ES Salud Familiar y Comunitaria

Modelo de Atención Integral en Salud basado en

Familia y Comunidad

Lic. Enf. Rosario Peña Córdova

Coordinadora ES Salud Familiar y Comunitaria
 ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
APS
La Conferencia de Alma Ata definió la APS como:
“la asistencia esencial, basada en métodos y
tecnologías prácticos, científicamente fundados
y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participación, y a un costo
que la comunidad y el país puedan soportar, en
todas y cada una de las etapas de su desarrollo,
con espíritu de auto responsabilidad y
autodeterminación. “12,23
12. Martín Zurro, A., Cano Pérez, J.F. Atención Primaria, conceptos, organización y
practica clínica. Tercera Edición. Barcelona, España 1994. 23. OMS. Atención Primaria de Salud. Conferencia Internacional de Alma-Ata. 1978.
 Atención Integral de Salud
Conjunto de acciones que
promueven y facilitan la atención
eficiente, eficaz y oportuna, que se
dirige mas que al paciente o la
enfermedad como hechos aislados, a las
personas consideradas en su
integralidad física y mental, como
seres sociales pertenecientes a
distintas familias y comunidades
que están en permanente proceso de
integración y adaptación a su medio
ambiente físico, social y cultural (5)

(5) MINSAL Sub secretaria de Redes Asistenciales. Modelo de Atención Integral en Salud .
Serie Cuadernos Modelo de Atención N° 01
RM N°464-2011/MINSA

FINALIDAD

Lograr la equidad en el
acceso a la atención
integral de salud y
mejorar la situación de
salud y calidad de vida
de la población
 Practicas
COMPONENTES
optimas de gestión
DEL • RRHH con competencias
MAIS • Trabajo en equipo
• Gestión articulada de los servicios de salud
• Sistema Integrado de Información

Financiamiento
Organización Equitativo y
adecuada en Red Sostenible
Organizado en Redes Reorientación del
Servicios de Salud: PPR
Atención Intramural y Reorientación de
extramural Recursos Internos
Adecuación Cultural

Prestación de salud con

enfoque de familia y
comunidad
Énfasis en Promoción de la salud y
prevención de la enfermedad.
Reorientación de los SS hacia la calidad
CONDICIONES
FICHA FAMILIAR
El contenido mínimo de la ficha es el siguiente:

I. Datos generales.
II. Localización de la vivienda y datos
sociodemográficos.
III. Visita de salud familiar.
IV. Características de los miembros de la
familia.
V. Instrumentos de evaluación familiar.
VI. Riesgos que identificar, de acuerdo con la
etapa de vida y como familia.
VII. Características de la familia y la vivienda.
VIII. Riesgos del entorno.
IX. Paquete de Atención Integral de la Familia –
PAIFAM.
Leyenda:
Niños ?
Gestantes ?
TBC ?
ITS ?
Cáncer ?
16/10/2018
PLAN DE ATENCION INTEGRAL
EN SALUD
(PAIFAM)
 PLAN DE ATENCION INTEGRAL EN
SALUD (PAIFAM)
Se elabora a partir de la identificación de necesidades
de las personas y de los cuidados esenciales
requeridos para satisfacerlas, se ejecuta durante la
Visita de Salud Familiar

PAIFAM es un conjunto articulado de cuidados

esenciales que requiere la familia para satisfacer sus
necesidades de salud, brindado por el personal de
salud con participación activa para el autocuidado de
los propios integrantes de la familia, agentes
comunitarios y otros actores sociales de la comunidad.
 Plan de Atención Integral a la familia PAIFAM

Es una herramienta que permite identificar

problemas en la familia, así como acuerdos,
compromisos y seguimiento a cargo del equipo de
salud
 Desarrollar y
Vigilar cumplimiento de Fortalecer el buen
los paquetes individuales funcionamiento
por Etapa de Vida de cada familiar – esfera
uno de los miembros biosicosocial

OBJETIVOS DEL
PAIFAM

Desarrollar y Desarrollar y
Fortalecer el Fortalecer estilos de
Saneamiento básico vida saludables
de la vivienda
Una vez terminado el censo, se
selecciona las familias con factores
de riesgo y se aplica:
Ficha de Auto diagnostico Familiar
Ficha de Comportamientos y
entornos saludables

Estos tres Instrumentos nos sirve para

elaborar el PAIFAM
 Familia con
factores de
riesgo
Familia
Gómez Fretel

Ficha Familiar

ANEXO N° 09: FICHA FAMILIAR N° EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
I.DATOS GENERALES FAMILIA: RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
Niñas y Adultos NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN OBSERVACIONES
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL EDAD PROBLEMA ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…
de la familia

Niños mayores
Integrantes

MR de Salud
GERESA
N°

RED E.E.S.S.

