Caso Clínico:

More tan meets the ear

Anamnesis

 Paciente hombre de 62 años, sin antecedentes mórbidos conocidos.

 Presenta un cuadro de 5 semanas de evolución de sensación de “oído
tapado” y disminución de su capacidad auditiva en su oído derecho.
 No refiere tinitus, otalgia ni mareos.
 Audiometría revela perdida de la audición mixta, pero, principalmente
conductuva en el oído derecho.
 Otoscopía revela fluido color ámbar y tímpano sin lesiones.
 Se diagnostica OTITIS MEDIA EXUDATIVA, se maneja con corticoides intranasales
y se da de alta.
 Estos síntomas recurren 5 meses después y se realiza una miringotomia derecha.
Sin embargo , el paciente continua refiriendo problemas auditivos.
Anamnesis

 Otolaringoscopía no revela lesiones obstructivas.

 6 meses después, refiere rigidez y dolor en su hombro derecho luego de

trabajar en su patio (el paciente tenía el antecedente de una lesión en el
manguito rotador).
Anamnesis

 El paciente se le indican AINES con los cuales nota mejoría, pero a la

semana siguiente, refiere dolo en hombro izquierdo adolorido y sensibilidad
en rodilla derecha, que le causa incomodidad al subir escaleras.
 También refiere dolor lumbar y sensibilidad de ambos talones.
 Los próximos 2 días, paciente menciona aumento de volumen de tobillos y
dolor, además de fatiga, fiebre de baja cuantía, sudoración nocturna y
disminución del apetito.
 Al interrogatorio dirigido, el paciente refiere parestesia en los talones. No
refiere cefaleas, cambios visuales, xeroftalmia ni xerostomía. No presenta
dolor abdominal, diarrea, síntomas urinarios, rash, úlceras genitales ni
historia de ETS.
 Anamnesis remota
 Antecedentes médicos-quirúrgicos:
 Enfermedad de Hashimoto
 Hipercolesterolemia
 Fármacos:
 Levotiroxina
 simvastatina.
 Hábitos tóxicos:
 habito tabáquico (-),
 OH -,
 Drogas (-).
 Viajes:
 El año pasado viajo a Sud África con previa profilaxis anti-malaria.
 No refiere exposición a garrapatas o rash (sospecha de Enfermedad de Lyme).
…

 El paciente acudió a la urgencia y comenzó tratamiento con doxiciclina

100mg 2xdia, prednisona 60mg 1xdia.
 Se le extrajo una muestra de sangre para estudio serológico y titulación de
anticuerpos para la Enfermedad de Lyme.
…

 Los síntomas del paciente mejoraron marcadamente 4 días después,

 Se suspendió el tratamiento con corticoides y se le indica completar las 3
semanas de tratamiento con doxiciclina.
 Luego de completar su tratamiento, se sentía “normal” excepto por un
leve malestar en su tobillo. Sin embargo, 2 semanas después, sus artralgias
regresaron, asociado a temperaturas de 38.9°C, ojos rojos, congestión
nasal y una tos seca. Se hospitaliza para realizar estudios.
 Examen físico
 Signos vitales  Examen abdominal normal, sin
 Temperatura de 38°C,
visceromegalia.
 FC 105,  Extremidades
 PA 136/91 mmHg,  Fuerza muscular era M5 bilateral sin
neuropatia craneal o periferica.
 FR 22,
 Edema bilateral leve de
 O2sat 99% (aire amb). extremidades inferiores hasta las
rodillas con aumento de temperatura
 Pulsación arteria temporal
sin enrojecimiento de ambos tobillos.
NORMALES, sin sensiblidad a la
palpación.  Examen musculoesquéletico normal.
 Cabeza y cuello  Examen GU normal.
 Su cuello no presentaba rigidez ni  Examen de sangre oculta en heces
adenopatías. NEGATIVO.
 Torax  Examen oftalmologico mostro
 Al examen cardiaco, soplo sistólico inyeccion conjuntival bilateral sin
2/6. fotofobia, se observa episcleritis
 Pulmones sin ruidos agregados. superior sin signos de escleritis.
Exámenes de laboratorio

 Hemograma
 Conteo de blancos 11,760 por mm3, con conteo diferencial de:
 79,4% de neutrofilos (40-70),
 9,4% linfo (24-44),
 7% monocitos (2-11),
 4% eosinofilos (1-4),
 0,2% basofilos (0-2)
 Hematocrito 34,4%
 Plaquetas 513000 per mm3.
Exámenes de laboratorio

 Orina completa
 Crea 1.1 mg/dL.
 Urinálisis mostro trazas de proteínas,
 5-10 eritrocitos,
 y gran cantidad de pigmento de hemoglobina pero sin cilindros hemáticos.
 Serología de Lyme NEGATIVA.
 VHS 117 mm/hr (<20), PCR 15 (<3).
 ANA 1:80 y patrón homogéneo.
 Factor Reumatoideo <20 IU/mm.
 2 hemocultivos NEGATIVOS.
 Serología IgM Parvovirus y VHB y C NEGATIVOS.
 Reagina plasmática rápida NEGATIVA,
 PPD NEGATIVO.
… estudiando posible vasculitis

 ANCA + (1:320), con patrón C-ANCA,

 Antiproteinasa 3 94,7 unidades (>30 moderadamente-fuertemente
positiva).
 TAC de senos paranasales revelo inflamación de cámara timpánica,
receso epitimpánico y celdillas aéreas mastoideas del lado derecho.
 TAC tórax muestra engrosamiento pleural en el ápice derecho y en
ambas bases, pero SIN NODULOS PULMONARES.
 Mastoidectomía revela masa de tejido blando en el epitímpano; en el
examen patológico mostro cambios inflamatorios crónicos de la mucosa
sin granulomas evidentes o diagnósticos.
 El examen de una biopsia renal revelo glomerulonefritis con necrosis focal
pauci-inmune con escasas semilunas.
Tratamiento

 Se le indica 1g de metilprednisolona por 3 días, seguido por prendnisona

80mg 1xdia.
 Se le ofrece tratamiento estándar, que incluye ciclofosfamida, pero
también se e dio la oportunidad de participar en un ensayo clínico con
RITUXIMAB.
 La dosis de prendnisona se fue disminuyendo gradualmente a 5mg día.

 En 3 años posterior al diagnostico el paciente ha tenido 3 exacerbaciones,

dos de las cuales comprometieron sus riñones. Actualmente se encuentra
en remisión con una dosis de mantención de metotrexato.