Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

Hiperbilirrubinemia
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: _______________________________________________________________________________

Dominio: 2 nutrición Clase: 4 metabolismo

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA

RESULTADO PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
ETIQUETA (PROBLEMA)(p): (NOC) DIANA

Ictericia neonatal 1.
Concentración de la Gravemente
Adaptación al recién nacido bilirrubina comprometido ( )
2.
Sustancialmente
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E)
comprometido ( ) Mantener a:
- Edad del neonato 1 a 7 días 3.
- Perdida de peso anormal Moderadamente Aumentar a:
4. comprometido ( )

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Síntomas) Levemente

- Bilirrubina sérica total > 2mg/dl bilirrubina sérica 5. comprometido ( )
total en rango de alto riesgo para la edad en el
nornograma horario especifico
- Piel amarilla o anaranjada
No comprometido ( )

INTERVENCIÓN (NIC): Fototerapia neonatal INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados del recién nacidos
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1°solicitar los niveles de bilirrubina ,si procede por protocolo • 1°Colocar antifaz en los ojos del RN para evitar quemaduras
,o solicitud de facultativo principal • 2°Colocar solo pañal para proteger genitales
2°colocar las luces de fototerapia encima del bebe a una altura • 3°No tapar de mas al bebe, esto podria elevar la temperatura corporal
adecuada • 4°Monitorizar temperatura
3°comprobar la intensidad de las luces a diario • 5°Llevar registro de enfermeria
4°cambiar la posición del bebe cada dos horas
5°explicar a la familia los procedimientos de la fototerapia
6°observar si hay signos de deshidratación (depresión de
fontanelas,mala turgencia , perdida de peso )
 INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de la nutrición INTERVENCIÓN (NIC):

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

1. Fomentar la ingesta de calorias adecuadas al tipo

corporal y al estilo de vida
2. Pesar al paciente a intervalos adecuados
3. Determinar la capacidad del paciente de satisfacer las
necesidades nutricionales
4. Registrar la ingesta
5. Identificar dieta preescrita.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

ELABORO:
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Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

Membrana hialina
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: _______________________________________________________________________________

Dominio: 4 Actividad/reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA

RESULTADO PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
ETIQUETA (PROBLEMA)(p): (NOC) DIANA

Patrón respiratorio ineficaz (00032) 1.

Estado respiratorio: Utilización de los musculos Gravemente
Ventilación accesorios comprometido ( )
Retracción toracica 2.
Disnea de reposo Sustancialmente
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E)
Espiraciones alteradas comprometido ( ) Mantener a:
- Inmadurez neurologica, fatiga de los musculos 3.
respiratorios Moderadamente Aumentar a:
4. comprometido ( )

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Síntomas) Levemente

- Disnea, aleteo nasal, taquipnea, ortopnea 5. comprometido ( )

No comprometido ( )

INTERVENCIÓN (NIC): Oxigenoterapia INTERVENCIÓN (NIC): Monitorización respiratoria

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Administrar oxigeno suplementario según indicaciones 1. Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
2. Eliminar secreciones bucales, nasales 2. Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea,
3. Mantener permeabilidad de vias aereas hiperventilación.
4. Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxigeno 3. Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los
5. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia resultados
4. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente
5. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o que la empeoren.
 INTERVENCIÓN (NIC): Intubación y estabilización de vias aereas INTERVENCIÓN (NIC):

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

1. Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y

tipo correcto de tubo endotraqueal.
2. Auscultar el tórax después de la intubación.
3. Fijar el tubo endotraqueal con dispositivo de
estabilización.
4. Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los labios,
utilizando las marcas de centímetros del tubo
endotraqueal y registrar.
5. Verificar la colocación del tubo con una radiografía,
asegurando la canulación de 2 a 4 cm por encima de la
carina.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

ELABORO:
 Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

Anemia
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: _______________________________________________________________________________

Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: 1 Infección

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA

RESULTADO PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
ETIQUETA (PROBLEMA)(p): (NOC) DIANA

Disminución del gasto cardiaco (00029) 1.

Estado circulatorio Fatiga Gravemente
Palidez comprometido ( )
2.
Sustancialmente
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E)
comprometido ( ) Mantener a:
- Alteración de la frecuencia cardiaca 3.
Moderadamente Aumentar a:
4. comprometido ( )

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Síntomas) Levemente

- Taquicardia, fatiga 5. comprometido ( )

No comprometido ( )

INTERVENCIÓN (NIC): Administración de hemoderivados INTERVENCIÓN (NIC): Monitorización de los signos vitales
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Verificar ordenes medicas 1. Monitorizar la pulsioximetría
2. Verificar que sea paciente correcto, grupo sanguineo, grupo 2. Monitorizar periodicamente el color, la temperatura y la humedad de la
rh, numero de unidad, fecha de caducidad. piel
3. Monitorizar el sitio de puncion i.v 3. Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca
4. Monitorizar signos vitales 4. Monitorizar presencia y calidad de los pulsos
5. Administrar solución salina cuando la transfusión haya 5. Monitorizar frecuencia y el ritmo respiratorio
terminado
 INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de la nutrición INTERVENCIÓN (NIC):

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

1. Fomentar la ingesta de calorias adecuadas al tipo

corporal y al estilo de vida
2. Pesar al paciente a intervalos adecuados
3. Determinar la capacidad del paciente de satisfacer las
necesidades nutricionales
4. Registrar la ingesta
5. Identificar dieta preescrita.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

ELABORO:
 Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

Anemia
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: _______________________________________________________________________________

Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: 1 Infección

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA

RESULTADO PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
ETIQUETA (PROBLEMA)(p): (NOC) DIANA

Disminución del gasto cardiaco (00029) 1.

Estado circulatorio Fatiga Gravemente
Palidez comprometido ( )
2.
Sustancialmente
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E)
comprometido ( ) Mantener a:
- Alteración de la frecuencia cardiaca 3.
Moderadamente Aumentar a:
4. comprometido ( )

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Síntomas) Levemente

- Taquicardia, fatiga 5. comprometido ( )

No comprometido ( )

INTERVENCIÓN (NIC): Administración de hemoderivados INTERVENCIÓN (NIC): Monitorización de los signos vitales
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Verificar ordenes medicas 1. Monitorizar la pulsioximetría
2. Verificar que sea paciente correcto, grupo sanguineo, grupo 2. Monitorizar periodicamente el color, la temperatura y la humedad de la
rh, numero de unidad, fecha de caducidad. piel
3. Monitorizar el sitio de puncion i.v 3. Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca
4. Monitorizar signos vitales 4. Monitorizar presencia y calidad de los pulsos
5. Administrar solución salina cuando la transfusión haya 5. Monitorizar frecuencia y el ritmo respiratorio
terminado
 INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de la nutrición INTERVENCIÓN (NIC):

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

1. Fomentar la ingesta de calorias adecuadas al tipo

corporal y al estilo de vida
2. Pesar al paciente a intervalos adecuados
3. Determinar la capacidad del paciente de satisfacer las
necesidades nutricionales
4. Registrar la ingesta
5. Identificar dieta preescrita.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

ELABORO: