Mena Palomino Víctor Kevin

Idrogo Huaranga Luis Fernando

CÁNCER DE TESTÍCULO Mejía Linares Jaime Alejandro

Saavedra Montoya Marcelo
Burgos Muñoz Ruth
Suarez Peche Marie Lilibeth
Loayza López Adriana Anet
CASO CLÍNICO
Acude a consulta un varón de 22 años refiriendo que desde hace unos 30 días nota un bulto en el
testículo derecho. No refiere aumento del volumen escrotal, dolor testicular, clínica miccional ni
fiebre aunque sí sensación leve de opresión en región suprapúbica. En la exploración física
encontramos el teste derecho indurado con una masa pétrea, fija e indolora en el polo inferior. En
el resto de la exploración realizada no evidenciamos alteraciones significativas. Ante la sospecha
clínica realizamos ecografía testicular.
Generalidades :
Mas frecuente en hombres jóvenes y edad mediana
La presentación más frecuente es como una masa testicular indolora.

Factores de riesgo
????
 Estadísticas
• 1-5% Neoplasias
Masculinas
• 5% Tumores
Urológicos
• 3-6/100,000

- Antecedentes
• 1-2% son bilaterales
criptorquidia
- Sd. Klinefelter, Sd.
Down
- Antecedentes fam
tumores testiculares
• Histología: 90-95% - Presencia de tumor
son tumores de - Infertilidad
células germinativas Factores
• Mayor a 30 años: no de Riesgo
Histopatología Genéticos:
seminomatosos isocromosoma del brazo
• Mayor a 40 años: corto C. 12p
seminoma puro Disregulación de células
pluripotenciales
germinales fetales
PRONÓSTICO
Tasa de curación alta:
 Estadificación en diagnóstico
 Tratamiento precoz: QT, RT y/o Cx
 Seguimiento estricto
 Centro a tratarse

Surveillance Epidemiology and End

Results: aumento continuo del riesgo
en los varones blancos de en
relación con el seminoma
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA
Tumores diversos de estroma inespecífico
• Tumores epiteliales del ovario
• Tumores de los conductos colectores y de la red de Haller
• Tumores de estroma inespecíficos
DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN CLÍNICA
Afecta generalmente a varones jóvenes (3ra y 4to decenio de vida)
Aparece como masa unilateral indolora en escroto
En menor frecuencia (20%) se experimenta con dolor testicular agudo
Este dolor se asocia a tumor de celular germinales no seminomatosas (TCGNS)
66% pacientes con TCGNS y 15% con seminomas se detectan metástasis regionales o
a distancia ( supraclaviculares)
7% desarrolla ginecomastia más frecuente en TCGNS.
10% de casos se parece a una orquiepididimitis
 EXAMEN FÍSICO
Médico debe examinar 1ro el testículo afectado y luego el contralateral y comparar
tamaños y consistencia.
Toda área firme dentro del testículo sugiere neoplasia maligna.
Puede provocar hidrocele indicación de ecografía escrotal.
Buscar tumores abdominales palpables o hipersensibilidad a la compresión, adenopatías
inguinales, ginecomastia y adenopatías supraclaviculares.
ESTUDIO POR IMAGEN DEL TESTÍCULO
Confirma la presencia de masa testicular y permite explorar el testículo
Ecografía
Contralateral.

Su sensibilidad es prácticamente el 100%

Se puede diferenciar entre una masa intratesticular ( con trasductores de alta
frecuencia 5 y 10 MHz) y una masa extratesticular.
Resulta innecesaria cuando el tumor es clínicamente evidente.
Se realiza en varones jóvenes sin masa testicular palpable con presencia de
masas viscerales o retrperitoneales o con una concentración sérica elevada de
hCG o AFP.
En TCG avanzados con testículos en el EF y ecografía normales sospechar
TCG primario extragonadal.
Lesiones intratesticulares <10mm no palpables ni asociados a TCG, ni
concentración elevada de marcadores sospechar de lesiones benignas
MARCADORES TUMORALES SÉRICOS
Son factores pronósticos, contribuyen al dx, estadificación y monitorización de la
enfermedad.

