Segurança em

Anestesia:
Novas Estratégias

Dr. Antonio Roberto Carraretto, TSA-SBA-ES

Importância do Tema

• Tema atual
• Importância mundial
• Foco de atenção dos pacientes
• Custo social e econômico
• Regulamentação governamental
• Fundações e Sociedades
• Conscientização e educação
 Publicações sobre M & M
• 1954 - Beecher H, Todd D: Ann Surg; 140:2–34
• 1956 - Dornette W, OS Orth: Anesth Analg; 35:545–569
• 1961 - Dripps R et al.: JAMA; 178:261–6
• 1965 - Memery HN: JAMA; 194:1185–8
• 1987 - Holland R: Br J Anaesth; 59:834–41
• 1989 - Zeitlin GL: Anaesthesia; 44:432–3
• 1989 - Eichhorn JH: ANESTHESIOLOGY; 70:572–7
• 1992 - Cohen MM et al.: Can J Anaesth;39:430–9
• 1994 - Warden JC et al.: Med J Aust; 161:585–93
• 1996 - Coetzee A: S Afr Med J; 86: 973–6
• 1997 - Eagle CC et al.: Anaesth Intensive Care; 25:51
• 1999 - Clergue F et al.: ANESTHESIOLOGY; 91(5):1509
• 2002 - Lagasse RS: ANESTHESIOLOGY; 97:1609–17
• 2005 - Arbous MS et al.: ANESTHESIOLOGY; 102:257
 Estudos e Esforços
• Sociedades de Anestesiologia / Anestesiologistas
• Padrões de Monitoração
• Condições mínimas de segurança para o paciente
anestesiado
• Anesthesia Patient Safety Foundation
• ASA Closed Claims
• Australian Incident Monitoring Study (AIMS)
• CIRS - Critical Incident Reporting System
To Err Is Human: Building a Safer Health
System
Committee on Quality of Health Care in America IoM:
• A anestesiologia estabeleceu um modelo
de Segurança e as outras especialidades
devem seguir estratégias para a redução
dos riscos.
• Mortes em anestesia
• 1980´s - 2 : 10.000
• 2000´s - 1 : 200.000 - 300.000
• Conseqüência de:
• Melhoria da monitoração
• Criação e adoção de rotinas (guidelines)
• Técnicas sistemáticas para a redução de erros

Editado por Kohn L, Corrigan J, Donaldson M.

Washington, National Academy Press, 1999; p 241
 Erros e Acidentes .
• Falhas em sistemas, processos e
condições que levam as pessoas a
cometerem e não prevenirem.

Falhas Ativas Risco

Perdas
Falhas Latentes
 Tipos de Erros
• Diagnóstico
• Erro ou demora no diagnóstico
• Falha em empregar os testes indicados
• Uso de testes inadequados
• Falha em agir após os resultados
• Tratamento
• Erro na realização de um procedimento
• Erro em administrar um tratamento
• Erro na dosagem ou método
• Tratamento inadequado
 Tipos de Erros
• Preventivo
• Falha em oferecer o tratamento profilático
• Monitoração ou seguimento inadequado do
tratamento
• Outro
• Falha de comunicação
• Falha de equipamento
• Falha de sistema
 Erros e Acidentes ..
• Os ERROS são dispendiosos em termos de perda
da confiança no sistema e diminuição do grau de
satisfação, pelos pacientes e profissionais.
• Os ACIDENTES não acontecem, eles são
construídos passo a passo.
 Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B.
Preventable anaesthesia mishaps: a study of human factors.
Anesthesiology 1978; 49:399-406.

Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major

errors and equipment failures in anesthesia management: Considerations for prevention and
detection.
Anesthesiology 1984; 60: 34-42.
 Distribuição dos Incidentes Críticos
Tipos de Falhas: Retrospectivo
6%
Erro humano - 430
11%
Desconexão - 80

Falha Equipamento - 69

13%
Outros - 37

70% 1089 descrições de

Incidentes Críticos

Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ.

