Infección del Tracto Urinario

Dr. Víctor Hugo Ramia

Servicio de Infectología
Hospital San Roque
 Definiciones

Infección Urinaria (I.T.U.): La presencia de

microorganismos patógenos de la vía urinaria con
respuesta inflamatoria.

Bacteriuria Significativa (Kass 1956): Número

de bacterias obtenidas por micción que excede el
número normal esperable – (105 UFC/ml.).

Bacteriuria Asintomática: 105 UFC/ml. sin

sintomatología.
 Definiciones

Disuria
Cistitis Polaquiuria Síndrome miccional
Urgencia miccional

Fiebre
Pielonefritis Dolor lumbar Espontáneo
Dolor abdominal o
+ síntomas bajos (a veces) palpación
 Definición rigurosa

Síndrome + Bacteriuria significativa

 Clasificación
ITU
Cistitis
Inferior Uretra y vejiga Uretritis
Prostatitis
Pelvis
Superior y Pielonefritis
Riñón

No complicada

Complicada

Bacteriuria asintomática
 I.T.U. Complicada

Alteración Anátomo Funcional

Instrumentación de la vía urinaria
Sonda permanente
IRC
Diabetes
Inmuno Compromiso
Gérmenes Multirresistentes

Más: embarazadas
niños menores de 5 años
hombres jóvenes
 Importancia de la I.T.U. Complicada

Gravedad de la enfermedad

Relacionada con: Mayores complicaciones

Mayor dificultad terapéutica

Reflujo vesical
Cálculo e hidronefrosis
 Bacteriuria Asintomática
Criterios diagnóstico

5
Mujer: 2 muestras >10 UFC/ml. = germen
5
Hombre: 1 muestra >10 UFC/ml.
2
Cateterismo vesical > 10 UFC/ml.
 Formas de presentación
= germen
Recidiva < 2 semanas
Post tratamiento

= germen
Reinfección > 2 semanas
Post tratamiento

ITUs R + de 3 episodios / año

 Epidemiología

♦ 2ª causa de consulta infectológica ambulatoria

♦ 1ª causa de infecciones intrahospitalarias

 Epidemiología

Mujeres Patología frecuente

♦ 50% hará una I.T.U. sintomática a lo largo de su vida

♦ 25% evolucionará a I.T.U. R

♦ Edad escolar frecuencia del 1 al 3%

♦ Edad sexual activa frecuencia del 10 al 20%

♦ Mayores de 70 años 15% Bact. Asintomática

♦ Ancianas hospitalizadas 30 al 40% Bact. Asintomática

 Epidemiología

Embarazada

2 al 11% Bacteriuria Asintomática

30% evoluciona a I.T.U.

Parto prematuro

Consecuencias posibles Bajo peso al nacer

Feto mortinato
 Epidemiología

Varones

♦ menos de 1 año: frecuente anomalías congénitas

♦ joven: Rara. Más común en HMS, HIV y no circuncidados

Casi siempre relacionado con alteraciones

Patología obstructiva
♦ mayores de 50 años:
Manipulación de la vía urinaria
 Epidemiología

Diabéticos

30% Bacteriuria Asintomática

Edad Mujer Varón

- Infecc previa de TU Falta de circunsición

Todas - Manipulación de Idem
las edades la V. urológica
- Sondaje Idem
- Obstrucción de TU Idem
- Vejiga Neurógena Idem
- Transplante renal Idem

Adultos - Relac. Sexuales Colonización con

- Geles espermicidas flora vaginal de la
- Uso de diafragma pareja
- Embarzo
- bajo nivel socio – económico
- Diabetes

Ancianos - Det. funcional / mental Idem

de estrógenos Hipertrofia de prost.
Prolapso vesical Drenaje con cateter
 Etiología

♦ 95% son monobacterianas

♦ la mayoría son por bacterias entericas (flora fecal.)

