TUMORES PÉLVICOS BENIGNOS

Dr. Víctor Raúl Villavicencio Abad

Ginecólogo - Obstetra
UPAO – 2018
Piura
Tumoraciones pélvicas
• LEIOMIOMAS
• HEMATÓMETRA
• ADENOMIOSIS
• HIPERTROFIA MIOMETRIAL
• OVARIO
• TUMORACIONES OVÁRICAS QUÍSTICAS
• QUISTES OVÁRICOS FUNCIONALES
• QUISTES OVÁRICOS NEOPLÁSICOS BENIGNOS
• TUMORES OVÁRICOS SÓLIDOS
• SÍNDROME DEL VESTIGIO OVÁRICO
• TORSIÓN DE LOS TUMORES DE LOS ANEXOS
• TUMORES PARAOVÁRICOS
• PATOLOGÍA DE LAS TROMPAS DE FALOPIO
Edad y tumores pélvicos
• Niñas prepúberes
• Se ubica en el ovario. Son muy activos y muchos de estos tumores son quistes funcionales .
• Las lesiones neoplásicas por lo general son tumores benignos de células germinativas y teratomas
quísticos maduros (quistes dermoides)
• Los tumores ováricos malignos en las niñas y adolescentes son raros y sólo causan 0.9%

■ Adolescentes
• Similar a la prepuberes, También hay endometriomas y EPI Secuelas
■ Mujeres en edad fértil
• Las más comunes son la hipertrofia uterina por embarazo, los quistes
ováricos funcionales y los leiomiomas.
• Otros casos frecuentes son endometrioma, teratomas quísticos maduros,
abscesos tuboováricos agudos o crónicos y los embarazos ectópicos.

■ Mujeres posmenopáusicas
• Los quistes simples de ovario y los leiomiomas siguen siendo frecuentes.
• Por lo general los leiomiomas se atrofian, en muchas mujeres se advierte
hipertrofia uterina.
• Es importante señalar que el cáncer es una causa más frecuente.
• Asimismo, los tumores uterinos, como El adenocarcinoma y el sarcoma se
han vinculado a la hipertrofia uterina.
Miomas - Leomiomas
Leiomiomas
• Los leiomiomas son neoplasias benignas de músculo liso miometrial.
• Su frecuencia entre las mujeres es de 20 a 25%, pero se ha demostrado
que puede ser hasta de 70 a 80% en los estudios histopatológicos o
ecográficos
• En muchas mujeres, los leiomiomas son insignificantes desde el punto de
vista clínico.
• Por el contrario, en otras, su número, tamaño o ubicación dentro del útero
origina una serie de síntomas.
• Juntos, los síntomas que provocan estos tumores constituyen un
segmento importante de la práctica ginecológica.
Aspecto patológico
• Los leiomiomas poseen una anatomía distinta de la del
miometrio que los rodea por la presencia de una capa de tejido
conjuntivo. Esta disposición es importante desde el punto de
vista clínico, porque permite “enuclear” los leiomiomas durante
la intervención quirúrgica.
• Desde el punto de vista histopatológico, los leiomiomas
contienen células de músculo liso alargadas que forman haces
dispuestos en ángulos rectos. Sin embargo, la actividad
mitótica es rara
• Los leiomiomas degeneran con frecuencia por su irrigación
limitada(isquemia).
• La degeneración en ocasiones se acompaña de dolor agudo.
Degeneración de los miomas

Hialina
Quistica
Calcificación
Degeneración mixomatosa y mucoide
Degeneración roja
Necrosis
Infección
Degeneración grasa
Degeneración sarcomatosa
Citogenética
• Cada leiomioma se origina a partir de un solo miocito. Por lo tanto, los tumores múltiples en el
mismo útero, cada uno tiene un origen citogenético independiente.

Contribución hormonal
• Estrógenos. (Sensibles)
• Se forman durante los años reproductivos y sufren regresión tanto en tamaño como en frecuencia
después de la menopausia.
• Los leiomiomas crean un ambiente hiperestrogénico, que constituye un requisito para su
crecimiento y mantenimiento.
• En primer lugar, contienen una mayor densidad de receptores estrogénicos, lo que tiene como
resultado una mayor fijación de estradiol.

• En segundo lugar, estos tumores convierten menos estradiol en Estrona, que es más débil
(Englund, 1998; Otubu, 1982; Yamamoto, 1993).

