Caso 1

DESCRIÇÃO: No dia 03/02 havia agendamento para administração de quimioterapia intratecal em CC às 13:00hs,
para o paciente ABC 10/03/08. Às 12:55, o SENE entrou em contato com a Farmácia perguntando se a medicação
já estava disponível e qual o tempo de estabilidade (informada que a medicação já havia chegado que possuía
estabilidade de 2 horas, com horário de preparação 11:53).
O médico do SENE chegou apenas às 14:30 e foi necessário solicitar a confecção de nova preparação devido à
perda de estabilidade.
O procedimento atrasou, pois a nova preparação chegou às 15:40.
 CASO 2
Descrição: Enviada à farmácia uma solicitação de não padrão de
Endofolin gotas (ácido fólico) para o paciente XYZ, DN: 10/03/08, at.:
345136, com justificativa de uso crônico.

O paciente é acompanhado pela farmácia clínica e faz uso de ácido

folínico (Endofolin = ácido fólico ≠ ácido folínico). Realizado contato no
andar e a enfermeira confirmou que a solicitação de não padrão era
para outra paciente.
 CASO 3
No dia 01/05/2012, o paciente aaa, DN: 24/07/2012, foi transferido da
UTI 5º andar para UI 13º andar com prescrição de Targocid 100 mg E.V.
12/12 horas (20,4 mg/Kg/dia).
O paciente foi transferido às 18:30. Às 21:11 foi feito uma nova
prescrição no andar, nesta prescrição o medicamento Targocid foi
prescrito na dose de 970 mg E.V. 12/12 horas (99,4 mg/kg/dose), sendo
o medicamento administrado às 22:30 horas.
 CASO 4
Prescrito, para o paciente ACC (DN: 12/09/12) – UTI – At.: 438613, o
medicamento não padronizado Tiorfan no dia 25/11/13 às 17:24h.
Entretanto, a prescrição não foi aprazada e o medicamento não foi incluído
manualmente. Foi enviada solicitação de compra de medicamento não
padronizado à farmácia e ele foi adquirido. Foram enviadas duas unidades
no período da noite/madrugada para atender dois horários (prescrito de
8/8h), enquanto se aguardava cadastro e unitarização do produto.

No dia seguinte, a farmácia foi questionada pela médica (Dra JJJ) a respeito
da compra do medicamento, pois não havia prescrição impressa ou manual
do item. Portanto, embora o medicamento tenha sido enviado (recebido por
enfermagem às 23h do dia 25/11/13), não houve checagem em prescrição.
 CASO 5
Paciente RN de XXX, DN: 09/11/12, internado Na UTI recebeu uma dose
de Claritromicina suspensão oral 37 mg no período da manhã enquanto
estava prescrito Eritromicina suspensão oral 37 mg.
 CASO 6
Pac. AGD – Data nasc: 23/03/2013 apresentou piora importante do
padrão respiratório, necessitando de intervenção médica imediata, Dra.
YYY observa que item 12 da prescrição médica gerada de forma avulsa
por Dr. UUU não consta aprazamento pela Enfermeira e nem foi
impresso pela própria médica, como consequência menor não recebeu
item prescrito, o que pode haver ocasionado piora do quadro, já que se
trata de inalação com berotec a cada 03 horas.
 CASO 7
Paciente XXX extremamente difícil controle de diabetes com internações
seguidas em UTI, em compensação final de dm1, aplicada hoje dose de
insulina abaixo da prescrita (téc. enf. FULANINHA não atentou para
esquema de insulina lispro prescrito, como feito habitualmente). Pai
questionou, mas foi confirmado e aplicado pela profissional. Dextro foi
para 331mg/dl
 CASO 8
Paciente HHH DN: 23/03/2010
Em auditoria de prontuários foi detectado erro de medicação: Na
Prescrição médica está riscado o campo VO e inserido manualmente o
termo IV. Todos os demais campos foram mantidos, sendo a PM :
• Dipirona Sódica Sol Oral 50 mg/ml 100 ml - 0.7ml VO agora
 CASO 9
Foi prescrito para a paciente XXX – UTI o medicamento Granulokine
900mg/dose (97,19mg/kg/dia ) IV. A farmacêutica clínica conversou
com a médica intensivista, pois a dose prescrita não estava condizente
com os aspectos clínicos da paciente e estava acima do aplicado
usualmente, porém a prescritora informou que a dose foi prescrita
conforme orientação da especialista (oncologia). Posteriormente, em
06/12, especialista que acompanha a paciente evoluiu como dose
incorreta, descrevendo dose de 90mg (9,71mg/kg/dia).