PULMONES Y

PLEURA
Cirugía Tórax y Cardiovascular
ANATOMIA
• Los pulmones están situados dentro del tórax,
protegidos por las costillas y a ambos lados del
corazón. Están cubiertos por una doble membrana
lubricada (serosa) llamada pleura y separados el
uno del otro por el mediastino.
• El pulmón derecho está dividido en 3 lóbulos por dos
cisuras, mientras que el izquierdo cuenta
únicamente con 2 lóbulos, superior e inferior
• El pulmón derecho está dividido por dos cisuras
(horizontal y oblicua) en 3 lóbulos (superior, medio
e inferior). El izquierdo tiene 2 lóbulos (superior e
inferior) separados por una cisura (oblicua).
PULMON Y BRONQUIO DERECHO
PULMON Y BRONQUIO IZQUIERDO
 DRENAJE LINFATICO

• Los ganglios linfáticos que

drenan a los pulmones se
dividen en dos grupos con
base en el sistema de
estatificación de TNM para el
cáncer pulmonar: los ganglios
linfáticos pulmonares (N1) y
los ganglios linfáticos
mediastínico (N2)
CARCINOMA DE
PULMON
Cirugía Tórax y Cardiovascular
 ACTIVO ↑ 10 AL DEJAR DE
VECES FUMAR (↓ FR),
TABACO (90%) PERO !!!
FACTORES NO IGUALA
DE RIESGO AL NO!
- ASBESTOS PASIVO ↑ 1.5 VECES
- RADÓN FUMADOR
- HIDROCARBUROS
 MICROCÍTICO ( 20%) EPIDERMOIDE (30%) ADENOCARCINOMA (45%) CÉLULAS GRANDES (10%)

CARACTERÍSTICAS PEOR PRONÓSTICO LA QUE MÁS CAVITA !! - EL + FRECUENTE -Dan metástasis

- 1° QUE DISEMINA
- MÁS AGRESIVO
- MÁS QUIMIOSENSIBLE
Propenso a necrosis
Mas fácil detectar en citología
(esputo)
- ZONA CICATRIZAL
- DERRAME PLEURAL relativamente temprano
MALIGNO
- 2° QUE DISEMINA (VÍA
SANGUÍNEA)
- NO! FUMADORES

ONCOGEN MYC EGF RAS -

LOCALIZACIÓN CENTRAL CENTRAL PERIFÉRICO PERIFÉRICO

CLÍNICO - TOS (+ FRECUENTE) IDEM NO SÍNTOMAS: DX CASUAL IDEM

- HEMOPTISIS +
- ATELECTASIAS - SD PANCOAST * SÓLO ETAPAS AVANZADAS:
* Sd HORNER - DOLOR TÓRACICO
* PARESIA CUBITAL - DERRAME PLEURAL
- ACROPAQUIAS - ACROPAQUIAS

Dx BIOPSIA POR BRONCOSCOPIA BIOPSIA POR BIOPSIA TRANSBRONQUIAL BIOPSIA TRANSBRONQUIAL

BRONCOSCOPIA

Sd - SIADH (↓ NA+) - HIPERPARATIROIDISMO - OSTEOARTROPATÍA GINECOMASTIA

PARANEOPLÁSICO - Sd. VENA CAVA SUPERIOR (PTH – LIKE) HIPERTRÓFICA
- Sd. CUSHIN (ACTH – LIKE)
- Sd. MIASTÉNICO DE EATON –
LAMBERT
- NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS
SENSITIVAS
 ANATOMIA PATOLOGICA
1. Proliferación de células basales
2. Formación de núcleos atípicos con núcleos prominentes
3. Estratificación
4. Desarrollo de metaplasia escamosa ( displasia epidermoide)
5. Carcinoma in situ
6. Carcinoma invasor
• Tipo mas frecuente : ADENOCARCINOMA (45%) a partir de células mucosecretoras

