NEUMONÍA EN

PEDIATRIA

DR PEREZ LLAMOS MILLER

PEDIATRA
2018
 Definición

• Infección aguda del tracto respiratorio inferior

con una duración < 14 días, o iniciada en los
últimos 14 días, adquirida en la comunidad, que
produce tos y/o dificultad respiratoria y con
evidencia radiólogica de infiltrado pulmonar
agudo.
 EPIDEMIOLOGÍA
 OMS: 150 millones de casos/año en < 5 a
 Mayor mortalidad en países en vías de desarrollo (4
mill/año)
 Más frecuente en los meses fríos del año
 70%: son < 2 años
 25 – 75% tiene antecedente de infección viral
 En 20 – 60% no se identifica el agente causal
 EPIDEMIOLOGÍA
En Perú:
 2da causa de mortalidad en < 5 años

 7ma causa de muerte entre 5 – 14 años

 Tasa de mortalidad:

 Año 2000: 33.5 defunciones /100,000 niños

 Año 2015: 12.8 defunciones/ 100,000 niños

MINSA- DIGESA
 FACTORES DE RIESGO
Fact del huésped Fact ambientales

• Aclaramiento mucociliar • Bajo nivel

alterado socioeconómico
• Malnutrición • Hacinamiento
• Infecciones respiratorias •Tabaquismo
recurrentes
• Enfermedades subyacentes:
Asma
ERGE
Displasia broncopulm.
Fibrosis quística
Cardiopatía congénita
 ETIOLOGIA
< 4 sem >3sem – 3m 4m – 4 años 5 – 15 años
Sp Agalactiae Virus Virus Mycoplasma
respiratorios respiratorios
Enterobacts G(-) Chlamydia T. Sp. pneumoniae Sp. pneumoniae
CMV Sp. pneumoniae Sp pyogenes Virus
respiratorios
Listeria Sf. Aureus Mycoplasma P. Chlamydia
Monocytogenes. Sp. Pyogenes pneumoniae
m.o. del período Sf. Aureus My TBC
neonatal Sp. Pyogenes
Bordetella P. My TBC Moraxella C.
Haemophillus I. b Haemophilus I. b
Bordetella P.
 ETIOLOGIA

• VIRUS: 30 – 67% de casos

77% < 1 año
59% > 2 años

• VSR: es el mas frecuente

• Otros virus: Rhinovirus , Parainfluenza, Influenza,
Adenovirus, Varicela Zóster, CMV, Herpes Zóster,
enterovirus.
• Dos nuevos virus:
Metapneumovirus y Bocavirus

BTS. Thorax 2015

 ETIOLOGIA
BACTERIAS

• El streptococcus pneumoniae es el agente bacteriano

más común de NAC (37-44%)

• Gérmenes atipicos:
• Micoplasma y Chlamydia Pneumoniae:
• 6-14% de NAC.

• Más frecuentes entre 5 y 15 a de edad

• Chlamydia trachomatis: < 3 meses

• INFECCIÓN MIXTA : 8 – 40% de casos

 Colonizac. de VAS
Inhalación
(nasofaringe) Aspiración
Disemin:
Patogénesis: -Directa
-Hemat.

INADECUADO Mx DE DEFENSA ADECUADO

COLONIZAC. NO
INFECCIÓN ENFERMEDAD

CUADRO
CLÍNICO Y TRAD INFLAMAC. Y
RX EXUDADO EN
ALVEOLOS

Pediatr. Rev. 2012

 NEUMONIA
Tx atb
reciente
EDAD Forma de inicio

Enf respiratoria Tiempo de

previa ANAMNESIS enfermedad

Contacto con Sìntomas

enfermos respiratorios

Síntomas extra-
respiratorios
NEUMONÍA – EXAMEN FÍSICO

Funciones vitales

ECTOSCOPIA

Evaluar severidad de
enfermedad

Exámen del aparato

respiratorio
 CRITERIOS CLINICOS
1. Taquipnea: + sensible
0 - 2 meses: FR > 60  Disminución de
2 -12 meses: FR > 50 movimiento torácico
1 - 5 años: FR > 40  Fiebre
 Escalofríos
> 5 años: FR > 20
 Cefalea
3. Disnea
 Malestar general
4. Retracciones (supraesternal, IC,  Dolor abdominal
SC)  Cianosis
5. Quejido
6. Aleteo nasal
7. Apnea
8. Alteración del estado mental
9. Sat. O2 < 90%
Update 2017
Update 2017
 CRITERIOS CLINICOS
 < 5a: Taquipnea tiene alta S y E (74 y 67%),
Mayoría si TE > 3 d
 < 1a:
 Si tiraje + FR>50: hay VPP =45% y VPN
=83% para consolidación radiológica (Nivel II)
 Si FR>70 tiene S= 63% y E= 89% para
hipoxemia – criterio de severidad (Nivel II)

