Rolf Raimann S.

Introducción
 Patología de poca frecuencia

 Accidentes del trabajo y en el hogar

 Urgencia oftalmológica

 Muchas veces compromiso bilateral

 Nuevas alternativas terapéuticas

Agentes Causantes
Agentes Causantes
Fisiopatología
 Area + penetración = daño
 Álcalis > penetración
 Daño al epitelio, membrana basal, estroma, nervios
corneales, endotelio, cápsula cristalineana, endotelio
vascular de conjuntiva, epiesclera, iris y cuerpos ciliares.
 Penetración a cámara anterior:
 Casi instantánea en amonios
 3-5 minutos con hidróxido de Na
 PH de cámara anterior demora 30`a 3 horas en recuperar
su valor normal
Fisiopatología, álcalis
 OH saponifica los ácidos grasos

 Catión responsable de la penetración, reacciona con

grupo carboxilo (COOH) del colágeno y
glicosaminoglicanos
Fisiopatología, álcalis
 Hidratación de glicosaminoglicanos => Opac. Corneal
 Hidratación del colágeno => Acortamiento y
engrosamiento de las fibras, alt. Trabéculo.
 Daño al epitelio de los cuerpos ciliares:
secreción de ascorbato y su concentración en CA
 PH >11,5 en acuoso pueden generar daño irreversible
con hipotonía y ptisis bulbi
Fisiopatología, ácidos
 Penetración menor (excepto Ác. Hidrofluorico)

 Ion H+ causa daño por pH

 Anión precipitación y denaturalización de las

proteínas (aspecto vidrio esmerilado)

 Al debridar, el estroma puede estar claro.

 En caso de penetración, los daños son similares a los
álcalis
Complicaciones
 Falla limbar
 Cicatrización corneal
 Ojo seco
 Alt. Párpados (ectropion, entropion, simblefaron)
 Catarata 25,6% / 45,6% *
 Glaucoma 15,6% / 22,2% *

*Kuckelhorn R, Kottec A, Reim M: Intraocular complications after severe chemical burns-

incidence and surgical treatment. Klin Monatsbl Augenheilkd 205:86-92, 1994
Clasificación
 Roper Hall

Grado Pronóstico Córnea Isquemia

limbar
I Bueno Daño epitelial (-)
II Bueno Haze leve, detalles del iris visibles < 1/3
III Reservado Pérdida epitelial total, haze estromal, 1/3 - 1/2
ocultamiento de detalles iridianos
IV Malo Córnea opaca, no se observan detalles >1/2
de iris y pupila
Regeneración
 Regeneración epitelio desde stem cells limbares
 Producción colágeno por keratocitos
 Síntesis colágeno tipo I máxima 7-56 días (peak 21)
 Ascorbato cofactor en hidroxilación de prolina y lisina
 Colagenasas
 MMP- 1 peak 14-21 días
 Inflamación
 Infiltrado limbar PMN 12-24 hrs post trauma (peak 14-21
días)
Etapas
 Inmediata, aguda (0-7 días)
 Reparación temprana (7-21 días)
 Reparación tardía (>21 días)

Mc Culley
Clasificación tardía
Etapa
I Recuperación epitelial normal
II Diferenciación retardada
III Pannus fibrovascular
IV Ulceración corneal estéril
Características
Daño céls. Caliciformes infrecuente
Daño céls. Caliciformes frecuente
Alt. Lubricación por semanas a meses
Epiteliopatía persistente
Casi no hay reepitelización a las 3 sem
Mal pronóstico visual
Frecuente simblefaron, entropion
No hay reepitelización a las 3 sem
Persiste isquemia limbar y necrósis de
la conjuntiva
Frecuente compromiso intraocular,
glaucoma, catarata, hipotonía, ptisis
Tratamiento
 Irrigación!!
 Lubricantes
 ATB tópicos
 Corticoides
 Ciclopléjicos
 Ác. Ascórbico
 Inhibidores colagenasas
Tratamiento, objetivos
1. Promover reepitelización por un epitelio corneal
fenotípicamente normal