• Un tercer mecanismo descrito por Bulun et al.(1994) comprende concentraciones más

elevadas de aromatasa de citocromo P450 en los leiomiomas Esta isoforma específica del
citocromo cataliza la conversión de andrógenos en estrógenos en diversos tejidos.
Contribución hormonal
Leiomiomatosis. Son tumores extrauterinos de músculo liso, que son
benignos pero infiltrantes.
• En estos casos es importante excluir la posibilidad de metástasis
maligna de un leiomiosarcoma.

• La leiomiomatosis intravenosa es un tumor benigno y raro del músculo

liso que invade las venas uterinas y otras venas pélvicas, la vena cava e
incluso las cavidades cardiacas.

• Si bien es benigno desde el punto de vista histológico, el tumor puede

ser letal por obstrucción venosa o daño cardiaco (Fang, 2007; Uchida,
2004).
 Se han encontrado lesiones en los pulmones, aparato digestivo, columna
vertebral y cerebro (Alessi, 2003). Se observan en mujeres con
antecedente reciente o antiguo de cirugía pélvica (Zaloudek, 2002).

 La leiomiomatosis peritoneal diseminada, casi siempre se observan en

mujeres de edad fértil y 70% acompaña a un embarazo o al uso de
anticonceptivos orales (Robboy, 2000).

 El tratamiento de estas enfermedades benignas comprende

histerectomía con ooforectomía, tumorectomía y, más recientemente,
administración de agonistas de GnRH, inhibidores de la aromatasa y
moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (Bodner, 2002;
Rivera, 2004; Sobiczewski, 2004).
Contribución hormonal
Sintomas
• Hemorragia. Este es el síntoma más común
• Se vincula a la dilatación de las vénulas. Se cree que los tumores
grandes ejercen presión sobre el sistema venoso uterino, provocando
dilatación venular dentro del miometrio y el endometrio.
• De esta manera, se ha demostrado que los tumores intramurales y
subserosos tienden a causar menorragia al igual que los submucosos
(Wegienka, 2003).
• También se cree que la disregulación de los factores de crecimiento
vasoactivos locales promueve la vasodilatación.
• Cuando las vénulas ingurgitadas se rompen en el momento de la
descamación menstrual, la hemorragia que proviene de estas vénulas
dilatadas supera a los mecanismos hemostáticos (Stewart, 1996).
Dolor pélvico y dismenorrea.
 El útero suficientemente grande provoca sensación de presión,
polaquiuria, incontinencia urinaria y estreñimiento.

En raras ocasiones los leiomiomas se extienden en sentido lateral

hasta comprimir a los uréteres: hidronefrosis.

Mayor producción de prostaglandinas.

Esterilidad y pérdida gestacional

• Se acompañan a menudo de esterilidad.

• 2 y 3% de los casos de esterilidad es causado únicamente por los
leiomiomas (Buttram, 1981; Kupesic, 2002).
• Sus efectos causales comprenden obstrucción de los orificios tubarios y
alteración de las contracciones uterinas normales que impulsan a los
espermatozoides u óvulos.
• La distorsión de la cavidad endometrial reduce la implantación y el
transporte de espermatozoides.
 Otras manifetaciones: Menos de 0.5% de las mujeres con
leiomiomas desarrolla el síndrome de eritrocitosis miomatosa.

 Este fenómeno es consecuencia de la producción excesiva de

eritropoyetina en los riñones o en los leiomiomas mismos (Kohama,
2000; Yokohama, 2003). En cualquier caso, la masa eritrocítica se
restablece después de la histerectomía.

En ocasiones los leiomiomas generan un seudosíndrome de Meigs.

Diagnostico
• Aumento del tamaño uterino
• Hemorragia uterina anormal
• En las mujeres de edad fértil siempre descartar embarazo

• Estudios de imagen:
• Ecografía transvaginal
• Histerosongrafia
Tratamiento
• Asintomático control anual
• Tratamiento farmacológico
• Aines en caso de dolor
• Anticonceptivos orales combinados como con
progesterona
• DIU liberador de levonorgestrel
• Andrógenos: danazol y gestrinona
 Agonistas GNHR uso de 3 a 6 meses
Reducción promedio de 40 a 50%
Síntomas vasomotores, cambios de la libido, resequedad del epitelio
vaginal y dispareunia concomitante.