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DELA(S)O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión: II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA(comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expression. de la sexualidad, socializaciónestatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidade, rol, adaptabilidade y armonía)
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD
PARENTESCO

(d)CONDICION
(c) GRADO DE
(b) ESTADO

INSTRUCIÓN

OCUPACIÓN

D.N.I./ Carnet de FECHA

DE LA
CIVIL
(a)

N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

D/ FFAA /
ESSALU

Privado

extranjería NACIMIENTO
seguro
PNP
SIS

M F
Sin

5
III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
6

9
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o(T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno
(Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),
Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI).(d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
Jubilada/o (J), Estudiante (E).
AUTODIAGNOSTICO
FAMILIAR
 FICHA DE
COMPORTAMIENTOS
Y ENTORNOS
SALUDABLES
 FICHA
FAMILIAR

AUTODIAGNOSTICO
FAMILIAR

FICHA DE
COMPORTAMIENTOS
Y ENTORNOS
SALUDABLES
El sectorista ejecuta las
actividades programadas
según los tres ejes de
intervención (Salud Individual,
Funciones de la Familia y
Condiciones Materiales de Vida
y Entornos Saludables)

En cada
VSF
X
X
 Eje de
Intervención
de PAIFAM

CONDICIONES
SALUD INDIVIDUAL SALUD FAMILIAR MATERIALES DE
VIDA Y ENTORNOS
Salud individual
 SALUD INDIVIDUAL
En este Eje de intervención se realiza el seguimiento
al cumplimiento del paquete de Atención
Integral de salud según ciclo de vida

Paquetes de atención integral de salud: son el conjunto

de intervenciones que toda persona debe recibir para
proteger y fortalecer su “salud individual”, brindado por
el personal de salud.
Se han diferenciado por cada una de las etapas del ciclo
de vida de la persona (niño, adolescente, joven,
gestante, adulto y adulto mayor).
Integrantes de la
Familia cuenta con PAI

Elaboración
PAIS Elaboración Elaboración Elaboración Elaboración
PAIS PAIS PAIS PAIS

Actividades Actividades Actividades Actividades

Actividades
extramurales extramurales extramurales extramurales
extramurales
 Familia cuenta con Plan de Atención Integral a
la Familia Elaborado, Esta actividad se realiza
en la primera y segunda Visita Familiar Integral
y se acuerda con la familia su desarrollo.
El sectorista ejecuta las actividades
programadas según los tres ejes de
intervención (Salud Individual, Funciones de la
Familia y Condiciones Materiales de Vida y
Entornos Saludables)

PAIFAM PAIFAM PAIFAM PAIFAM

PAIFAM
Elaborado Elaborado Elaborado Elaborado
Elaborado
Salud Familiar
Paquete de atención integral
a la familia
 Paquete de atención integral a la
familia
Categoría de Atención Integral a la familia
IPRES
a. Atención integral individual a los miembros de la familia
Vigilancia de cumplimiento de paquete de atención integral de los
integrantes de la familia
Con
población b. Atención Integral a la familia como unidad
asignada 1. Valoración Familiar
Identificación del tipo de familia
Identificación del ciclo vital familiar
Dinámica y Funcionamiento familiar
Identificación de los recursos familiares externos (Redes de apoyo a la
familia)
Determinación del riesgo familiar
 Paquete de atención integral a la familia
Categoría Atención Integral a la familia
de IPRES Sesión
2.- Identificación de las necesidades de desarrollo Educativa
(Promoción)
Consejería anticipatoria al ciclo familiar
Consejería a la familia para el adecuado funcionamiento
Con de acuerdo con el tipo y ciclo vital en el que se encuentre
población la familia
asignada Consejería familiar para el desarrollo social: uso de
recursos o redes de apoyo
Consejería familiar para el desarrollo de
comportamientos y estilos de vida saludable (
Alimentación y nutrición, higiene y ambiente, actividad Ficha de
física, salud sexual y reproductiva, habilidades para la vida, Comportamientos
seguridad vial y cultura de transito, salud mental, cultura y Entornos
de paz y buen trato Saludables
Consejería familiar para desarrollar y mantener una
vivienda y entorno saludable( Saneamiento Básico de la
vivienda y el entorno
 CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS
Condiciones materiales de vida y entornos (comprende las
características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia
de animales, agua estancadas, vectores, pandillaje y otros
Desarrollar y fortalecer estilos de vida saludables

Ejes temáticos SESION EDUCATIVA

(Comportamientos Saludables)

Nutrición y Alimentación saludable Higiene y Ambiente

Salud Sexual y Reproductiva Habilidades para la vida

Seguridad y Cultura de paz,

Actividad Física
Prevención de Enfermedades Prevalentes
Cultura de paz y buen trato
Desarrollar y fortalecer el saneamiento básico de la vivienda

Vivienda ordenada con separación de eliminación adecuada de basura

espacios en buenas condiciones de
higiene y segura otras que identifique el equipo de
salud.
habitaciones con buena ventilación

adecuada crianza de animales

adecuada eliminación de excretas
 Promover entornos Saludables / Comunidad.