♦ Echerichia Coli mayor responsable 95%

♦ Proteus Mirabilis

♦ Klepsiella Pneumoniae

♦ Staphylococcus Saprophyticus
 Etiología

E. Coli
Embarazadas Streptococcus Agalactiae

E. Coli
Mayores de 50 años Enterococcus spp
Kepsiellas spp

Pacientes con lesiones SAMR (entre otros)

medulares

Diabéticos Cándidas (aparte de otros)

Sondados o Polimicrobianos
Trat. ATB previo Hongos
 Etiología

Adenovirus Tipo: Cistitis hemorrágica Epidémica

en niños
11 y 21
Trasplantados renales y
Virus BK: Trasplantados de médula ósea
(poliomavirus humano1)
Cistitis hemorrágica e ITU

C.M.V. I.T.U. en pacientes HIV

T.B.C. Renal Puede simular una ITU

Orina Ácida
+
Piuria
+
Abacteriuria
Cultivo de E. coli
 Factores defensivos del huésped

1) Orina (osmolaridad, PH ácido, ácidos orgánicos)

2) Flujo urinario y micción
3) Mucosa del aparato urinario (citocinas)

Mucopolisacaridos
Oligosacáridos
4) Inhibidores de IgA secretoria
adherencia bacteriana Leucoferrina
Proteína de TAMM HORSFALL (PTH)

PMN
5) Respues. Inflamatoria
Citocinas: IL1B, IL6, IL8

6) Sistema inmune
7) Otros: líquidos prostáticos
PROTEINA DE T O
 Patogenia
Factores que predisponen al hospedador

Tumor
1) Impedimento al Cálculo
flujo normal Malformación
Etc.

2) Reflujo vesical

- Relaciones diarias continuas aumenta

9 a 1 las posibilidades de ITU
3) Mujer joven: - Uso de diafragma c/espermicida
- Antecedentes de ITU antes de 15 años

4) Mujeres menospáusicas
- Incontinencias (Cistocele)
- Cirugías ginecológicas previas
- bajo nivel de estrógenos
- Residuo miccional
- ITU previas
 Patogenia

Factores predisponentes del Hospedador (Otros)

♦ Antibióticoterapia previa

♦ Espermicidas (Nonoxinol -9)

♦ Vaginosis

♦ Disminución de la población de Lactobacillus

♦ Diabetes

♦ Sonda vesical
 Patogenia
Factores de virulencia bacteriana

E. Coli Bacteria más estudiada

Uropatógenas

Número limitado de los subgrupos OKH

O: 1 – 2 – 4 – 6 – 7 – 18 – 83
K: 1 – 2 – 13

Producen:
Hemolisinas Hemolisis
Toxinas Factor citotóxico
Aerobactina quela el Hierro
Sideróforos Yersineobactina
Invasinas Invaden el Endotelio cerebral
Ag. K
Factor de resistencia al suero
Otros Colicina V.
 Patogenia
Estructuras de adherencia

Proteínas Fimbriadas
(codificadas genéticamente)

Fimbrias

I Pielonefritis, bacteriemia
Tipo P Alelos II
III Cistitis hemorrágicas. Mujeres y niños

Tipo 1 Cistitis

Tipo S Pielonefritis y sepsis. Niños

Tipo F1C

Se unen a receptores celulares

 Patogenia

Fimbrias P Ascenso a la pelvis

Receptor Gal α en glucoesfingolípidos de:

1) Epitelio de la pelvis
2) Tubulos renales
3) Uréteres
4) Vejiga
5) Vagina
6) Eritrocitos
 Patogenia

Estructuras de adherencia

Proteinas NO fimbriadas

Adhesina del Ag. Dr

Adhesina AFA I y AFA III

Adhesina M
 Patogenia

Coexisten distintos grupos de estructuras

Forman islas de patogenicidad (PAI)

Más factores se conjugan + uropatógena

Cepas uropatógenas ITU en Ap urinario normal

Cepas menos virulentas ITU en Ap. Urinario con anormalidad

 Puertas de entrada

Ascendente La más importante

(Canalicular)

Stafilo.
Hematógena Salmonella.
Cándidas

Linfática Posible
Síndromes clínicos
 Clínica
Bacteruria Asintomática
(no clínica)

Criterios de búsqueda

1) Previo a cirugía urológica

2) Embarazada (semana 12 a 16)
3) Transplantado renal (los primeros 6 meses)
4) Neutropénicos
 Clínica

Cistitis

Disuria + polaquiuria
Síndrome miccional
+ urgencia miccional

dolor suprapúbico
A veces
orina mal oliente

UG
Diagnóstico UNG
diferencial Vaginitis
Herpes genital
 Clínica
Pielonefritis

♦ Temperatura elevada
♦ Escalofríos
♦ P.P. Lumbar +++
♦ Dolor abdominal
♦ A veces vómitos y / o síndrome miccional