• El tipo ADENOCARCINOMA metastatiza antes que el CA Epidermoide → SNC

• Carcinoma Epidermoide (CE) se diagnostica mas rápido que el Adenocarcinoma (AC)

por esputo, mediante análisis citológico.
 CUADRO CLINICO
• Tos persistente.
• Hemoptisis. aunque sea en mínima cantidad.
• Dolor torácico constante
• Disnea.
• Cansancio, inapetencia
• Pérdida de peso.
• Neumonías o bronquitis repetidas.
• Ronquera de duración > 2 semanas.
• Hinchazón del cuello y de la cara.
• Fiebre sin razón aparente
DIAGNÓSTIC
O
ANTE LA SOSPECHA Rx TÓRAX P-A
BIOPSIA POR BRONCOSCOPIA BIOPSIA TRANBRONQUIAL

ESTADIFICACIÓN
+
EXTENSIÓN

TAC + PET SOSPECHA DE MICROCÍTICO >>>> RM CEREBAL

(TORACO – ABDOMINAL)

GANGLIOS (+) METÁSTASIS (+) BIOPSIA

MEDIASTINOSCOPI
A
- GL (+) en TAC ó PET
- “N” CONDICIONA
ESTADIO
TNM
 NÓDULO
PULMONAR
SOLITARIO

< 35 BENIGNO (SIN CAMBIOS NO BIOPSIA

AÑOS POR 2 AÑOS)
> 35 MALIGNO BRONCOSCOPIA +
AÑOS BIOPSIA

BENIGNO MALIGNO

- < 35 AÑOS - > 35 AÑOS (FUMADOR)

- NO CAMIBOS DE TAMAÑO (en > 2 - CAMBIANTE
años) - NEOPLASIA PREVIA
- CALCIFICACIONES - CORONA RADIADA
- NÓDULOS SATÉLITES - CAVITACIÓN
- < 2 cm - > 2cm
 TRATAMIENTO
• La elección del método de tratamiento debe ser personalizada, y se tiene en cuenta el estadio de
la enfermedad, el tipo de células cancerosas, la localización en el pulmón y el estado general del
paciente.

• Para cáncer de células pequeñas el tratamiento más efectivo es la quimioterapia, sola o

combinada con la radioterapia

• Para el cáncer de células no-pequeñas el tratamiento de elección es la cirugía. Dependiendo del

tamaño del cáncer, el área pulmonar extirpada puede ser una cuña, lobectomía o
neumonectomía

73% IA
58% IB
Con los tratamiento actuales 46% IIA
los índices de supervivencia 36% IIB
a 5 años 24% IIA
9% IIIB
13% IV
 TRATAMIENTO
• Agrupan genéricamente en 3 categorías simples:
 Tumor estadio I y II (confinado al pulmón) → Resecarse por completo mediante
CIRUGIA* con sobrevida a 5 años del 60%
 Tumor estadio IV (comprende metástasis) → No tratamiento Qx ( Excepto Cx Paliativa)
 Tumores Resecables IIIA y IIIB → Tumores localmente avanzados con metástasis
mediastinicas (N2) ipsolaterales (IIIA) → Se combina QT y RT
• CPCNP I y II responden bien a tto Qx y disección ganglionar mediastinicas
 Tto elección: limitado al lóbulo consistente o lobulectomia c/disección sistémica de ganglios
linfáticos mediastinicos
 Pacientes NO candidatos lobulectomia → Resección en cuña o segmentectomia
 Si invade la Pared Torácica → Lobulectomia + Resección en bloque de la PT

• Todos los pacientes IB y IIB considerarse para tto adyuvante (QT) tras resección
BRONQUIECTASIAS
Cirugía Tórax y Cardiovascular
 BRONQUIECTASIAS
• Dilatación patológica y permanente de los bronquiolos con engrosamiento de
la pared bronquial.