Problemas
Sociales
Eliminación
de basura

Presencia de
Evaluación del matorrales,
riesgo de las acumuló de agua
viviendas

Limpieza de calles
 La familia como la definen Rodrigo y
Palacios:9
La unión de personas que comparten un
proyecto vital de existencia en común que se
quiere duradero, en el que se generan fuertes
sentimientos de pertenencia a dicho grupo,
existe un compromiso personal entre sus
miembros y se establecen intensas relaciones
de intimidad, reciprocidad y dependencia.

9 CONAPO, Consejo Nacional de Población, Informe de Ejecución del Programa de Acción

de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo 1994-2009,142.
 Visita de Salud Familiar
Actividad que implica el desplazamiento del personal de salud
capacitado dirigida a la familia en su domicilio, con el fin de
recoger información a través de instrumentos como la ficha
familiar, entre otros, que permitan recoger información e
identificar necesidades de salud, factores de riesgo a nivel
individual y familiar, elaborar el plan de atención integral
familiar en forma conjunta con la familia para el desarrollo
adecuado de las actividades de promoción, prevención,
recuperación y/o rehabilitación de la familia, el seguimiento y
monitoreo de las mismas en el marco de una relación asistencial
continua e integral.
El tiempo promedio requerido es de 60 minutos por visita.
ETAPAS DE LA VISITA DOMICILIARIA

Preparación de la Presentación en
Valoración
Visita el Domicilio

Evaluación de la Ejecución de los Planificación de

visita cuidados los cuidados

Registro de la
visita
 VISITA DE SALUD FAMILIAR

actividad compleja, donde se

abordan diversos aspectos como la
observación de las necesidades
individuales dentro del marco de
la familia, el establecimiento de
relaciones de cooperación e
igualdad entre el equipo de salud y
el grupo familiar.
Fortalecimiento del papel de la
familia en el cuidado de su salud
propia
 VISITA DE SALUD FAMILIAR
1° Visita de Salud Familiar

Aplicación de Ficha Familiar para la identificación de riesgos de cada miembro

de la familia, de la familia como grupo e inclusive riesgos de la comunidad

Verificación de cumplimiento de los paquetes de cuidados esenciales por etapa de vida, según
objetivos estratégicos Nacionales y Regionales: Salud Materno a través de Control Prenatal y plan de
parto, PAN; PAI en menor de 5 años, TBC y VIH SIDA, Metaxenicas y Zoonóticas, Enfermedades No
Transmisibles y Prevención de Cáncer ( a través de la aplicación del familiograma estructural viendo
las edades y el riesgo genético, debiendo derivar a IPRESS para el examen y pruebas de Tamizaje
según riesgo

Valoración de la Familia (ciclo vital y tipo de familia)

Captación y programación de citas para el IPRESS, en el marco del cumplimiento de los planes de
atención integral individual y familiar cuando el caso lo requiere.

Consejería en problemas priorizados de acuerdo a los riesgos detectados

1
 VISITA DE ATENCION INTEGRAL

2da Visita de Salud Familiar

Elaboración de PAIFAM
Seguimiento de citas programadas
Orientación y Consejería

3ra Visita de Salud Familiar

Orientación y Consejería según temas
priorizados
Seguimiento de citas programadas

4ta Visita de Salud Familiar

Orientación y Consejería según temas
priorizados
Seguimiento de citas programadas
Paquete de Atención Integral a la familia: conjunto articulado
de cuidados esenciales que requiere la familia para satisfacer
sus necesidades de salud brindados por el personal de salud

Paquete de Atención Integral a la familia elaborado: Cuando se

describen los problemas identificados, se determinan acuerdos
y responsables de ejecución de los 3 ejes de intervención se
acuerda con la familia su desarrollo

Paquete de Atención Integral a la familia en Proceso: cuando

a través de la VD integral se realiza el seguimiento de los
acuerdos planteados

Paquete de Atención Integral a la familia Ejecutado: Cuando

se ha cumplido con todos los acuerdos planteados en los 3
ejes de intervención