DIABETES MELLITUS

GESTACIONAL
R1MMF R Jafit Gonzalez
 DEFINICIÓN

Diabetes diagnosticada en el segundo o

tercer trimestre del embarazo

Standards of medical care in diabetes – 2016. American Diabetes Association.

 EPIDEMIOLOGÍA

Aumento de
10% DM
prevalencia de DMG
preexistente
DM
• 3 – 19.6% • 90% • DM 2 - 2/3
DM 1 - 1/3

GPC. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo.

CONSEJO PRECONCEPCIONAL EN DM
PREEXISTENTE
 CONSEJOS
1. No desea embarazo: Recomendar anticoncepción.
2. Preconcepcional y embriogénesis: HbA1C <6.1% evitando hipoglucemias.
3. Búsqueda de daño micro o macro angiopático.
4. DM1 determinar función tiroidea  17% hipotiroidismo.
5. Suspender IECA y ARA 2 en caso de usarse.
6. Mantener TA <130/80.
7. Suspender estatinas y fibratos.
8. Suspender alcohol y tabaco.
9. Iniciar ácido fólico 3 meses previos.

GPC. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo.

 EVITAR EMBARAZO

Cardiopatía
HbA1C >10%
isquémica

Nefropatía
Retinopatía
avanzada (Dep
proliferativa
<30 o Cr >1.4)

GPC. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo.

PATOGÉNESIS
 1. SENSIBILIDAD A INSULINA

¤ Reducción de la sensibilidad a insulina

desde las 12 – 14 semanas de gestación.

¤ Tercer trimestre: Sensibilidad a insulina

disminuida 40 – 60%.

Endocrinología. Groot. 6ta edición.

 Estrógenos
Progesterona
hCG
Lactógeno placentario humano
Prolactina
Corticotropina
Leptina
TNF a
Grelina
IL-6

Oposición a la acción de la insulina periféricamente:

Músculo, adipocitos, hígado

Endocrinología. Groot. 6ta edición.

 2. SECRECIÓN DE INSULINA
1° trimestre

No aumenta secreción en respuesta a glucosa

2 – 3° trimestre
Aumenta secreción x 1.5 – 2.5 en respuesta a glucosa

Endocrinología. Groot. 6ta edición.

 Glucosa Glucógeno
Glucoproteínas 6 mg/kg/min
Triglicéridos y glicerol  fosfolípidos

Difusión facilitada Glucosa materna excede la fetal 10 – 20 mg/dL

Cruzan pobremente la Oxidación incompleta

Triglicéridos
placenta de ácidos grasos

Cruzan placenta en
Disrupción de concentraciones similares a Cetonas
organogénesis las maternas

Endocrinología. Groot. 6ta edición.

 Normal DMG
Disminución de glucosa en
ayuno Aumento en glucosa en
ayuno y postprandial

Aumento relativo de
glucosa postprandial

Ácidos grasos libres Elevación de triglicéridos y

aumentan hasta 3er ácidos grasos libres
trimestre

Endocrinología. Groot. 6ta edición.

 CONTROL METABÓLICO
DESENLACE DEL EMBARAZO
Endocrinología. Groot. 6ta edición.
 Hiperglucemia
Hiperglucemia fetal Hiperinsulinemia fetal
materna

Aumento de síntesis Hormona del

grasa y depósito crecimiento anabólica

Macrosomía y
visceromegalia

Adipocitos Respondedores insulina Páncreas

Aumento de grasa Corazón Hipertrofia e hiperplasia

(MACROSOMIA) Hígado de islotes pancreáticos

* Aún en productos no
macrosómicos Aumento de tamaño Segundo trimestre

Artículo: DIABETES GESTACIONAL Y COMPLICACIONES NEONATALES. Revista: Revista Med 2012 20(2)
 ÓBITO