En el anciano posible carencia de signos locales

Síndrome de sepsis

Infarto renal
Diagnóstico diferencial
Litiasis
Gamagrafía ( g 67 ) PNA bilateral
PNA con exudado purulento
 Diagnóstico

Clínica
+
Examen de orina
+
Urocultivo
Procesamiento
Recolección de muestra
 Diagnóstico
Examen de orina

A) Leucocitos
3 a 5 PMN p/camp (x40) sin centrifugar
10 PMN p/camp (x40) centrifugada

10 PMN/mm³ = 400.000 eliminados por hora

GB agrupados = piuria

B) GR y proteínas pueden estar presentes

C) Cilindros Lesión hística (?) y alta

D) Reacción de los nitritos positiva

sensibilidad 80%
especificidad 100%

Enterococo no poseen Enzima

Stafilo falsos negativos
Pseudomona
 Métodos de recolección
de muestra para urocultivo

1)Orina limpia (mitad de micciono)

2)Sondaje

3)Punción suprapúbica
 Urocultivo

Positivo “en general” 10 5 UFC/ml.

Para bacilos coleriformes (bacterias)

GRAM +
Otros microorganismos Hongos

Bacterias c/requerimientos nutricionales

5
entre 10 4 y 10 UFC

(hongos no estadificado)
 Urocultivo
Otras situaciones

Tipo de paciente UFC/ml.

♀ joven
+
2
Sind. Miccional >10
+
Leucocituria

4
Varón 10

Portadores de 10²
sonda permanente

SEIMC Gias 2006

ALGORITMO itu
Síndrome miccional
 Bases para el tratamiento de las ITUs
Bacteriuria asintomática

Tratar en:
♦ Niños menores de 5 años
♦ Embarazadas
♦ Cirugía o manipulación urológica
♦ Procedimientos quirúrgicos cercanos
♦ Transplantados renales y neutropénicos

No tratar en:
♦ Sondados
♦ Ancianos
♦ Diabéticos
 Bases para el tratamiento de las ITUs

♦ Cistitis no complicada ambulatoria aislada en la mujer.

Tratamiento empírico y acortado.

♦ Cistitis complicada:
1) riesgo de otro agente distinto a E. Coli
2) riesgo de colonización asintomática renal
3) cualquier criterio de ITU complicada

Debe tratarse en 7 y 10 días con urocultivos previos y

posterior de control

♦ En el hombre no existen tratamientos cortos

 Cictitis complicada. Criterios

1. microorg. ≠ a E. coli
2. Riesgo de colonización renal asintomática
3. Embarazo
4. < 5 años
5. Infecc. previa el último mes
6. Clínica de > de 1 semana
7. Inmunodepresión
8. Diabetes
9. Insuf. Renal
10. Anomalía anátomo – funcional
11. Infección por proteus

Guía de terap. Antimicrob. 2012

Mensa, Gatell, Col.
Cistitis
ITU en el varón
ITU en mujer joven
ITU y embarazo
Dosis de los fármacos utilizados en el tratamiento
de la Bacteriuria Asintomática y la Cistitis
Antibiótico Dosis

Acido pipemídico 400 mg/12 horas, 3 días

Norfloxacino 400 mg/12 horas, 3 días
Ciprofloxacino 250 mg/12 horas, 3 días
Ofloxacino 200 mg/12 horas, 3 días
Levofloxacino 500 mg/día, 3 días
Enoxacino 200 mg/12 horas, 3 días
Moxifloxacino 400 mg/día, 3 días
Trimetroprima 100 mg/12 horas, 3 días
Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas, 3 días
Nitrofurantoína 50 mg/6 horas, 7 días
Amoxicilina 250 mg/8 horas, 5 días
Amoxicilina-ácido clavulánico 250 mg/8 horas, 5 días
Ampicilina-sulbactam 375 mg/8 horas, 5 días
Cefalexina 250 mg/6 horas, 5 días
Cefadroxilo 500 mg/12 horas, 5 días
Cefaclor 250 mg/8 horas, 5 días
Cefuroxima 250 mg/12 horas, 5 días
Cefixima 400 mg/día, 3 días
Cefpodoxima 100 mg/12 horas, 3 días
Ceftibuteno 400 mg/día, 5 días

Sociedad de Infectología de Madrid

 ATB Aspectos farmacológicos en ITUs

C. plas
ATB Dosis Biod/oral % T ½ hs C. Urinaria
mg/L

Amx / clau 500/125 75 1 10 1000

Cipro 500 oral 85 3-5 2,29 30 – 60%

Cipro 300g EV 3 3 8

Imipenem 1g EV 1 70 > 1000

Pip/Tazo 3g EV 1 190 > 2000

Fosfo /
3g oral 40 3,6 26,2 3000
Tromet
 Criterios de manejo ambulatorio

Mujer

1. No embarazada
2. Sin enfermedad de base
3. Sin afectación importante del estado general
4. No dudas en el diagnóstico
5. Situación social adecuada

El resto de ser ingresado las primeras 24 / 48 hs.