• Pueden afectar a una región limitada al parénquima pulmonar o difusas si

tiene una distribución mas amplia. Son bilaterales en 30% de los casos
 ANATOMIA PATOLOGICA
• Según la morfología se dividen en
 Bronquiectasias cilíndricas o fusiformes:
Dilatación uniforme hasta que la luz adquiere el calibre
normal de forma brusca
 Bronquiectasias varicosas: Dilatación irregular como
un rosario
 Bronquiectasias saculares o quísticas: Dilatación se
acentúa distalmente terminando en un fondo de saco
 ETIOLOGIA
• BRONQUIECTASIAS LOCALIZADAS
 Infecciones: Adenovirus
 Obstrucción endobronquial: mas frecuente CA pulmonar, tumores benignos
endobronquiales, cuerpos extraños en niños
 Otras causas: Secuestro pulmonar, hipoplasia arteria pulmonar, etc.

• BRONQUIECTASIAS DIFUSAS
 Origen Pulmonar:
 Sustancias toxicas → respuesta inflamatoria
 Infecciones bacterianas necrosantes
 Asma
 Origen Extrapulmonar
 ABPA
 Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
 Infección por VIH
 Fibrosis quística
 Discinesia ciliar primaria
 Deficit alfa 1 antitripsina
 CUADRO CLINICO
• Tos crónica.
• Esputo purulento (500-1000ml/día) por las
mañanas
• Hemoptisis ( por proceso crónico)
• Anorexia
• Disminución de peso
• Anemia
• Disnea progresiva en Reposo y Esfuerzo (70%)
• Retardo en desarrollo.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Forma leve y grave de bronquiectasias → CT tórax y Rx Tórax*

• Cultivo y frotis: Busca bacilo AcR Menos sensible

• Espirometria → Valora gravedad de obstrucción PERO observa:

Hiperinsuflacion pulmonar
Quistes bronquiectasicos
Engrosamiento Pared
bronquial
En RX TÓRAX:
Nido de golondrina
Riel de tranvía
En panal de abejas
Imágenes algodonosas
Signos de Hiperinsuflacion
 TRATAMIENTO
• TTO estándar incluye OPTIMIZAR eliminación de secreciones de
vías respiratorias, broncodilatadores → Revierten limitación del flujo
aéreo
• Fisioterapia torácica: Vibración, Percusión y drenaje postural
• Exacerbaciones AGUDA: TTO ATB amplio espectro

 MACROLIDOS: ↓ producción esputo

Inhibe liberación Citocinas e inhibe neutrófilos
inhibe migración Pseudomona

• Solución salina hipertónica en nebulización → Eficaz

• Resección QUIRURGICA de un segmento localizado con
bronquiectasia o de un lóbulo preservando tato función pulmonar
como sea posible
 Primero: Descartar enfermedad multifocal
 Descartar factor NO susceptible de corrección
TUBERCULOSIS
Cirugía Tórax y Cardiovascular
 TUBERCULOSIS
• La tuberculosis es un problema diseminado que afecta a casi
una tercera parte de la población mundial
• La infección por VIH es el factor de riesgo más importante para
el desarrollo de tuberculosis activa
• Los individuos con inmunodepresión contribuyen al aumento de
la incidencia de tuberculosis, a menudo desarrollando
manifestaciones sistémicas poco comunes así como
manifestaciones pulmonares
• En comparación con décadas anteriores, se ha hecho más
frecuente la necesidad de intervenciones quirúrgicas en
pacientes con tuberculosis resistentes a múltiples fármacos
MDRTB.
 Es el mas
- M. TUBERCULOSIS
COMPLEJO - M. BOVIS virulento
MYCOBACTERIUM - M. AFRICANUM
- M. MICROTI
TUBERCULOSIS

CARACTERÍSTICAS

AEROBIOS ESTRICTOS (ÁPICES)

INMÓVILES
ÁCIDO MICÓLICO
FACTOR DE VIRULENCIA: CORD
FACTOR
PATOGENIA

EXPOSICIÓ INMUNIDAD INNATA

N (MACRÓFAGO LO ELIMINA)