Producida por células Expresión de trofoblastos Marcador de destrucción

LDH
hCG
del saco vitelino. tisular
Aumenta en 20- 40% en
Aumente en un 50-70% pacientes con TCGNS de bajo Su concentración es
en pacientes con TCGNS grado proporcional al volumen
de bajo grado.
40-60% en TCGNS avanzados tumoral
60-80% con TCGNS
avanzados. 15% seminomas los secretan Concentración aumenta
Carcinomas Coriocarcinoma y carcinoma en 80% en canceres
epidermoides y tumores embrionario testitucalares avanzados
de saco vitelino lo Concentración > a 5000 UI/L
secretan.
AFP

sospechar de TCGNS
Coriocarcinomas y
seminomas no lo
secretan
EXAMEN ANATOMOPATOLÓGICO DEL TESTÍCULO
CRIBADO
Se ha comprobado que el estadio y el pronóstico están relacionados directamente
con un diagnóstico precoz.
En presencia de factores de riesgo clínicos, resulta aconsejable la autoexploración
física por la persona afectada
 ESTADIFICACIÓN
Muestras TC
seriadas de Rx tórax abdominopélvica
sangre y tórax

Ecografía
abdominal y RM PET
retroperitoneal

Otras, según
sospecha clínica
 MARCADORES TUMORALES
• 5 a 7 días
AFP
• 2 a 3 días
hCG

Deben reevaluarse tras la orquiectomía. Niveles elevados persistentes indicarían

metástasis. Mientras que niveles normalizados aún así no descartan la presencia de
metástasis.
 GANGLIOS RETROPERITONEALES, MEDIASTÍNICOS Y
SUPRACLAVICULARES Y VÍSCERAS

• Ganglios retroperitoneales y mediastínicos se evalúan mejor con TC (sens. 70-80%) y los supraclaviculares con
examen físico.
• La sensibilidad de la TC depende del tamaño de los ganglios. La RM ofrece resultados similares, por lo que no se usa
de manera sistemática, a menos que la TC o ecografía no sean concluyentes, haya alergia a los medios de contraste o
se quiera evitar la radiación.
• Rx de tórax PA y lateral se recomiendan en los casos de seminoma.
• La TC de tórax se recomienda en pacientes con tumor de células germinativas no seminomatoso (TCGNS), porque
hasta el 10 % de los casos presentan pequeños ganglios subpleurales que no son visibles radiológicamente.
• No hay aún pruebas que avalen la utilidad de la PET con fluorodesoxiglucosa. Se recomienda para el seguimiento del
seminoma.
Los pacientes IA tienen tumores limitados al testículo y epidídimo, sin invasión vascular o linfática microscópica, sin
signos de metástasis y concentraciones séricas de marcadores tumorales tras la orquiectomía dentro de lo normal.
En los pacientes en estadio clínico I debe evaluarse el descenso de los marcadores hasta su normalización. Los
pacientes IB tienen un tumor primario más invasor a nivel local, pero carecen de signos de enfermedad
metastásica. Los pacientes en estadio IS presentan unas concentraciones séricas persistentemente elevadas de
marcadores tumorales tras la orquiectomía, lo cual es un indicio de metástasis subclínicas.
75 %-80 % de los pacientes con seminomas y el 55 % de aquellos con TCGNS tienen una enfermedad en estadio
I en el momento del diagnóstico. En el 5 % de los pacientes con tumores no seminomatosos se identifica un estadio
IS real.
FACTORES DE RIESGO PRONÓSTICOS
REPERCUSIÓN EN LA FERTILIDAD Y ASPECTOS RELACIONADOS CON LA
FERTILIDAD
Espermatozoides anomalos con frecuencia.
La QT y la RT también pueden deteriorar la fertilidad.
En los pacientes en edad fértil debe efectuarse una evaluación de la
fertilidad antes del tratamiento (concentraciones de testosterona,LH y
FSH) y ofrecer un espermiograma y crioconservación.)
Crioconservación antes o después de la orquiectomía, pero no antes del
tratamiento quimioterápico.
En caso de orquiectomía bilateral o concentraciones bajas de
testosterona después del tratamiento de la neoplasia intraepitelial
testicular , se requieren suplementos de testosterona de por vida.
 RECOMENDACIONES RELATIVAS AL DIAGNÓSTICO Y LA ESTADIFICACIÓN
DEL CÁNCER DE TESTÍCULO