Alteración en Hiperglicemia PSS y perfil

Engrosamiento
difusión de aumenta Hipoxia fetal biofísico a partir
de vellosidades
oxígeno consumo de crónica de las 28
coriónicas
placentario oxígeno fetal semanas

 FR independiente para muerte fetal

 Mortalidad x 3-6
 50% <30 semanas de gestación

Artículo: DIABETES GESTACIONAL Y COMPLICACIONES NEONATALES. Revista: Revista Med 2012 20(2)
 SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO

COLINA LECITINA

• Falta de maduración pulmonar a pesar del cortisol

Artículo: DIABETES GESTACIONAL Y COMPLICACIONES NEONATALES. Revista: Revista Med 2012 20(2)
 OTROS

Distocia de Hipoglicemia
Peso bajo 5%
hombros x 3 neonatal

Hipomagnesemia
Hipocalcemia 50% Hiperbilirrubinemia
33%

Artículo: DIABETES GESTACIONAL Y COMPLICACIONES NEONATALES. Revista: Revista Med 2012 20(2)
 MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Y PÉRDIDA GESTACIONAL
TEMPRANA
Malformaciones
Abortos
congénitas Control metabólico al
momento de la
concepción
Multifactorial Muy relacionado a
HbA1C al
momento de la
concepción
Riesgo 5% con HbA1C 9.5 – 10%

Riesgo 10% en DM preexistente

PLANIFICAR

60 – 70% con HbA1C elevada no

tienen malformaciones
Endocrinología. Groot. 6ta edición.
 MALFORMACIONES
 Incidencia: 6 – 13%, aumenta riesgo 2 – 4 veces.

 Mecanismo teratogénico: Desconocido

 Alta concentración de radicales libres
 Alteración en el metabolismo de prostaglandinas
 Glucosilación de proteínas
 Mutaciones ADN

Artículo: DIABETES GESTACIONAL Y COMPLICACIONES NEONATALES. Revista: Revista Med 2012 20(2)
 • Riesgo relativo 12.9 y riesgo absoluto 6.1%
Ducto
Atresia
arterioso
pulmonar
persitente

Defecto
septal Dextrocardia
ventricular

Transposición
grandes
vasos

Artículo: DIABETES GESTACIONAL Y COMPLICACIONES NEONATALES. Revista: Revista Med 2012 20(2)
 DESARROLLO METABÓLICO EN LA
NIÑEZ
Obesidad

Macrosomía desaparece el 1er año Alta prevalencia de obesidad a los 8

años

Desarrollo DM2

DM en embarazo: 45.5% Prediabetes en embarazo: 8.6% No diabéticas: 1.4%

Endocrinología. Groot. 6ta edición.

DIAGNÓSTICO
 FACTORES DE RIESGO PARA BÚSQUEDA DE
DM2 EN 1ERA CONSULTA PRENATAL

Standards of medical care in diabetes – 2016. American Diabetes Association.

 CRITERIOS DX DM2 EN EL
EMBARAZO

Standards of medical care in diabetes – 2016. American Diabetes Association.

 DIAGNÓSTICO DMG
“1 PASO”  24 – 28 SDG

Standards of medical care in diabetes – 2016. American Diabetes Association.

 DIAGNÓSTICO DMG
“2 PASOS”  24 – 28 SDG

Standards of medical care in diabetes – 2016. American Diabetes

 NO realizar CTG en pacientes que
presenten cifras en ayuno de
>95mg/dl

GPC. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo.

MANEJO
 CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA

Dieta

Actividad Control
física de peso

Control 70 – 85%
Standards of medical care in diabetes – 2016. American Diabetes
Association.
GPC. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. 2009.
 INICIAR TERAPIA FARMACOLÓGICA

• 2 semanas sin respuesta

• 20 – 25% de las glucemias se encuentren en descontrol
• Mujeres que cumplan criterios diagnósticos de DM2 en el embarazo
• DM1 preexistente

Endocrinología. Groot. 6ta edición.

 HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Categoría B

Metformina •Necesidad de insulina 50%

Sulfoniulureas •Necesidad de insulina 4%

Cruzan placenta y no existen estudios sobre su seguridad a largo plazo

Standards of medical care in diabetes – 2016. American Diabetes

• CONCLUSIONES: En 1991, Elliot et al demostraron la existencia de un
paso transplacentario insignificante de la gliburida[57] y plantearon la
hipótesis de que algunas DG se podrían tratar con esta clase de
medicamentos. Varios estudios prospectivos y retrospectivos apoyan su
hipótesis, con resultados neonatales idénticos a los que se obtienen con
la insulina.
• MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo, analítico. Se incluyeron 7
ensayos clínicos, 2 metanálisis, 2 revisiones sitemáticas, 3 estudios de
cohorte y 1 estudio de análisis de costos entre 2007 y 2012.
• RESULTADOS: No se encontraron diferencias en desenlaces maternos de
control glucémico, hipoglucemias, tasa de cesárea, ni resultados
perinatales (incidencia de malformaciones congénitas, peso al nacer,
hipoglucemia neonatal).
• CONCLUSIONES: En pacientes con DMG los hipoglucemiantes orales
deben considerarse alternativas a la insulina por su costo, efectividad y
seguridad.
 INSULINA
Categoría B (Glargina C)
0.3 – 1.5 u/kg/día

2/3 1/3

NPH LISPRO NPH LISPRO

Mayores cambios 20 – 30 sdg, estable de la 32 – 38 sólo con cambios modestos

GPC. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo.

2009.
Endocrinología. Groot. 6ta edición.
 MANEJO INTRAPARTO
BOMBA DE INFUSIÓN INSULINA SUBCUTÁNEA
Glucosa >140

2 U/h  50 U insulina + 50 ml SS 0.9% 2 ml/h

Aumentos graduales 0.5 U/h

Glucosa <70
 Ayuno
 Glucemia cada hora
Disminuir 0.5 – 1 U/h  Mantener glucemia 80 - 120

GPC. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo.

MONITOREO
 PRE Y POSTPRANDIAL
HbA1C <6-6.5%

DM1 o 2 preexistente DMG

• Ayuno <90 • Ayuno: <95

• 1 hora PP <130 - 140 • 1 hora PP: <140
• 2 horas PP <120 • 2 horas PP: <120

Standards of medical care in diabetes – 2016. American Diabetes

 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Glucemia 1 h pp >180

Glucemia en ayuno >140

GPC. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo.

POSTPARTO
 CTOG 75g 6 – 12s postparto
con criterios de no embarazo

Cada 1 – 3 años

Standards of medical care in diabetes – 2016. American Diabetes

COMPLICACIONES
 RETINOPATÍA

Empeora en mujeres con

Embarazo es un FR de
cambios proliferativos El daño puede continuar
riesgo independiente
activos o retinopatía 1 año postparto
para deterioro
severa

Asociado a control Seguimiento cercano Fotocoagulación

glucémico por oftalmólogo durante el embarazo

Endocrinología. Groot. 6ta edición.

 NEFROPATÍA
• Deterioro en función renal que puede continuar en el periodo postparto

Estadio Tasa filtración (mL/min) Albuminuria (mg/día) Efecto en el embarazo

Hiperfiltración >150 <30 Desconocido
Microalbuminuria ≥90 30-299 Preeclampsia
Macroalbuminuria ≥90 ≥300 Preeclampsia
Nefropatía temprana 60-89 ≥500 Restricción de crecimiento
IRC moderada 30-59 Proteinuria masiva Pobre desenlace fetal
Retrasar embarazo hasta el
IRC severa 15-29 Proteinuria leve
trasplante renal
Falla renal <15 Dialisis

Endocrinología. Groot. 6ta edición.

 NEUROPATÍA

Disfunción
Gastroparesia
vesical

Endocrinología. Groot. 6ta edición.