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Equipo investigador
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Equipo Análisis de Accidente
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Breve descripción del evento
ANTES:
Siendo las 10:15 am el ayudante motorista Joel Chancasampa Gómez se dirige a la balanza y el
maestro motorista Tadeo Miranda Leoncio le indica (dos veces) que no se mueva, por que el
coordinaría el descargue del mineral y de igual forma le indica que opere la locomotora para
dar vuelta y mover el convoy.
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Breve descripción del evento
DURANTE:
En momento que el ayudante sube a la locomotora, pone en macha en primera y luego en
segunda; es ahí donde se engancha la pértiga en la grampa y a su vez jala la línea troley
quedando colgando la pértiga, donde el ayudante motorista se golpea el labio, ocurriendo
así el accidente.
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Breve descripción del evento
DESPUÉS:
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Línea de tiempo
24 de Octubre Puntos relevantes
8: 15 am El maestro indica ingresar a interior mina para la extracción de Ingresaran para recibir la coordinación de los
4.
mineral. controladores de extracción.
8:50 am 5.Llegan al Chut 960 y 780 y rellenan el IPERC. Es el lugar donde les indican sacar carga del chut 960.
9: 20 pm
Salen con la locomotora y el convoy cargado de mineral con el El capataz le entrega el orden de trabajo al maestro en
6. primer viaje.
820 paradero de buses.
Salen a superficie el ayudante desengancha la locomotora del El ayudante se dirige hacer cambio para dar la vuelta
10:20 am 7. convoy para que de vuelta.
para luego dirigirse al balancero.
Línea de tiempo
26 de Octubre Puntos relevantes
El ayudante se dispone a dirigirse hacia el balancero a comunicar,
10:25 am 8.- donde el maestro le indica que el ira y le ordena dar vuelta la Tienen que ir en el balancero para coordinar.
locomotora.
10 :30 am El ayudante sube a la locomotora y empieza operar, para pasar el Momentos que se engancha la pértiga en la grampa de
9. la línea troley ocasionando el accidente.
cambio pone la velocidad en segunda.
El maestro se da cuenta que la línea a trole esta mal y se llama a En el tiempo van arreglar la line troley y se pusieron a
10:40 am 10. los del área de mantenimiento y se ponen a apoyarlos.
apoyar en la reparación de la línea troley.
10:50 am 11. El maestro indica que vaya hacia la parrilla para continuar con Preguntándole como se hizo y sugiriéndole ir a la
el trabajo y se da cuenta que el ayudante tenia una herida posta; consideraron que no era grave y siguieron
trabajando.
12. Se encuentra con el Ing. Edzen Palomino donde le comunican El Ing. Palomino al ser informado, paraliza la tarea y
3 :00pm lo sucedido e informándole del accidente, llamando la atención al evacua al accidentado a la posta de Carahuacra.
maestro por no llevarle ala posta y por no reportar al cisco.
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Demuestra El Ayudante Motorista
comportamiento de obedece las ordenes del Por que fue operador de
riesgo de parte de Maestro Motorista sabiendo locomotora en otra Unidad y 2
Ayudante Motorista que estaba prohibido operar podía operar este tipo de
sin autorización locomotora.
Desconocimiento de
Llenado de IPERC El llenado del IPERC se realiza
rellenado de IPERC
deficiente por los en el chut 960 pese que la
antes de iniciar 4
colaboradores. locomotora había ingresado
cualquier actividad.
de superficie
Herida del labio GOLPE CON LA
superior del Sr. PERDIGA DEL
CHANCASANAMPA Los colaborador no
POSTE DE LA Actualización del PETS de
GOMEZ JOEL cuenta con el PETS 6
LOCOMOTORA extracción de mineral con
actualizado de
Herramientas de locomotora .
extracción de mineral
Gestión
Falta de entrenamiento y
El Sr Chancasanampa
seguimiento al colaborador
Gómez es nuevo en la 7
nuevo
unidad.
Conocimiento
El maestro Motorista
El ayudante tenia
pensó que el
experiencias de 7
ayudante tenia los
trabajos anteriores
habiliadad para hacer
esta tarea
PLAN DE ACCIÓN ACCIDENTE
N° Causa Raíz Acción Correctiva Responsable Plazo
El maestro le ordena al ayudante que opere y de Capacitación a todos los maestros y
Superintendencia de
1 vuelta la locomotora. ayudantes de extracción en el 15/12/2015
Mina Carahuacra
procedimiento de extracción de mineral
El Ayudante Motorista obedece las ordenes del Capacitación a los colaboradores en el
Residencia /seguridad
2 Maestro Motorista sabiendo que estaba prohibido Art. 44 del D.S. 055 – 2010. EXTRACCÓN 21/11/2015
TECNOMIN DATA.
operar sin autorización
Superintendencia de
Capacitación en el PAS a los colaboradores
Desconocimiento del PAS de los trabajadores Mina Carahuacra y
3 de TECNOMIN y CIA VOLCAN del área de 15/11/2015
Residencia Tecnomin
extracción
Data.
Inspección y llenado de IPERC deficiente por parte Acompañamiento con las auditorias de
Residencia
4 de los colaboradores . IPERC y herramientas de gestión. 18/11/2015
TECNOMIN DATA.
Superintendencia de
Realizar la actualización del PETS
Mina Carahuacra
«extracción de mineral o desmonte con 05/12/2015.
Residencia
Falta la aprobación y actualización de PETS de locomotora"
TECNOMIN DATA
6 extracción de mineral con locomotora para su
Superintendencia de
entrega Difundir y entregar el PETS "extracción de
Mina Carahuacra
mineral o desmonte con locomotora" 10/12/2015.
Residencia /seguridad
actualizado
TECNOMIN DATA
El ayudante es un trabajador nuevo y falta
Realizar seguimiento de a través de OPT y Residencia /seguridad
7 entrenamiento y seguimiento en el área de trabajo. 25/11/2015
ACS a ayudante Motoristas. TECNOMIN DATA
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TASC – según árbol de causas
1. CAUSAS INMEDIATAS.
a) Acto sub estándar:
• Manejo de equipo sin autorización.
El ayudante opera la motoniveladora sin tener autorización
• No seguir procedimientos
El operador incumple el procedimiento de operación de locomotora al ordenar
dar vuelta el equipo al ayudante.
2. CAUSAS BASICAS:
a) Factor Personal:
•Falta de conocimiento – Entrenamiento inicial inadecuado
Desconocimiento del PAS de los trabajadores
Inspección y llenado de IPERC deficiente por parte de los colaboradores
• Falta de Habilidad – Ejecución poco frecuente en la tarea
El ayudante es un trabajador nuevo y falta entrenamiento y seguimiento en el
área de trabajo.
b) Factor de Trabajo
• Liderazgo y supervisión inadecuada - Medición y evaluación deficiente
del desempeño
Seguimiento deficiente de la supervisión en la revisión de las herramientas de
gestión
• Estándares de trabajo inadecuado – estándares, procedimientos,
practicas y reglas
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La actividad contaba con un PETS desactualizado