An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia
management: considerations for prevention and detection.
Anesthesiology 1984; 60: 34-42.
 Erro Humano
12%
24% Drogas Admin.
4% Uso ap. anestesia
Vias aéreas
6% Sist. ventilatório
Fluidos
Eq. infusão
5%
Monitorização
Outros

11%
22%

16%

Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ.

An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia
management: considerations for prevention and detection.
Anesthesiology 1984; 60: 34-42.
 Desconexão
9%
Sist. Ventilatório /
Ventilação = 79
Eq. Infusão EV = 22
20%
Monitoração = 10

71%

Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ.

An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia
management: considerations for prevention and detection.
Anesthesiology 1984; 60: 34-42.
 Incidentes Críticos: Fatores Associados

• Falta de verificação e preparo

• Falta de rotina pessoal / institucional
• Falta de atenção e cuidado
• Fadiga pela situação / sono
• Experiência inadequada:
• Técnica anestésica / medicamentos
• Tipo de cirurgia
• Equipamento
 Incidentes Críticos: Fatores Associados ..

• Restrição visual
• Distração com outras atividades
• Dependência excessiva de outras pessoas
• Supervisão inadequada / Falta
• Equipamento de desenho conflitante
AMBIENTE
Condições Ambientais e Ergonomia
Desenho, Uso e Falhas
EQUIPAMENTO
Planejamento
Localização PACIENTEDoenças
Fatores Humanos
Performance
Pré-Teste CIRURGIÃO
Avaliação ANESTESIOLOGISTA
Pré-Op.
PlanejamentoPlanejamento
e Habilidade Vigilância
Habilidade

PROBLEMA DETECÇÃO
INCIDENTE CORREÇÃO
INCIDENTE CRÍTICO
ACIDENTE
 Causas dos Eventos Adversos
• A maioria dos EA não são causados
exclusivamente por um indivíduo, ou
unicamente pelas doenças do paciente.

• Os EA são resultados de múltiplas

causas que podem, ou não, envolver a
negligência

Trombly ST. Anesthesia Patient Safety Foundation

Newsletter. Vol 21, N 1, Pag 1, Spring 2006.
 Estratégias para a Prevenção .
• Avaliação e Preparo Pré-Operatório
• Preparo da Anestesia:
• Inspeção e testes de equipamentos
• Monitoração adequada
• Seleção e Preparo de medicamentos - Rotulação
• Equipamentos e técnicas especiais

• Melhor Comunicação
• Melhor Supervisão
• Segunda Opinião
 Estratégias para a Prevenção ..

• Organização da instituição
• Desenvolvimento de protocolos
• Melhor seleção do pessoal
• Melhor construção de equipamentos
 Estratégias para a Prevenção...
• Treinamento adicional
• Atualização
• Educação Continuada
• Simuladores
• Condutas e estratégias diante das CRISES
• Protocolos e Algoritmos
• SAVA - ACLS - ATLS
• Workshop
 Educação e Regulamentação
• SBA (www.sba.com.br)
• Verificação do aparelho de anestesia
• Pareceres técnicos
• SAVA
• Normas Técnicas - ABNT
• Suprimento de gases
• Aparelho de anestesia e acessórios
• Monitoração / Alarmes
• Rotulação de medicamentos
• ANVISA
• Reutilização / Re-processamento
• Rotulação de medicamentos
 Resoluções do CFM
• 1355/92 - Usina concentradoras de oxigênio.
• 1363/93 - Condições mínimas de segurança.
• 1409/94 - Cirurgia ambulatorial.
• 1536/98 - Áreas de competência do odontólogo.
• 1640/02 - Anestesia - Eletroconvulsoterapia.
• 1670/03 - Sedação profunda.
• 1711/03 - Cirurgias de lipoaspiração.
• 1720/04 - Debridamentos e curativos cirúrgicos,
sob anestesia geral ou sedação, em pacientes
queimados.
 Anesthesia Patient Safety Foundation

• Oximetria:
• Manter o tom do pulso e o alarme audível
de baixa saturação ligados.

