DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

COMITÉ DE EDUCACION
SERVICIO DE URGENCIA

CURSO DE ENFERMERIA EN
SERVICIO DE URGENCIA

PACIENTE SEGURO

2 de mayo 2012
ANTECEDENTES

•La O.M.S. en octubre de 2004 crea la Alianza Mundial para la Seguridad

del Paciente que formula cada dos años un Desafío o Reto Global de
Seguridad del Paciente para todos los estados miembros

• En Uruguay en octubre de 2006 se crea por ordenanza ministerial en el

ámbito de la Dirección General de Salud (DIGESA), la Comisión Nacional
Asesora de Seguridad del Paciente a la que se le otorgó la responsabilidad
de diseñar y crear políticas y actividades para la seguridad de los pacientes
y prevención del error en medicina.

• En el marco de la actual reforma Sanitaria, desde el año 2008 se

establece en forma obligatoria la creación y funcionamiento de
Comisiones Institucionales de Seguridad del Paciente (COSEPA) ,en las
Instituciones públicas y privadas de todo el país
ANTECEDENTES

• El Primer desafío o reto, consistió en el programa “Cuidado limpio

es cuidado seguro” orientado especialmente al control de las
infecciones hospitalarias mediante el incremento de la higiene de las
manos.

• El 5 de mayo de 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS)

puso de relieve la importancia crítica de una buena higiene de manos
en la asistencia sanitaria, a través de una nueva iniciativa global de
toma de conciencia. Invitó a los hospitales y centros sanitarios de
todo el mundo a registrarse vía internet
(http://www.who.int/gpsc/5may/form/en/index.html ) como
interesados en impulsar la mejora de la higiene de manos, como un
elemento nuclear de la seguridad del paciente, para reducir las
infecciones asociadas a la atención sanitaria y para proteger a los
pacientes de un daño innecesario.
ANTECEDENTES

• Se han trabajado a nivel nacional sobre retos globales tales como:

- una atención limpia una atención segura

- cirugía segura salva vidas
- comunicación efectiva durante el traspaso de pacientes
utilizando herramienta SBAR

(Situación-Antecedentes-Evaluación-Recomendación) es una técnica que

proporciona un marco para la comunicación entre los miembros del equipo de salud acerca
de la condición de un paciente .
ANTECEDENTES

• Maternidad Segura es una nueva Iniciativa

26 de abril de 2011.- Con el lema “Maternidad Segura: para cumplir la

promesa” se realizó en nuestro país el lanzamiento del Concurso Nacional y
Regional de Buenas Prácticas con el objetivo de promover la maternidad
segura en los países latinoamericanos
PACIENTE SEGURO

SEGURIDAD:

Conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologìas basadas en evidencias
cientìficamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atenciòn de salud o de mitigar sus
consecuencias.
PACIENTE SEGURO

Seguridad del Paciente:

Conjunto de estructuras o procesos organizacionales

que reducen la probabilidad de eventos adversos
resultantes de la exposición a sistema de atención
médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.
(AgencyforHealthcareandRecearchdelosEEUU)
PACIENTE SEGURO

Evento Adverso:
Incidente desfavorable, percance
terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso
infortunado que ocurre en asociación directa
con la prestación de atención.
PACIENTE SEGURO

Objetivos

Instituir una cultura de seguridad del paciente

Educar a los funcionarios, al paciente y a su familia

en los conceptos de seguridad

Reducir la incidencia de errores y de eventos

adversos.
PACIENTE SEGURO

Objetivos
Fomentar un entorno seguro de la atención.
Institucionalizar el reporte no punitivo
Confidencialidad
Establecer el tipo de herramientas, gestión de
procesos y metodologías de medición que se van a
utilizar.
 .

• Recurrir a la memoria
• Excesivo número de traslados de los pacientes
• Procedimientos no normalizados
• Turnos de trabajo prolongados
• Sobrecarga de trabajo, estrés
• Escasez de feedback
• Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la
toma de decisiones
• …

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000000000000000
¿Cómo reducir los errores?