Thórax 2012;
 CRITERIOS CLINICOS
 Entre 12–36 m: FR ≥ 40x’ se relaciona con
Neumonía
 > 36m:
 Taquipnea (FR ≥40) y menor movilidad
torácica no son sensibles
 Niños con FR <40 pueden tener Neumonía
(Nivel II)
 Crepitantes y respiración bronquial tiene
S=75% y E= 57%.
 Fiebre alta es un signo importante (Nivel II - III)
Thorax 2012;
 CRITERIOS CLINICOS
 Considerar NAC en < 3a, si hay fiebre >38,5
sumado a menor movilidad torácica y FR>50 (A)
 En niños mayores la dificultad respiratoria es mas
útil que los anteriores (A)
 En preescolar si hay sibilancias, es poco probable q
sea bacteriano (B).
 En ausencia de fiebre, taquipnea, aumento del
trabajo respiratorio y anormalidades a la
auscultación, es improbable que la etiología sea
bacteriana.

Pediatr. Rev. 2008;29;147-160

 DX DIFERENCIAL
BACTERIANA ATÍPICA VIRAL
m.o + frec Neumococo Chlamidia Mycoplasma VSR
Edad Todos 3 sem-3m > 5 años < 5 años
Inicio Brusco Insidioso Insidioso Insidioso
Fiebre ≥ 39° Afebril F° bajo grado F° bajo grado
Tos productiva Tos, Tos húmeda Tos, rinorrea
conjuntivitis
No sibilancias Sibilancias Sibilancias Sibilancias
Dolor torácico Hipoxemia Cefalea,
Dolor abdominal leve mialgia, rash
Tóxico No luce tóxico No luce tóxico
Signos Focales Bilaterales Bilaterales Bilaterales
auscultatorios
Rx tórax Consolidación Infiltrado Opacidad Infiltrado
lobar unilateral intersticial unilat ó bilat intersticial
bilateral densa o en bilateral
parches Hiperinsuflac
 OBSERVACIONES
 Neonatos, lactantes y niños pequeños (<5a)
pueden presentar solo fiebre y leucocitosis.
 Los niños mayores pueden quejarse de dolor
torácico pleurítico (raro).
 A veces puede haber dolor abdominal (dolor
referido de lóbulos inferiores) o rigidez de nuca
(dolor referido de lóbulos superiores).
 "Neumonía Walking" término para describir la
neumonía en la que los síntomas respiratorios
no interfieren con la actividad normal.
 EXÁMENES AUXILIARES
 Hemograma , PCR , VSG o serología:
 No ayudan a determinar la causa.
 PCR no está indicada de forma rutinaria en NAC no
complicadas, valor >60 mg/l [oscila entre 40-80] (VN:
0-10) podría orientar hacia una etiología bacteriana.
 PCT : mas especifica, al igual que lactato.
 Hospitalizados x NAC o neumonía complicada:
 Reactantes de fase aguda pueden ser útiles en unión
con los hallazgos clínicos para evaluar la respuesta al
tratamiento (control c/72 horas)
 EXÁMENES AUXILIARES

 Hemocultivo: Pueden ser obtenidos en

niños febriles con neumonía moderada a
severa que requieran hospitalización.
 < 10% de hemocultivos son (+) en
neumonía neumocócica
 EXÁMENES AUXILIARES

 Cultivo Bacteriano Nasofaríngeo

No proporciona ninguna información ya
que la presencia de bacterias en la
nasofaringe no es indicativa de infección
de la vía aérea inferior. Excepto el
aislamiento de B. pertussis
 EXÁMENES AUXILIARES
RX TÓRAX
 No debe realizarse de rutina.
 Rx de tórax debe solicitarse en :
 Paciente ambulatorio con fracaso a terapia
antibiótica inicial para verificar presencia o
ausencia de complicaciones.
 Pacientes que requieran hospitalización
* para manejo de NAC,
* para documentar la presencia, tamaño,
característica del infiltrado parenquimal y
* para identificar complicaciones.
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Niños < 1 año: Niños > 1 año
• Saturación ≤92% • Saturación ≤92%
• Cianosis • Cianosis
• FR >70/min • FR >50/min
• Quejido • Quejido
• Apnea intermitente • Signos efusión pleural
• Intolerancia oral • Familia no confiable
•Familia no confiable para cumplir Tx
para cumplir Tx
• Niño < de 6 meses
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
• Todo niño con enfermedad grave
- Aspecto tóxico
- Convulsiones
- Inestabilidad hemodinámica
- Deshidratado
• En caso de complicaciones pulmonares
- Derrame pleural
- Absceso pulmonar
- Pioneumotórax
- Afectación multilobular
• Falta de respuesta al Tx ATB oral
• Niño con enfermedades subyacentes:
- Inmunodeficiencias, cardiopatías, fibrosis quística,
malnutrición.
 CRITERIOS DE INGRESO A UCI
 Dificultad para mantener Sat O2 >92% con
FiO2 ≥0.5
 Shock.
 Variación FC y FR con evidencia clínica de
severo distres respiratorio con cansancio, y
puede tener o no aumento de PaCo2.
 Apnea recurrente o respiración irregular.
 Insuficiencia respiratoria
 ATB
 Que ATB?