1. US testicular es imprescindible (grado de recomendación: B).

2. La orquiectomía y el examen anatomopatológico del testículo son necesarios
para confirmar el diagnóstico y definir la extensión local (categoría pT)
(grado de recomendación: B).
3. La quimioterapia debe iniciarse antes que la orquiectomía cuando hay
metástasis extensas.
4. Marcadores tumorales (AFP, hCG y LDH en caso de enfermedad metastásica)
antes y después de la orquiectomía paara la estadificación y pronóstico (grado
de recomendación: B).
5. El estado de los ganglios retroperitoneales, mediastínicos y supraclaviculares y
las vísceras debe evaluarse en el cáncer de testículo.
TRATAMIENTO : TUMORES DE CÉLULAS
GERMINATIVAS EN ESTADIO 1
Seminoma en estadio I

Vigilancia

La tasa actual de recidivas es del orden del 15 al 20 % al cabo de 5 años y la mayoría de ellas se
detectan por primera vez en los ganglios infradiafragmáticos .

Principal inconveniente : necesidad de un seguimiento mas intensivo , con estudios de imagen repetidos de
los ganglios linfáticos retroperitoneales , durante al menos 5 años después de la orquiectomia . Consta con
bajo riesgo de recidiva subdiafragmatica tras radioterapia adyuvante.
 Quimioterapia adyuvante

Tratamiento adyuvante con carboplatino es una alternativa a la radioterapia o vigilancia en el seminoma

en estadio I .

Radioterapia adyuvante

 La radioterapia adyuvante sobre un campo paraaórtico (PA) o un campo en palo de hockey (ganglios
paraaórticos e ilíacos ipsolate- rales), en dosis moderadas (total de 20-24 Gy), reduce la tasa de recidivas
hasta tan sólo el 1 %-3 %.
 La irradiación adyuvante de los ganglios supradiafragmáticos no está indicada en el seminoma en estadio I.
 La principal preocupación en torno a la radioterapia adyuvante es el posible aumento del riesgo de
neoplasias malignas secundarias de células no germinativas inducidas por la radiación
 Linfadenectomía retroperitoneal (LRP)

Tendencia a una mayor incidencia de recidivas retroperitoneales

Tratamiento adaptado al riesgo

Tumor > 4 cm y la invasión de la red de Haller se puede

subdividir a los pacientes con seminoma en estadio I en un
grupo de alto riesgo y otro de bajo riesgo de presen- tar
metástasis ocultas. Los pacientes con y sin factores de riesgo
presentan un riesgo de enfermedad oculta del 32 % y 12 %,
respectivamente
 TCGNS en estadio I

Cuando el valor de los

marcadores se
incrementa tras la
orquiectomía, el
paciente presenta
enfermedad residual
TUMORES DEL ESTROMA TESTICULAR

• Los tumores del estroma testicular SON INFRECUENTES y solo representan

el 2 % -4 % DE LOS TUMORES TESTICULARES en adultos.

• Sin embargo, tan solo los tumores de CÉLULAS DE LEYDIG Y DE CÉLULAS DE

SERTOLI TIENEN IMPORTANCIA CLÍNICA.
 TUMORES DE CÉLULAS DE LEYDIG
Los tumores de Cel. de Leydig son el tipo mas frecuente de tumores de estroma gonadal.

EN ADULTOS:

• El 1 %-3 % de los tumores testiculares en adultos 3 % de los

• Es mas frecuente entre el tercer y el sexto decenio de vida tumores de células
en los adultos, con observación de una incidencia similar de Leydig son
en cada decenio. bilaterales.

EN NIÑOS : En ocasiones, aparecen

en pacientes con
• Representa el 3 % de los tumores testiculares en lactantes síndrome de Klinefelter
y niños.
• Pico de incidencia en los niños de 3 a 9 años.
CARACTERÍSTICAS :

o Bien delimitados

o No suelen superar los 5 cm de diámetro.

o Solidos

o Color amarillo o canela

o Con presencia de hemorragia o necrosis en

el 30 % de los casos.
ALREDEDOR DEL 10 % DE LOS TUMORES DE CÉLULAS
DE LEYDIG SON MALIGNOS, LOS CUALES PRESENTAN
LOS PARÁMETROS SIGUIENTES:

Tamaño grande (> 5 cm)

Atipia citológica
Mayor actividad mitótica (> 3 por 10 campos a gran aumento)
Mayor expresión de integrina MIB-1 (18,6 % frente al 1,2 % en los
benignos)
Necrosis
Invasión vascular
Bordes infiltrantes
Extensión mas allá del parénquima testicular
Aneuploidia del ADN
 SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
Los pacientes consultan por un AUMENTO DE TAMAÑO INDOLORO DEL TESTÍCULO o el tumor es un hallazgo ecográfico accidental.