INMUNIDAD
ADAPTATIVA
INFECCIÓN
(HAY MICOBACTERIAS,
LATENTE PERO NO! SÍNTOMAS)
- LsT CD 4
- FORMACIÓN DE
GRANULOMAS
CASEIFICANTES
FALLA LA INMUNIDAD
ADAPTATIVA
(SE PUEDE REACTIVAR EN
ENFERMEDAD
CUALQUIER LUGAR)

3% • ↑ RIESGO DE
REACTIVACIÓN LOS
PRIMEROS 2 AÑOS
(CONVERSOR RECIENTE)
 TBC PULMONAR

PRIMOINFECCIÓN REACTIVACIÓN

CAVITACIÓN
DE LOS
LÓBULOS
SUPERIORES

- FEBRÍCULA
- ↓ PESO
- TOS
- HEMOPTISIS
- ASTENIA
- LINFANGITIS
- ADENITIS
- NEUMONITIS
INDICACIONES QUIRURGICAS:
 Hemoptisis masiva, no controlable > 600ml/24h
 Enfermedad cavitaria, con esputo positivo
 Estenosis bronquial secundaria con esputo positivo.
 Bronquiectasias tuberculosas con sangrado y esputo
positivo.
 Enfermedad localizada multidrogorresistente (MDR)
 Sospecha de neoplasia con lesión tuberculosa.
 Presencia fístula broncopleural espontánea o
postoperatoria
 Paquipleuritis después de empiema tuberculoso.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Colapsoterapia: Pcte. mal estado, lesiones extensas.
 Toracoplastia convencional
 Toracoplastia con apicolisis y plombaje

 Resecciones quirúrgicas:
 Lobectomías
 Neumonectomía
 Resección segmentaria o en Cuña

 Decorticación pulmonar

 Cierre de fístula broncopleural

 Toracotomía mínima y drenaje pleural

 Videotoracoscopia
HEMOTORAX
Cirugía Tórax y Cardiovascular
DEFINICION
 ETIOLOGIA
• Traumatismos torácicos
• Iatrogenias
 Sondas de drenaje pleural
 Cateterismos centrales
 Toracocentesis y biopsias pleurales

• Neoplasias
• Coagulopatias → TEP
• Vasculares
• Rupturas de aneurismas
• Fistulas arteriovenosas
 SINTOMAS
• ANSIEDAD

• DOLOR TORACICO
• TAQUICARDIA

• INQUIETUD

• DISNEA

• ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL

NEUMOTORAX
Cirugía Tórax y Cardiovascular
TIPOS DE NEUMOTORAX
• TRAUMATICO
 Heridas penetrantes
 Traumatismos cerrados

• ESPONTANEO
 Sin traumatismo previo

• HIPERTENSIVO
 Complicación grave de forma aguda, produciendo colapso
pulmonar total con desplazamiento contralateral del
mediastino

• CATAMENIAL
 En relación con la menstruación. Frecuente la recidiva
 Mujeres >25 años
SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA
 PRIMARIO SECUNDARIO

CAUSA SIN ENFERMEDAD PULMONAR CONOCIDA ENFERMEDAD CONOCIDA

FENOTIPO VARÓN JÓVEN + ALTO, DELGADO + FUMADOR ANCIANOS

ROTURA DE BULLAS SUBPLEURALES

TTO • PEQUEÑO + SÍNTOMAS MÍNIMOS • PEQUEÑO, SINTOMAS

MÍNIMOS
- OBSERVACIÓN
- ASPIRACIÓN SIMPLE
• GRANDE O SINTOMÁTICO
• GRANDE, SINTOMÁTICO
- ESTABLE: ASPIRACIÓN SIMPLE
- INTESTABLE: TUBO DE DRENAJE - TUBO DE DRENAJE