• Capnografia:
• Manter o alarme audível de hipoventilação
ligado.

APSF Recommendation Regarding Audible Alarms, 2004

 LESÃO

TEMPO

Problema
Identificado LESÃO
Problema
Alarme Identificado Retorno da
Corrigido
Alarme Gerado Segurança
Início da Reação Adversa

Schreiber P., Schreiber J. - Safety Guidelines:

Anesthesia Systems - Risk Analysis and Risk
Reduction
• Checagem do equipamento + documentação
• Disponibilidade de um anestesiologista.
• Sem troca de anestesiologista.
• Presença de equipe em tempo integral.
• Dois anestesiologistas no despertar.
• Reversão do bloqueio neuromuscular.
• Tratamento da dor pós-operatória (IM ou Epi).
 Mortes relacionadas com a anestesia
(Por 10.000 anestesias)
19

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
54
19
57
19
60
19
63
19
66
19
69
19
72
19
75
19
78
19
81
19
84
19
87
19
90
19
93
19
96
19
99
20
Modificado de Lagasse RS. Anesthesiology 2002; 97: 1609-17.

02
Baseado nestes fatos as recomendações são simples:
• É tempo de informar ao imperador que ele não está usando
roupas.
• Devemos despir o mito de que a mortalidade relacionada com a
anestesia melhorou em magnitude.
• A ciência não suporta esta afirmação. Nós devemos começar os
nossos esforços para metodizar a coleta de dados e análise, para
compartilhar os dados mundialmente.
• Grandes bancos de dados internacionais permitirão o
desenvolvimento de modelos de ajustes de risco e identificação
das melhores práticas.
Somente assim, a anestesia poderá tornar-se um
Modelo de Segurança
 Relatos de Eventos Adversos (EA)
• Relatos anônimos de EA´s
• Bancos de dados
• Análise dos resultados
• Ocorrências
• Medidas tomadas
• Monitoração
• Causas
• Medidas a serem acrescentadas
• Divulgação (anônima) para a discussão
e o aprendizado

Hans Christian Andersen, 1805-75

 CODIFICAÇÕES DA ANESTESIA
Nº PARÂMETROS A B C D E

01 PRÓTESE
VENTILATÓRIA
TUBO ENDOTRAQUEAL MÁSCARA LARÍNGEA TRAQUEOSTOMIA CÂN. NASO / ORO FARÍNGEA NENHUM

02 HIPNÓTICO PROPOFOL ETOMIDATO CETAMINA THIONEMBUTAL NENHUM

03 OPIÓIDE INDUÇÃO FENTANIL SUFENTANIL ALFENTANIL NENHUM
04 OPIÓIDE
MANUTENÇÃO
FENTANIL SUFENTANIL ALFENTANIL REMIFENTANIL NENHUM
05 CURARE INDUÇÃO SUCCINIL COLINA ATRACÚRIO PANCURON ROCURÔNIO NENHUM
06 CURARE ATRACÚRIO PANCURON ROCURÔNIO NENHUM
MANUTENÇÃO

07 ÓXIDO NITROSO SIM NÃO

08 HALOGENADOS ISOFORANE HALOTANO SEVORANE NENHUM
09 ANESTÉSICOS BUPIVACAINA LIDOCAINA ROPIVACAINA NENHUM
LOCAIS

10 DROGA VASOATIVA. EFEDRINA OU EFORTIL  DOPAMINA  NORADRENALINA  FENILEFRINA NENHUM

11 NITROPRUSSIATO SIM NÃO
12 SAÍDA DA SALA CONSCIENTE AGITADO ANESTESIADO SONOLENTO ÓBITO
13 ANALGESIA P.O.I. CATETER PERIDURAL OPIÓIDES E.V. OPIÓIDES NO BLOQUEIO  ANALGÉSICOS COMUNS  SEM ANALGESIA

