicales debido al riesgo
asociado de infecciones del tracto urinario asociados a sondaje.
Tratamiento de las complicaciones
neurológicas agudas

 La evacuación quirúrgica descompresiva de un infarto cerebeloso ocupante de

espacio es eficaz en la prevención y tratamiento de la herniación y
compresión del tronco encefálico (Clase I; Nivel de evidencia B)
 La cirugía descompresiva para el edema maligno de un hemisferio cerebral es
efectiva y potencialmente salvavida.(Clase I; Nivel de Evidencia B).
 Las convulsiones recurrentes tras el ictus deben ser tratados de forma similar
a la de otras condiciones neurológicas agudas, seleccionándose los agentes
antiepilépticos según las características específicas de los pacientes.
 La colocación de un drenaje ventricular es útil en pacientes con hidrocefalia
aguda secundaria a ACV isquémico.
 Debido a falta de pruebas sobre la eficacia, y al potencial de aumentar el
riesgo de complicaciones infecciosas, no se recomiendan los corticoides (en
dosis grandes o convencionales) en el tratamiento del edema cerebral y el
aumento de la presión intracraneal que compliquen un ACV isquémico .
 No se recomienda la utilización profiláctica de anticonvulsivos.