2. Favorecer la reparación corneal estimulando la

síntesis de colágeno y disminuyendo la colagenolisis

3. Controlar la inflamación
Favorecer Reepitelización
 Lubricantes

 Suero autólogo

 LC
Favorecer la reparación corneal
 Ácido Ascórbico
 Tetraciclinas e inhibidores de las colagenasas
Controlar la inflamación
 Corticoesteroides
 Usar con precaución desde el día 10
 Esteroides Progestacionales
 Medroxiprogesterona
 AINEs
 Citrato
Tratamiento inicial
 Corticoides tópicos
 Ác. Ascórbico 2 grs/día
 Doxiciclina 100mg 1-2 v/día
 Timolol 2v/día
 Acetazolamida vo
 Ciclopléjico
 Lubricación
 Ascorbato de sodio 10%, c/2 horas
 Citrato de sodio 10% c/2 horas
Diphoterine
 Compuesto hipertónico, polivalente, desarrollado en
Francia
 In vitro e in vivo, descontamia activamente 600 químicos,
incluyendo álcalis, ácidos, agentes oxidantes, alquilantes,
solventes y otros.
 Alta afinidad por estos compuestos
 Hipertonicidad impide su penetración en los tejidos y
ayudaría a remover sustancia adherida a los tejidos.
 Las reacciones químicas de Diphoterine no son
exotérmicas.
 Diphoterine y sus residuos de descontaminación
ácido/alkali no son tóxicos o irritantes
 Alivia rápidamente el dolor
Tratamiento
Quirúrgico
 Avance de Tenon (etapa IV)
 Membrana amniótica
 Injerto de limbo
 QPP
 Queratoprótesis
 Qx. Párpados y
rehabilitación superficie
Sd. Steven Johnson - NET
 Reacción de hipersensibilidad mediada por complejos
inmunes
 Compromete piel y mucosas
 Rash puede evolucionar formando papulas, vesículas,
bulas, placas urticariales o eritema confluente.
 Compromiso frecuente de tronco, palmas, plantas,
dorso de la mano y superficies extensoras .
 Lesiones habitualmente no pruriginosas.
Sd. Steven Johnson - NET
Sd. Steven Johnson
Histopatología
 Biopsias conjuntivales de pacientes con enfermedad
ocular activa muestran células plasmáticas
subepiteliales e infiltración linfocitaria,
predominantemente linfocitos T. También se observan
linfocitos en las paredes de los vasos.
 Inmunohistoquímica de la conjuntiva revela
numerosas células HLA-DR–positivas en la sustancia
propia, vasos y epitelio.
Sd. Steven Johnson
Compromiso Ocular
 Párpados: Triquiasis, distiquiasis, disfunción
glándulas de meibomio, blefaritis
 Conjunctiva: Papillae, follicles, keratinization,
subepithelial fibrosis, conjunctival shrinkage,
foreshortening of fornices, symblepharon,
ankyloblepharon
 Cornea: Queratitis punctata, defectos epiteliales,
úlceras estromales, neovascularización,
queratinización, limbitis, conjuntivalización, leucoma,
perforación
Sd. Steven Johnson
Tratamiento

Agudo
 Lubricación
 Corticoides
 Antibióticos
 Debridar y liberar simblefaron
Sd. Steven Johnson
Tratamiento

Crónico
 Lubricación
 Remoción de placas queratinizadas del margen
palpebral.
 Injertos de membrana amniótica o mucosa oral.
 Transplantes de limbo o células limbares
 Queratectomía superficial para mejorar una superficie
conjuntivalizada o queratinizada.
Penfigoide
 Enfermedad ampollosa crónica autoinmune que afecta
predominantemente mucosas
 Produce vesículas o ampollas que rápidamente se
erosionan, curando con cicatriz residual. Puede afectar
a cualquier mucosa, siendo las más frecuentes la
mucosa oral (85%) y conjuntival (64%)
 Afectación conjuntival hasta 10 años antes que la
afección de otras mucosas o puede aparecer 20 años
mas tarde que cualquier otra lesión
Penfigoide
 Edad de inicio:
mayores de 60 años
 Mujeres > hombres
 Al examen clínico:
 Pérdida del pliegue
semilunar
 Fibrosis subepitelial
 Simblefaron
Cortesía Dr. Arturo Grau
 Pannus
Penfigoide
 Histología:
 Inmunofluorescencia directa IgG y complemento en Membrana
basal

Cortesía Dr. Arturo Grau

Clasificación
 Mondino y Brown
Tratamiento
 Lubricación
 Ciclosporina tópica
 Corticoides
 Doxiciclina
 Inmunosupresión sistémica
Aniridia
 Agenesia del iris
 Mutación en gen PAX6 cromosoma 11p
 Puede asociarse a cataratas, subluxaciones del
cristalino, glaucoma (50%), alteraciones limbo corneal,
hipoplasia macular y del N. óptico
 Sindrome Miller: Tumor de Wilms (nefroblastoma)
 Siempre estudiar casos esporádicos!
Lentes de Contacto Terapéuticos
Indicaciones
 Manejo del dolor

 Promoción de la reepitelización

 Protección de la superficie
Indicaciones
 Ojo seco y Queratitis Filamentosa
 Queratopatía punteada de Tygeson
 Úlceras en escudo vernales
 Trauma
 Condiciones Cicatrizantes:
 Penfigoide, Sd. Stevens-Johnson, causticaciones
 Anormalidades de los párpados
 Defectos epiteliales metaherpéticos
 Descematocele / Perforación corneal
 Queratopatía Bulosa
Indicaciones Postoperatorias
 Defectos epiteliales (catarata, QPP, etc.)
 Cirugía PRK
 Parche Cianoacrilato
 Remoción de Queratopatía en Banda
 Filtración de herida operatoria
Lente Ideal
 Silicona + Hidroxietilmetacrilato
 DK > 100
 Delgado
 Alto contenido de agua
Complicaciones
 Lente Ajustado, hipoxia

 Ulcera bacteriana

 Acumulación de preservantes