14 VENTILAÇÃO SAÍDA ESPONTÂNEA SEM T.O.T. VENT. T.O.T. VENT. T.Q.O. VENT. ESPONTÂNEA T.Q.O. VENT.
SALA
PRÓTESE ESPONTÂNEA CONTROLADA CONTROLADA
1. ACIDENTE COM APARELHO ELETRO-MÉDICO
17.FEBRE 33.PRURIDO
2. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 18.HEMATÚRIA 34.QUEDA DA MESA CIRÚRGICA
3. AGITAÇÃO 19.HIPERTENSÃO ARTERIAL 35.RAQUE TOTAL
4. ALERGIA 20.HIPOTENSÃO ARTERIAL GRAVE 36.REAÇÃO AO ANEST. LOCAL (CONVULSÃO)
5. APNÉIA 21.HIPOTERMIA 37.REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
6. ASPIRAÇÃO 22INCÊNDIO OU EXPLOSÕES 38.RETENÇÃO URINÁRIA
7. BRADICARDIA 23INTUBAÇÃO DIFÍCIL 39.RIGIDEZ MUSCULAR
8. BRONCOESPASMO 24.INTUBAÇÃO SELETIVA 40.SANGRAMENTO
9. CHOQUE 25.LARINGOESPASMO 41.SEM COMPLICAÇÕES
10. CIANOSE (SpO2 BAIXA) 26.ÓBITO 42.SUDORESE FRIA
11. DESORIENTAÇÃO 27.OBSTRUÇÃO DO TUBO 43.TAQUICARDIA
12. DESPERTAR DURANTE A CIRURGIA 28.PARADA CARDÍACA 44.TOSSE
13. DISPNÉIA 29.PERDA DO ACESSO VENOSO 45.TREMORES
14. DOR INTENSA 30.PERFURAÇÃO DE DURA MATER 46.TROCA DE CONEXÕES
15. EXTRA SÍSTOLES 31.PNEUMOTÓRAX 47.TROCA DE MEDICAÇÃO
16. EXTUBAÇÃO ACIDENTAL 32.PROBLEMAS COM O APARELHO 48.VÔMITOS
DE ANESTESIA

NA INDUÇÃO DA ANESTESIA

NA MANUTENÇÃO DA ANESTESIA

AO DESPERTAR NA SALA DE
CIRURGIA
NA RECUPERAÇÃO PÓS-
ANESTÉSICA
NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
 Segurança em Anestesia

Informação e Regulamentação/
Comunicação Legislação

Alterações do
Sistema para
criar uma
Cultura de
Segurança
Educação e Medida e
Desenvolvimento Avaliação
Profissional

Adaptado de: Canadian Patient Safety Institute

 Resultado de um Evento Adverso

Lesão Sofrimento

Esclarecimento
e Desculpas

Conflito Segunda
Vítima

Trombly ST. Anesthesia Patient Safety Foundation

Newsletter. Vol 21, N 1, Pag 1, Spring 2006.
 Novas Estratégias

ESCLARECIMENTO

• Comunicar ao paciente
• Apoiar o paciente e família
• Prestar cuidados pós-evento

• Suporte ao médico

• Análise do evento

• Treinamento e Educação

http://www.ihi.org/NR/rdonlyres/A4CE6C77-F65C-4F34-B323-20AA4E
 CONCLUSÃO:
Sete Passos para a Segurança

• Criar uma cultura de segurança

• Liderar e apoiar o foco na segurança
• Desenvolver sistemas e processos para
gerenciar os riscos
• Promover os relatos
• Comunicar com os pacientes e público
• Aprender e Compartilhar lições
• Implementar soluções de prevenção