Trastornos hormonales concentraciones:

↗ de estrógenos y estradiol
↙ de testosterona
↗ LH y FSH

 El 30 % de los pacientes presenta ginecomastia.

EVALUACION DIAGNOSTICA

Marcadores tumorales
hormonas (al menos testosterona, LH y FSH; en caso de no ser concluyente, también estrógenos, estradiol, progesterona y cortisol),
Ecografía de ambos testículos y TC de tórax y abdomen. Es posible observar lesiones hipoecoicas, pequeñas y bien definidas con
hipervascularizacion, aunque el aspecto es variable e indistinguible de los tumores de células germinativas.
 TRATAMIENTO
TUMORES DEL ESTROMA CON SIGNOS HISTOLÓGICOS DE MALIGNIDAD
Orquiectomia con linfadenectomia retroperitoneal
Prevenir la aparición de metástasis

TUMORES DEL ESTROMA SIN SIGNOS HISTOLOGICOS DE MALIGNIDAD

Estrategia individualizada de vigilancia tras la orquiectomia
(el seguimiento mediante TC quizá sea lo mas idóneo porque no se dispone de marcadores tumorales
específicos).
LAS METASTASIS
A ganglios linfáticos, pulmón, hígado o hueso responden mal a la quimio y radioterapia y la
supervivencia es escasa.
 TUMORES DE CÉLULAS DE SERTOLI
Representan menos del 1 % de los tumores testiculares
Edad media en el momento del diagnostico ronda los 45 años.
La tasa de tumores malignos oscila entre el 10 % y el 22 %

CARACTERISTICAS:

Bien circunscrito
Color amarillo, marrón o blanco
Diámetro medio de3,5 cm
LOS SIGNOS DE UN TUMOR DE SERTOLI MALIGNO
SON:
oTamaño grande (> 5 cm)

oNúcleos pleomorfos con nucléolos

oMayor actividad mitótica (> 5 por 10 CGA)

oNecrosis

oInvasión vascular.
 CLASIFICACIÓN
Se han descrito tres subtipos :

oTumor de células de Sertoli clásico:

Mayoría son unilaterales y unifocales.

oForma calcificante de células grandes con calcificaciones características

Se asocia a síndromes genéticos (complejo de Carney y síndrome de Peutz-Jeghers) o, en cerca del 40 %
de los casos, a trastornos endocrinos.
Un total del 44 % de los casos son bilaterales, se asocia o metacronicos, y el 28 % muestra multifocalidad
oForma esclerosante rara.
Siempre son palpables y muestran mas de un signo de malignidad, hasta el 20 % de los tumores
pertenecientes a la forma esclerosante de células grandes son malignos.
 SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
Aumento de tamaño del testículo o el tumor es un hallazgo ecográfico accidental.
Los trastornos hormonales son infrecuentes
Ginecomastia.
Los marcadores de tumores testiculares AFP, hCG, LDH y FAP siempre son negativos.

EVALUACION DIAGNOSTICA

Marcadores tumorales
Hormonas (al menos testosterona, LH y FSH; en caso de no ser concluyente, también estrógenos, estradiol,
progesterona y cortisol).
Ecografía de ambos testículos y TC de tórax y abdomen: suelen ser hipoecoicos en la ecografía, aunque pueden
tener un aspecto variante, por lo que no es posible distinguirlos con seguridad de tumores de células germinativas.
Tan solo la forma calcificante de células grandes tiene una imagen característica con focos intensamente ecogenos debido
a calcificación.
 TRATAMIENTO

TUMORES CON SIGNOS HISTOLOGICOS DE MALIGNIDAD

Orquiectomia con linfadenectomia retroperitoneal para prevenir la aparición de
metastasis.
TUMORES SIN SIGNOS DE MALIGNIDAD
vigilancia tras la orquiectomia (la TC quizá sea lo mas idóneo porque no se dispone
de marcadores tumorales específicos).
METASTASIS
A ganglios linfáticos, pulmón o hueso responden mal a la quimio y radioterapia y la
supervivencia es escasa.