Antagonistas GNHR
Antiprogestágenos. La mifepristona, ejerce sus efectos básicamente a través del PR-A, que
abunda más en los leiomiomas que el PR-B (Viville, 1997). La mifepristona reduce el volumen de
los leiomiomas, en 50%. Son utilizadas diversas dosis que comprenden 5, 10, 25 o 50 mg por vía
oral diariamente durante 12 semanas.
Tratamiento quirúrgico
• Miomectomia laparoscópica
• Recesión de miomas vía histeroscopica
• Histerectomía cirugía abierta o laparoscopia
• Embolizacion de arteria uterina
Hematómetra
Hematómetra
• En la obstrucción de la salida al flujo menstrual a nivel del cuello uterino o en una
región más alta atrapa sangre y distiende al útero.

Diagnóstico
• Las mujeres con hematómetra se quejan de dolor cíclico en la línea media.
Amenorrea.
• La obstrucción parcial provoca dolor acompañado de sangrado oscuro escaso y
fétido que no siempre es cíclico.
• En la exploración física, el cuerpo uterino en la línea media es hipertrófico,
blando o incluso quístico y algunas veces es doloroso a la palpación.
• En ocasiones los datos clínicos simulan un embarazo, degeneración quística de un
leiomioma, leiomiosarcoma o enfermedad trofoblástica gestacional.
• Biopsia endocervical y endometrial para excluir la posibilidad de cáncer.
• La principal herramienta diagnóstica es la ecografía TV, que muestra
crecimiento hipoecoico uniforme y simétrico de la cavidad uterina.
• Con menos frecuencia se observa un hematosálpinx, que se identifica
en forma de distensiones tubulares hipoecoicas a un lado de un útero
hipoecoico (Sailer, 1979).

• Tratamiento
• Quirúrgico corregir la obstrucción
Adenomiosis
Adenomiosis
• La adenomiosis restos ectópicos de endometrio en la parte profunda
del miometrio.
• Estos restos se encuentran diseminados en el miometrio
• O en una seudo cápsula (adenomiosis focal).
• Prevalencia entre 20 a 60%
Anatomía
• En el examen macroscópico se observa crecimiento generalizado del
útero que rara vez excede al de un embarazo de 12 semanas.
• Su contorno es uniforme y regular, y se encuentra reblandecido y se
observa una coloración miometrial rojiza.
• La superficie uterina macroscópica es esponjosa con áreas focales de
hemorragia.
• Los focos ectópicos de glándulas y estroma situados en el miometrio
con adenomiosis se originan a partir de la capa basal.
Patogenia. La teoría más popular que explica a la adenomiosis consiste
en la invaginación en sentido inferior de la capa basal endometrial
dentro del miometrio.
• La interfaz entre endometrio y miometrio es única en la mayor parte
de las interfaces entre mucosa y muscular en el sentido de que carece
de una submucosa
• Metaplasia de tejido de Muller
• Síntomas
• Alrededor de 33% de las mujeres con adenomiosis padece de
síntomas.
• Su gravedad es directamente proporcional al número de focos
ectópicos y a la extensión de la invasión
• Produce hemorragia uterina anormal y dismenorrea

• Diagnóstico diferencial
• Los síntomas simulan en ocasiones los de los leiomiomas, cáncer
endometrial, endometriosis y enfermedad pélvica inflamatoria
crónica
• La adenomiosis circunscrita también comparte las características
ecográficas de los leiomiomas.
• Estudio de imágenes
• En manos de un ecografista experto, las características de la
• Adenomiosis difusa comprenden:

1) Pared miometrial anterior o posterior más gruesa que su contraparte

2) Heterogenicidad miometrial
3) Quistes hipoecoicos miometriales pequeños, que representan glándulas
quísticas dentro de los focos endometriales ectópicos y
4) Proyecciones lineales estriadas que se extienden desde el endometrio
hasta el miometrio (Reinhold, 1999).
Tratamiento
• Medico con AINES o anticonceptivo orales combinados
• Ablación endometrial o resección vía histeroscopica
• Embolizacion de arteria uterina
• Histerectomía
Hipertrofia miometrial

• En algunas mujeres, especialmente en aquellas con una gran paridad,

existe un crecimiento generalizado del útero sin patología evidente en
las piezas obtenidas por histerectomía (Fraser, 1987).
• También conocida como hipertrofia gravídica, este trastorno es
resultado de la hipertrofia de las fibras miometriales y no de
hiperplasia
• Una definición incluye un peso uterino mayor de 120 g para las
nulíparas y de 210 g para las multíparas (Zaloudek, 2002).
• No suele provocar síntomas, pero en ocasiones causa irregularidades
menstruales
Divertículos uterinos o cervicouterinos
• Éstos son saculaciones raras con forma globular que se originan a
partir de las paredes uterina o cervicouterina y se comunican con la
cavidad endometrial o el conducto endocervical.

• Un divertículo puede servir para depósito pasivo de la sangre

menstrual, con expulsión intermitente de sangre que genera dolor y
hemorragia intermenstrual.

• Además, estos sáculos se pueden infectar de manera secundaria

(Umezaki, 2004).
 PATOLOGÍA DE LAS TROMPAS DE FALOPIO
• La mayor parte de los problemas tubarios comprende:

 Embarazos ectópicos
 Las secuelas de la enfermedad pélvica inflamatoria.
 Las neoplasias de la trompa de Falopio son raras
El tratamiento varía según el diagnóstico, el deseo de conservar la fertilidad y los
síntomas concomitantes.

En las mujeres asintomáticas con paridad satisfecha y en quienes la evidencia ecográfica
apoya el diagnóstico de hidrosálpinx, por lo general el tratamiento es expectante.

Cuando hay dolor pélvico, esterilidad o duda diagnóstica, se lleva a cabo una
laparoscopia.

En las mujeres que no desean conservar la fertilidad, el tratamiento laparoscópico

comprende lisis de las adherencias y salpingectomía.

Por el contrario, en las mujeres que desean conservar la fertilidad el tipo de

procedimiento depende del grado de daño tubario

Es importante señalar que las mujeres con hidrosálpinx que se someten a una IVF tienen
un índice de embarazos de 50% del de otras mujeres.
Absceso tuboovárico
• El absceso tuboovárico es por lo general una consecuencia de
la enfermedad pélvica inflamatoria.

• Sin embargo, algunas veces es producido por endometritis,

pielonefritis y cáncer pélvico.

• Los abscesos pélvicos son polimicrobianos con predominio de

bacterias anaerobias. Rara vez en Estados Unidos, es
secundario a una infección por Actinomyces como complicación
de un dispositivo intrauteri
• Algunas veces una tuberculosis pelvica.

• Por lo general manifiestan dolor en los cuadrantes abdominales

inferiores y un tumor unilateral o bilateral en los anexos.

• No siempre se acompaña de fiebre o leucocitosis.

• La rotura del absceso provoca dolor intenso con escalofrío, fiebre y
peritonitis gradual.
• Cuando se libera una gran cantidad de pus en la cavidad peritoneal, la
infección se disemina en sentido cefálico a lo largo del colon para
formar abscesos subfrénicos que provocan dolor en el hombro.
Tumores de ovario
 Tumores de ovario CLASIFICACIÓN HISTOGENÉTICA
(ADAPTADA DE LA CLASIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 1995)

1. Tumores derivados del epitelio superficial (mülleriano) con o sin componente estromal
Seroso
Mucinoso
Endometroide
Células claras (mesonefroide)
Brenner
Mixto
En todos los tipos anteriores se aplica la subdivisión
Benigno (cistoadenoma) Borderline Maligno (cistoadenocarcinoma)
Mülleriano mixto maligno y adenosarcoma mülleriano
Epiteliales indiferenciados e inclasificados

2. Tumores derivados de células germinales

Disgerminoma Tumor del seno endodérmico y poliembrioma
Carcinoma embrionario
Corioncarcinoma Teratomas
Inmaduros (malignos) Sólido maduro
Quístico maduro, benigno y con cambios malignos
Estruma ovárico Carcinoide y estruma carcinoide
Mixtos
3. Tumores de origen estromal
Tumor de células de la granulosa
Tecoma y fibroma
Luteoma estromal
Tumor de células de Leydig estromal
Tumor estromal esclerosante
Tumor de células de Sertoli-Leydig (arrenoblastoma, androblastoma)
Tumor de células lipídicas
Mixtos y de tipo indeterminado
Ginandroblastoma
Tumor del cordón sexual con túbulos anulares

4. Tumores originados en células germinales y estroma

Gonadoblastoma, con o sin disgerminoma u otros tumores de células
germinales
Otros

5. Tumores no específicos del ovario

Linfoma maligno y leucemia
Tumores de tejidos blandos
Tumores metastásicos
 Reglas IOTA para clasificar las masa ováricas
como benignas o malignas
Reglas de benignidad Reglas de Malignidad

Unilocular Tumor sólido irregular

Presencia de componente solido < 7 mm Ascitis
Presencia de sombra acústica Al menos 4 estructuras papilares
Tumor solido irregular
mulitilocular con diámetro
Tumor multilocular liso con diámetro
máximo de > 100 mm
máximo de < 100 mm
Flujo doppler abudante
Flujo doppler ausente

Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 681–690