National Patient Safety Agency / UK

Muito Obrigado
 Estratégias para a Correção
• Treinar - Educar - Supervisionar.
• Monitoração e Vigilância.
• Reconhecimento de limitações e
performance individual.
• Protocolos de preparo e inspeção.
• Funcionamento de equipamentos.
• Desenho e organização do ambiente.
• Relato de incidentes e eliminação das
falhas.
Cooper et al.
 Incidentes Críticos
Fatores Associados .
• Falta de verificação e preparo
• Primeira experiência com o caso
• Experiência inadequada
• Falta de atenção e cuidado
• Fadiga pela situação
• Familiaridade com o equipamento
• Restrição visual
 Incidentes Críticos
Fatores Associados ..
• Familiaridade com a técnica
• Distração com outras atividades
• Treinamento
• Dependência excessiva de outras
pessoas
• Familiaridade com a cirurgia
• Sono / Fadiga
• Falta de supervisão
 Incidentes Críticos
Fatores Associados ...
• Falta de rotina pessoal
• Supervisão inadequada
• Equipamento de desenho conflitante
• Familiaridade com a droga
• Falta de rotina institucional
 Estratégias para a Prevenção
• Preparo pré-operatório
• Inspeção e testes de equipamentos
• Monitoração adequada
• Melhor comunicação
• Treinamento adicional
• Aumento de supervisão
• Segunda opinião
 Verificar
• Avaliação pré-operatória adequada
• Aparelho de anestesia
• Material de vias aéreas
• Drogas e fluidos
• Monitoração adequada: testar e instalar
• Preparo para possíveis intercorrências
• Ajuda - Consultoria
• Divisão de atividades
 Conhecimento
• Paciente
• Ambiente
• Equipamentos
• Pessoal auxiliar
- Comunicação e Determinação
• Procedimento cirúrgico e Equipe
• Estratégia de prevenção e atuação
• O sistema de saúde está a uma década,
ou mais, atrás das indústrias de alto
risco, em atenção a propiciar a
segurança básica.
 Referências Bibliográficas
• Arbous MS, Meursing AEE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HHAJM, Touw P, Werner FM,
Grobbee DE: Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality.
ANESTHESIOLOGY 2005; 102:257–68
• Lagasse RS: Anesthesia safety: Model or myth? A review of the published literature and analysis of
current original data. ANESTHESIOLOGY 2002; 97:1609–17
• Eichhorn JH: Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through
safety monitoring. ANESTHESIOLOGY 1989; 70:572–7
• Beecher H, Todd D: A study of deaths associated with anesthesia and surgery. Ann Surg 1954;
140:2–34
• Dornette W, OS Orth: Death in the operating room. Anesth Analg 1956; 35:545–569
• Dripps R, Lamont A, Eckenhoff J: The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 1961; 178:261–
6
• Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire M: French survey of anesthesia in
1996. ANESTHESIOLOGY 1999; 91(5):1509–20
• Holland R: Anaesthetic mortality in New South Wales. Br J Anaesth 1987; 59:834–41
• Perrow C: Normal Accidents: Living with High Risk Technologies. Princeton, NJ, Princeton
University Press, 1999; pp 123–169
• Memery HN: Anesthesia mortality in private practice: A ten-year study. JAMA 1965; 194:1185–8
• Zeitlin GL: Possible decrease in mortality associated with anaesthesia. A comparison of two time
periods in Massachusetts, USA. Closed Claims Study Committee. Anaesthesia 1989; 44:432–3
• Warden JC, Borton CL, Horan BF: Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, 1984–
1990. Med J Aust 1994; 161:585–93
• Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, Biehl D, Tweed WA, MacWilliam L, Merchant RN: The Canadian
four-centre study of anaesthetic outcomes: II. Can outcomes be used to assess the quality of
anaesthesia care? Can J Anaesth 1992;39:430–9
• Coetzee A: Mortality associated with anaesthesia. S Afr Med J 1996; 86: 973–6
• Eagle CC, Davis NJ: Report of the Anaesthetic Mortality Committee of Western Australia 1990–1995.
Anaesth Intensive Care 1997; 25:51–59