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Melvin Guillén
Karen Cantillano
Jose López
• Datos Generales
Nombre: Reina Elizabeth Madrid García
Edad: 21 años
Sexo: Mujer
Raza: Mestizo
Religión: Ninguna
Lugar y Fecha de Nacimiento: El Calichal, Yoro, 06-02-1997
Escolaridad: Primaria completa
Estado Civil: Unión Libre
Ocupación: Trabaja en el campo
Residencia Actual: El Calichal, Yoro
Informante : La paciente
Credibilidad: Confiable
Fecha de ingreso: 18 de Agosto del 2018
Sala: Medicina de Mujeres (Infectología)
Fecha y hora de la Historia:
Historiador: Melvin Guillen/ José López/ Karen Cantillano
• Motivo de consulta: Fiebre y Convulsiones
Sensitivo Sensorial:
Ojos: Niega: lagrimeo, secreción, ojo rojo, infección, epifora, dolor, diplopía, fotofobia, uso de
lentes, Fosfenos, glaucoma, escotomas, trauma.
Oídos: Niega: Otalgia, Otorrea, otorragia, tinitus, vértigo, otitis, hipoacusia, acufenos, trauma
Sistema Genito-urinario: Niega disuria, hematuria, piuria, poliuria, polaquiuria, nicturia, oliguria, anuria,
incontinencia, ITU, litiasis, secreciones, prurito, leucorrea, amenorrea, dismenorrea, dispareunia, ETS
Sistema Locomotor: Afirma astenia y adinamia
Niega artralgias, mialgias, artritis, torticolis, lumbalgia, calambres, fracturas, rigidez, cambios
inflamatorios, deformaciones articulares
Sistema Tegumentario: Niega alopecia, ectoparásitos, ictericia, acné, impétigo, vitíligo, prurito, cicatrices,
hematomas, petequias, equimosis
Sistema Endocrinologico: Niega fatiga, temblor, sudoración, nerviosismo, intolerancia al frio y al calor,
hiperquinecis, hirsutismo, galactorrea, bocio
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Historia Nutricional:
Huevo, frijoles, arroz, queso, pollo frito, cerdo frito, sopa de res
Ambiente Fisico:
Casa de bloque, techo de zinc, piso de cemento, puertas de madera con 2 cuartos, con luz, agua potable
( Refiere ingesta de agua de pozo cuando no había agua potable hace 3 años) se quema la basura,
cocina con hornilla, disposicion de excretas (letrina)
Habitantes: 10 personas
Mascotas: 1 perro
Habitos: Trabaja en el campo sembrando y limpiando Café, maíz y frijoles, jala agua del pozo para
fumigar, aseo personal diario
Apariencia General
Paciente femenina de 21 años, edad real concuerda con edad aparente, facie característica de
enfermedad crónica, actitud colaboradora con tendencia al sueño, luce pálida, vistiendo ropa extra
hospitalaria, con biotipo ectomorfo.
Exploración por órganos, aparatos y sistemas
Cabeza: normocéfalo, cabello de implantación normal, color café oscuro, no se observan tumores, no hay
presencia de ectoparásitos, no se palpan , no se observan lesiones dérmicas, cara con facie anémica , cejas de
buena implantación y simétricas.
Ojos: parpados simétricos ,no se observa inflamación ni ptosis ,ni lesiones dérmicas , pestañas de implantación
normal , conjuntiva sin secreciones ,ni cuerpos extraños , pupilas isocoricas reactivas a la luz ,fondo de ojo no
hay lesiones en la retina ,reflejo corneal presente, no hay alteraciones.
Oídos: pabellón auricular simétrico, no se observan lesiones dérmicas, buena implantación, no deformidades,
conducto auditivo externo permeable, sin cambios inflamatorios, no cuerpos extraños, no dolor a la tracción del
pabellón auricular , membrana timpánica color gris aperlada ,con abundante presencia de cerumen en CAE.
Nariz: tabique central, fosas nasales permeables, cornetes inferiores con hipertrofia, mucosa rosada.
Boca: labios simétricos, mucosa bucal rosada, con leve deshidratación , lengua normal, úvula
central, no se observa cambios inflamatorios, amígdalas hipertróficas.
Tórax: simétrico, expansibilidad simétrica, vibraciones vocales positivas, pulmones limpios y bien
ventilados, murmullo vesicular presente, no se auscultan roncus, sibilancias, estertores ni crepitos.
Abdomen: no distendido, cicatriz umbilical central, no cicatrices no lesiones dérmicas, ruidos hidroaereos (+)
10 x min. A la palpación abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no se
palpan masas, ni visceromegalias, tempanismo a la percusión.
Ginecoobstétrico: no se evaluó.
Genitourinario: no se evaluó.
Piel y faneras: piel pálida, con leve tinte ictérico, textura ligeramente áspera, con buena turgencia y elasticidad,
no se observa edema, circulación colateral, eritema, exantema, ni vitíligo.
Motilidad
Fuerza: MSD 5/5, MSI 5/5, MID 5/5, MII 5/5
Reflejos:
MS Izquierdo: Tricipital: ++, Bicipital:++, Estiloradial:++
MS Derecho: Tricipital:++, Bicipital:+, Estiloradial:++
MI Derecho: Rotuliano:++, Aquileo:++
MI Izquierdo: Rotuliano ++ Aquileo:++
Sensibilidad
Superficial
Táctil: Sin Alteraciones
Dolorosa: sin alteraciones
Térmica: sin alteraciones
Profunda
Presión: Sin alteraciones
Vibración: sin alteraciones
Postura: No valorada
Dolorosa profunda: Sin Alteraciones
Gnosia
Estereognosia Sin Alteración
Lenguaje
Expresión Oral: Sin Alteración
Compresión Oral: Sin Alteración
Expresión Escrita: sin alteración
Comprensión Escrita: Sin Alteración
Calculo: Sin Alteración
Estudios complemetarios