PREVENCIÓN • 2 EPISODIO TRAS EL PRIMER EPISODIO

• 1 EPISODIO

- BILATERAL
- EMBARAZO
- AUMENTO DE RIESGO LABORAL
- FUGA AÉREA > 72 h

¿Qué SE TORACOSCOPIA + RESECCIÓN DE BULLAS + TORACOSCOPIA +

HACE? PLEURODESIS PLEURODESIS
 TRATAMIENTO
• En neumotórax pequeños → actitud conservadora con
OXIGENOTERAPIA
• En neumotórax grandes, cuando no hay reabsorción o la clínica
persiste → Instaurar PRESION NEGATIVA en la cavidad pleural
mediante
 Colocacion TUBO DE DRENAJE unido a sistema de aspiración

• Tto DEFINITIVO → previene recidivas y neumotórax a repetición →

PLEURODESIS QUIMICA y TORACOTOMIA con resección de
bulas
MEDIASTINO
Cirugía Tórax y Cardiovascular
 MEDIASTINO LIMITES
 MEDIASTINO ANTERIOR

* Delante: esternón

* Lateral: Cara medial pulmones

* Detrás: Pericardio grandes vasos

 MEDIASTINO MEDIO:

* Delante: Pericardio

* Detrás: cuerpos vertebrales

* Arriba: región cervical

* Abajo: Diafragma

 MEDIASTINO POSTERIOR

* Delante: Grandes vasos, pericardio fibroso cara posterior

* Detrás: arcos costales posteriores y vertebras T5-T12

* Abajo: Diafragma

* Arriba: hasta T1
ENFERMEDADES MEDIASTÍNICAS

4 “T” - TIMO
- TIROIDES
- TERATOMA
- TERRIBLE LINFOMA
 MANIFESTACIONES y DX
• 1/3 sintomáticos por presencia de masas mediastinicas
• Si son sintomáticos > frecuencia a ser MALIGNOS
• Síntomas: Dolor torácico, Disnea y tos
 Varían depende del tamaño → > tamaño : > Síntomas
 Depende de la invasión → Sd. VENA CAVA SUPERIOR
 Producen hormonas y otra sustancias → MG, Fatiga, Sudoración nocturna

• Lesiones benignas → Frecuentemente asintomáticas

• Sd. VENA CAVA SUPERIOR : Se da por compresión u obstrucción de
la VCS
 HINCHAZON CABEZA, CUELLO y MMSS
 TOS, RONQUERA (por afectación del N. laríngeo recurrente)
 Disnea ( por volumen del tumor)
 PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS
• RX SIMPLE TORAX → En dos planos
 POSTEROLATERAL
 LATERAL IZQUIERDO

• TC
• DX histológico para TRATAMIENTO DEFINITIVO
• ESTERNOTOMIA MEDIA → Visión directa al mediastino,
usado para gran variedad de procesos
mediastinicos
• Cada vez mas frecuente el uso de VATS
 QUISTES MEDIASTINICOS
• > 75% pacientes son ASINTOMATICOS y NO presenta morbilidad
• Se caracteriza por el órgano de origen: Broncogenos, pericárdico, entérico, timico

• Quiste benigno → Técnica mínimamente invasivas

• Los Broncogenos son > parte QUISTES MEDIASTINICOS

 Proximales a la tráquea o bronquios y posteriores a la carina

 2do QUISTES PERICARDICOS → Angulo cardiofrenico lado derecho 70% casos pueden
comunicarse o no con el pericardio
 Aspiración con AGUJA FINA y Seguimiento Rutinario → Todos estos casos
 OPTAN POR RESECCION PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO Y DESCARTAR TUMORES
MALIGNOS
ESOFAGO
Cirugía Tórax y Cardiovascular
ANATOMIA QUIRURGICA
 HERNIAS DEL HIATO
ESOFAGICO
• Se han identificado tres tipos de hernia hiatal esofágica:
 a) hernia deslizante, tipo I, que se caracteriza por dislocación cefálica del cardias
en el mediastino posterior
 b) hérnia paraesofagica o por rodamiento, tipo II, cuya propiedad mas notoria
es la dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias en posición normal
 c) hernia mixta o combinada deslizante por rodamiento, tipo III, que se
caracteriza por dislocación cefálica del cardias y el fondo gástrico
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Diferente clínica PEH // Por deslizamiento
 Por deslizamiento es característico → PIROSIS y
REGURGITACION
 PEH → Mas síntomas de disfagia y plenitud postprandial
> frecuencia síntomas respiratorios por c impresión y
neumonía recurrente por aspiración
33% Pacientes → Anemia
Algunos casos Pacientes asintomáticos o c/molestias
menores