 Porque vía de administración?

 Duración de tratamiento?
 TRATAMIENTO
 No se recomienda uso de atb de rutina en niños en
edad pre-escolar porque a esta edad los virus son
más frecuentes.

 Usar ATB VO en caso de sospecha de enfermedad

bacteriana en:
 Lactantes saludables apropiadamente inmunizados

 Niños preescolares y escolares

 TRATAMIENTO

 Tx ATB de NAC es empírico, basarse en:

1.- Edad del paciente (Relación edad y

etiología)

2.- Características clínico radiológicas de NAC

3.- Gravedad del paciente

4.- Resistencias bacterianas en nuestro medio

 TRATAMIENTO
NEUMONÍA BACTERIANA
V.O: Amoxicilina : Primera elección en <5 años.
Alternativas: Amoxi-clavulánico, clorafenicol (CAF),
Cefaclor, Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina

NAC ATÍPICA
 Macrólido : Mayores de 5 años (Mycoplasma P.)
Lactantes > 6 meses (Chlamydia T.)
(Claritromicina: 10 días
Azitromicina:5 días)
 SI SE DECIDE MANEJO
AMBULATORIO…
 Paciente con NAC que recibe Tx en casa
debe recibir reevaluación en 48 horas.

 Familiares deben recibir información

sobre manejo de fiebre , prevenir
deshidratación , e identificar signos de
deterioro.
 TERAPIA ORAL
Sp pneumoniae Amoxicilina: 90 mg/Kg/día div
en 2-3 dosis 7-10 días
Alternativas: Cefalosp 2da y 3era
gener, levofloxacina
Sp pneumoniae Levofloxacina, linezolid
resistente a Alternat: Clindamicina
PNC
Haemophilus I. Amoxicilina
Si B lactamasa (+): usar
Amoxicilina + ac. Clavulánico
TERAPIA PARENTERAL
Ampicilina 150-200 mg/Kg/día
div c/6 horas (1ra vez)
Penicilina: 200,000-250,000
u/Kg/día div c/4-6 hrs
Alternativas: Ceftriaxona,
Cefotaxima, Clindamicina,
vancomicina
Ceftriaxona: 80 mg/kg/dia
Ampicilina: 300-400
mg/kg/dia
Ampicilina
Si B lactamasa (+) : usar
Ceftriaxona, cefotaxima

Alternat: Cefdinir, cefixime Alternat: Ciprofloxacino

Levofloxacino
Mycoplasma Azitromicina Azitromicina
Chlamydia Alternat: Claritromicina, Eritromicina lactobionato
Levofloxacina
 TRATAMIENTO

Tiempo de Tx: 7 – 10 DÍAS

Tx más prolongado:

• Pueden requerir ciertos patógenos como

neumonía por estafilococo aureus meticilino-
resistente.

• Neumonías complicadas
 COMPLICACIONES

Se pueden presentar por :

 Demora en el inicio del tratamiento
 Tratamiento incorrecto
 Otra etiología

 Resistencia bacteriana
 Infecciones sobreagregadas
 COMPLICACIONES

PULMONARES METASTÁSICAS SISTÉMICAS

Efusión pleural Meningitis Sepsis

Empiema
Neumotórax Absceso cerebral SHU
Absceso pulmonar Pericarditis
Neumonía Endocarditis
necrotizante
Fístula broncopleural Osteomielitis

Insuficiencia respirat. Artritis séptica

 DERRAME PLEURAL
 Es el acúmulo
anormal de un
exceso de líquido en
la cavidad torácica
que resulta del
desequilibrio entre la
formación del líquido
pleural y su remoción
 FISIOPATOLOGIA DEL DERRAME
PLEURAL

1. Incremento en la presión hidrostática capilar

2. Disminución de la presión oncótica capilar
3. Disminución de la presión del espacio pleural
(colapso pulmonar total)
4. Incremento en la permeabilidad vascular
5. Compromiso del drenaje linfático, y
6. Movimiento de líquido del espacio peritoneal a
través de los linfáticos diafragmáticos o por
defectos (orificios) del diafragma
 CLASIFICACION