 P.N.A.
Criterios de hospitalización

 Incapacidad de hidratación
 Medicación EV
 Cumplimiento del tratamiento no asegurado
 Enfermedad grave
 Deterioro del estado general
 Pielonefritis Tratamiento

1) Valorar la situación
- Paciente con sepsis
- Complicaciones locales (dolor, hematuria, etc.)
- Patología de base (Diabetes, Ca, Anciano)
- Estabilización del paciente a las 6 a 12 hs. del tratamiento ATB
- Paciente que no puede cumplir la medicación oral

2) El tratamiento ATB inicial debe ser:

a) Activo para E. Coli (95% de los casos)
b) Respetar flora entérica y vaginal
c) Alcanzar niveles adecuados en: vía urinaria
tejido urinario
sangre
d) Tiempo de tratamiento: 14 días
e) Inicialmente empírico y después de acuerdo al antibiograma
 Trat. de las P.N.A.

P.N.A. sin criterios de ingreso hospitalario

Cefalosporinas orales (Cefexime)

Ceftriaxona

AMG

Fluoroquinolonas
 P.N.A. con criterio de internación

a. Sin riesgo de multirresistencia, no sepsis

Céfalo de 3ra
AMG
Ertapenem (ojo droga de uso reservado)
b. Riesgo de multirresistencia o criterios de sepsis
Pipera / Tazo
Amikacina
Cefazidima
Carbapenemes (drogas de uso reservado)

Signos de alteración hemodinámico (shock)

Agregar Amika

Enterococcus (Vanco, Teicopla., Dapto., Linezolid)

Continuar por vía oral luego de la defervecencia
Ajustar de acuerdo a Antibiograma
Tiempo 14 días
 Pielonefrítis Aguda
Tratamiento

A) Pacientes sin criterios de ingreso hospitalario:

Cefalosporina oral (Cefixime 400 mg / 12 ó 24 hs.)
Cefalosporina de 1er G
Caftriaxona IM 1gr/día
AMG IM dósis única diaria
Fluoroquinolonas
TMP/SMX

B) Pacientes con criterios de internación sin riesgo

de multirresistencia, con estabilidad hemodinámica
Céfalo de 3ª
AMG mas A)
Ertapenem
Aztreonam
Fluoroquinolonas

C) Con riesgo de multirresistencia y / o inestabilidad hemodinámica

Carbapenes o piperacilina/tazo = monoterapia
Shock añadir AMG
Seguimiento post tratamiento

• No están indicados en ptes.

asintomáticos
Enfoque
terapéutico
de las ITU
 Causas de persistencia
de la fiebre o agravamiento
(más de 72 horas)

1) Multirresistencia
2) Nefritis bacteriana Aguda Focal (3 semanas de tratamiento)
3) Colección supurada
4) Necrosis papilar
5) Pielonefritis enfisematosa
absceso renal
 I.T.U. Estudio por Imágenes

 Varones de cualquier edad

 Mujeres:
1. Menos de 5 años
2. I.T.U. recurrente
3. Posible patología urológica
 Ambos sexos:
Persistencia del cuadro clínico más allá de las 72 hs post
tratamiento
 Profilaxis de las ITUs

Sólo recomendada en:

(pacientes con recidivas sin causa aparente)

1) Niños de menos de 5 años

2) Embarazadas
3) Uropatía obstructiva no corregible

Por 6 a 12 meses ATB a media dosis

El resto de los casos NO

 Otros casos de Profilaxis

Profilaxis post - coital

½ dosis post coito

Profilaxis en la mujer menospáusica (ITU R)

ATB ½ dosis 6 a 12 meses
Vs
Estrógenos

Embarazada con ITU R

Tratar por 14 a 21 días

Profilaxis hasta el fin del embarazo

Litiasis
Papilitis necrosante
Pielonefritis crónica
Pielonefritis enfisematosa
Pionefrosis
Gracias.