• Tener encuentra
 Una dilatación leve del estomago → Isquemia Gástrica
Ulceración
Perforación
Septicemia
 DIAGNOSTICO
• RX TORAX

• ESTUDIO CON BARIO : Por DESLIZAMIENTO < PEH

• ESOFAGOSCOPIA c/FIBRA OPTICA : Útil de DIAGNOSTICO y

CLASIFICACION DE LA HERNIA (útil porque puedes retroflexionar el
instrumento lo que facilita la observación)
 TRATAMIENTO
• Indicaciones y técnica quirúrgica. De manera habitual, la presencia de hernia
paraesofagica se considera una indicación para la reparación quirúrgica

• La vía de acceso para la reparación de la hernia hiatal paraesofagica puede ser

transabdominal (laparoscópica o abierta) o transtoracica.

• Un acceso transtoracica facilita la movilización esofágica completa, pero rara vez se usa
porque el traumatismo para la técnica de entrada y el dolor posoperatorio son mucho mayores
que con el acceso laparoscópico.

• La técnica transabdominal facilita la reducción del vólvulo que en ocasiones se relaciona con
las hernias paraesofagicas. Aunque se logra algún grado de movilización esofágica a través del
hiato, la movilización completa del cayado aórtico es compleja o imposible y conlleva riesgo de
lesión en los nervios vagos

• Reparación laparoscópica : TECNICA ESTANDAR

 RESULTADOS
• > Pacientes alivio de síntomas >90%

• Qx laparoscópica : BUEN RESULTADO

Mejoría sintomática → 80-90%
Recurrencia → <15%

• Hernia hiatal recurrente: mas frecuente por falla anatómica

después de fundoduplicatura de nissen realizado por RGE(5-10%)

• Resultados óptimos con reparación abierta o laparoscópica : Incluir

opciones de reforzamiento con malla hiatal y prolongación
esofágica selectiva (Gastroplastía de collins)
TUMORES DEL ESOFAGO
BENIGNOS MALIGNOS
FRECUENCIA Menos del 5% Más del 95%
GRUPO ETAREO Jóvenes Adultos, entre 50 a 70 años

FACTORES RIESGO Ninguno Tabaco, consumo bebidas

alcohólicas, ingestión
nitrosaminas
CUADRO CLINICO Pueden ser asintomáticos, o Síntomas pueden ser de poco
síntomas a larga data, tiempo
dependiendo del tamaño del
tumor
TRATAMIENTO Quirúrgico Cirugía,
cirugía + radioterapia, quimio +
radioterapia
CANCER DE ESÓFAGO
• Mortalidad: 6to. Lugar en el mundo, 13 veces menos frecuente que el cáncer gástrico.

• Relación H/M es 3 a 1. Edad promedio: 70 años

• Factores de riesgo: acalasia, familiar con NM de esófago, esófago de Barrett, OH, tabaquismo, ingestión
alimentos muy calientes, nitritos, secuelas de ingestión de cáusticos, deficiencias nutricionales.

• Histológicamente, son mas frecuentes los epidermoides: 80%

Parálisis CV por lesión NLR Izq
• Lugar más frecuente: tercio inferior. Metástasis sistémica: Ictericia y
dolor óseo
• SIGNOS Y SINTOMAS : disfagia, odinofagia,

• DIAGNOSTICO : Esófagograma con contraste, esófagofibroscopía, TAC

• Quimio adyuvante, neoadyuvante

• Avances recientes: Terapia fotodinámica (quimio + láser)

• Colocación prótesis mecánicas autoexpandibles

• Cáncer enfermedad genética TERAPIA GENETICA