Un trasudado Exudado es un líquido

es un filtrado de rico en proteínas
plasma que resulta del resultante de una
aumento de la presión inflamación local o por
hidrostática o de la una falla en la
alteración de la eliminación de
permeabilidad capilar proteínas por los
linfáticos o ambos
mecanismos
 TRASUDADO
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Sindrome nefrótico
 Cirrosis
 Embolia pulmonar
 Obstrucción de vena cava superior
 EXUDADO
 Paraneumónico
 Tuberculosis
 Infecciones virales
 Neoplasias
 Pancreatitis
 Perforación esofágica
 Enfermedad de tejido conectivo (AR, LES)
 DERRAME PLEURAL
PARANEUMÓNICO

 Cualquier colección de líquido pleural que

aparece como consecuencia de un proceso
infeccioso pulmonar (neumonía, absceso
pulmonar o bronquiectasias infectadas).

Medicine 2002; 8(80):4282-4289

Empiema: presencia de pus en la cavidad
pleural

Derrame paraneumónico complicado: aquel

que requiere tubo de toracostomía para su
resolución.

Derrame paraneumónico loculado, es aquel

derrame paraneumónico que no se encuentra
libre en cavidad. Requiere limpieza quirúrgica
DERRAME COMPLICADO DERRAME LOCULADO
 ETIOLOGÍA DEL DERRAME
PARANEUMÓNICO

 Bacts: Neumococo + frec.

Estafilococo aureus
Streptococo Piogenes
Mycoplasma
Mycobacterium TBC
 Virus: Adenovirus
Parainfluenza
Influenza
 FASES DEL DERRAME
PLEURAL PARANEUNÓNICO
Exudativa Fibrinopurulenta
Organizativa
• Líquido: turbio o incluso
• Líquido: Claro y
purulento
estéril

• Neutrófilos y a menudo
•Predominio de • Líquido :
células degeneradas
neutrófilos
Purulento.
•Gram y el cultivo: (+)
• PH : normal

•PH: bajo
•LDH <1.000 UI

•LDH : Elevada
 EXAMEN FÍSICO EN
DERRAME PLEURAL

Inspección Palpación
- de la expansión torácica - VV disminuídas

Auscultación
-MV ausente
Percusión -Egofonía
- Matidez -Soplo Pleural
 DIAGNÓSTICO

 Rx tórax: frente, perfil, decúbito lateral

 Ecografía de tórax.
 Útil para determinar volúmen, existencia
de tabicación, como guía en la punción.
 TAC de tórax
Aporta la mejor y mayor información
 TRATAMIENTO

 Uso de antibióticos
 Toracocentesis terapéutica
 Tubo de toracostomía
 Tubo de toracostomía con administración
intrapleural de fibrinolíticos
 Toracoscopía con rotura de adherencias
 Toracotomía con decorticación
 TRATAMIENTO
Manejo va a depender de:
1. Tamaño de la efusión:
No significativo: <10 mm
en Rx decúbito lat
Significativo: >10 mm en
Rx decúbito lat

2. Grado de compromiso
resp.
 TRATAMIENTO

 No drenaje:
Derrame no significativo

 Toracocentesis y drenaje:
Derrame significativo
Efusiones asociadas con distress respirat
Empiema
 ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LOS DERRAMES
PARANEUMÓNICOS Y EL EMPIEMA PROPUESTA POR LIGHT
Tamaño de la Bacteriología Riesgo de Tubo de drenaje
efusión mala
evolución
Pequeño < 10 mm en Cultivo y Gram Bajo No requiere
Rx en dd lat (-) drenaje ni o
Opacidad ¼ del HT en toracocentesis de
Rx rutina
Moderado > 10 mm Cultivo y/o Bajo a Toracocentesis: Si
en Rx en dd lat Gram (-) o (+) moderado Drenaje: No, si
Opacidad de menos (empiema) pac. no tiene
de la mitad de un HT compromiso resp y
el líquido no es
empiema
Grande Cultivo y Gram Alto Sí, en la mayoría
Opacidad de más de (+) Empiema de los casos
la mitad del HT

Pediatric Community Pneumonia Guidelines: Clinical Infectious Diseases 2011

 NEUMOTÓRAX
 Síndrome que se caracteriza por la presencia de
aire o gas en la cavidad pleural secundario a
cualquier enfermedad pulmonar que cause
ruptura alveolar.

 Predomina en el sexo masculino.

 Localización más frecuente en el pulmón

derecho
 NEUMOTÓRAX
 Taquicardia, hipotensión, ausencia de ruidos
respiratorios en un hemitórax y la ingurgitación
yugular.

 La cianosis y la desviación de la tráquea son

hallazgos tardíos.

 El tratamiento inicial es la punción con aguja

que es efectiva para descomprimir el pulmón,
pero debe seguirse de la colocación de un tubo
de drenaje.