1. Evitar la dependencia de la memoria

2. Simplificar
3. Estandarizar
4. Emplear la estandarización cuando la actividad lo permita
5. Utilizar los protocolos y listas de verificación
6. Mejorar el acceso a la información
7. Reducir los traslados y los cambios de servicio
8. Mejorar feedback

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Medidas estratégicas

Desarrollar una cultura de seguridad formación del

personal.
Disponer de un sistema de notificación de incidentes y
eventos adversos no punitivo, confidencial, fácil
Aprender de los errores ayuda a la mejora continua.
Implantar y desarrollar sistemas seguros con evidencia
científica elaboración de procedimientos operativos de
calidad.
SEGURIDAD EN LA INTERNACION
1. Prevención de la infección nosocomial.

2. Prevención de la TEP / TVP.

3. Prevención de hipoglucemia en diabéticos.

4. Soporte Vital BASICO Y AVANZADO

5. Normas, Protocolos tecnicos y de procedimientos

(estandarizar procedimientos, elaborar listas de
verificacion)

6. Prevención y tratamiento de Úlceras por Presión

7. Prevención de Caídas
Dos mitos a erradicar y dos objetivos a conseguir

Mitos:
• Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos.
• El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los
eventos adversos.

Objetivos:
• Aprender de los errores.
• Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias

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SEGURIDAD DE AGENTES TERAPÉUTICOS
PRODUCTOS SANITARIOS Y EQUIPOS

Seguridad de todo producto o equipo o dispositivo que entre en

contacto con el paciente.

1. Uso de medicamentos

2. Uso de Productos Sanitarios

3. Uso de Gases Medicinales

4. Uso de la Sangre (seguridad en las Transfusiones)

5. Equipos (Plan de mantenimiento preventivo)

Errores de medicación (EM)

• Problema de salud pública hospitalaria en todos los países

• Estudios realizados en España indican que los efectos adversos
motivados por los EM motivan entre el 4,7 y el 5,3% de los ingresos
hospitalarios en España (Otero MJ, 20001, Martín MT, 2002).
• Estudios observacionales muestran en hospitales una tasa de EM
del 12,8% cuando se incluyen errores de transcripción, dispensación
y tomas (Grupo de trabajo de errores de medicación SCIAS, 2001)
• Son los eventos adversos más comunes en atención primaria de
salud (Estudio APEAS, 2008)

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Medicamentos de aspecto similar

18
 Medicamentos con similitud fonética u ortográfica

http://www.ismp-espana.org/ficheros/Actualización%20nuevos%20pares%20nombres%202005-2010.pdf

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SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN
1. Seguridad en el uso de la información

2. Acceso al archivo

3. Perfiles de usuario y contraseña

4. Cláusula de confidencialidad

5. Respeto a la autonomía del paciente

6. Participación activa en la toma de decisiones del

paciente

7. Consentimientos informados
El ciclo de investigación en Seguridad del
Paciente
5. Trasladar a
la práctica
1. Medir el
daño
4. Evaluar el
impacto

2. Comprender
las causas
3. Identificar
soluciones

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 TEORIA DEL RIESGO DE JAMES REASON

En nuestro
sistema puede
haber peligros
condiciones
latentes que
favorezcan la
aparición de
eventos
adversos.
Cuando estos
factores se
alínean, se dan
las condiciones daños
para la
aparición de
estos eventos.
GESTIÓN DE RIESGOS

Conjunto de actividades destinadas a minimizar

el riesgo de que se produzca un efecto adverso
durante la asistencia, o a disminuir sus
consecuencias negativas
 Acciones

Reactiva

■ Se establece solamente cuando se presenta la situación de riesgo

Proactiva

■ Preparación para prevenir y actuar ante riesgos y sucesos adversos

Identificar riesgos potenciales

Predictiva
RIESGO de morir de
hambre y sed!!!

descanso