CASO

CLÍNICO
CAMA 39
SERVICIO DE INFECTOLOGIA
 DATOS PERSONALES

NOMBRE: S. A. E.

EDAD: 5 años

PROCEDENCIA: Cochabamba.

FECHA DE INGRESO: 09/08/17.

FECHA DE NACIMIENTO: 24/07/13.

 ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: Viva, de 36 años de

Padre: Vivo, de 39 años de
edad, diagnosticada de
edad, aparentemente sano.
enfermedad de Chagas hace
Grupo sanguíneo: Se
1 mes.
Desconoce.
Grupo sanguíneo: 0 Rh (+)

ABUELOS PATERNOS: ABUELOS MATERNOS:

-Abuelo: Fallecido, por causa -Abuelo: Vivo, de 79 años,
desconocida. parentemente sano.
-Abuela: Fallecida, por -Abuela: Viva, de 78 años,
cáncer. aparentemente sana.
 ANTECEDENTES PERINATALES

• Realizó 10 controles prenatales, desde el

tercer mes de gestación, en Clínica
“Inmaculada” – Pacata. Refiere haber
presentado amenaza de aborto a las 16
semanas de gestación, siendo internada
para recibir tratamiento (no recuerda
cual)

G3 P1 C2 A0
 ANTECEDENTES PERSONALES

• Producto único vivo, de

aproximadamente 37 semanas, nacido por
cesárea electiva, presentando llanto
inmediato, sin requerir incubadora ni
oxígeno suplementario.

PESO AL NACER TALLA APGAR

Desconoce Desconoce Desconoce

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS

• IRAS y EDAS propias de la edad, tratadas

ambulatoriamente.
 VACUNAS

 Madre refiere vacunas completas para la edad, sin portar con

carnet de vacunas.
VACUNA DOSIS
BCG
POLIO
PENTAVALENTE
DPT
SRP
ACT Hib
HEPATITIS B
FIEBRE AMARILLA
NEUMOCOCO
MENINGOCOCO
ROTAVIRUS
MOTIVO DE CONSULTA

“Manchitas rojas’’
 ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente acude a nuestro centro con cuadro clínico de
aproximadamente 12 horas de evolución, caracterizado por
presentar lesiones eritematosas de entre 2 y 5 mm de
diámetro en diferentes regiones del cuerpo (abdomen,
torax, cara), no pruriginosas, con predominio en las
extremidades inferiores y precedidas por epistaxis en 1
oportunidad; motivo por el cual acuden a nuestro servicio
en horas de la tarde, donde se solicitan laboratorios,
posterior a lo cual se decide su internación.
• Madre refiere que hace una semana acude a nuestro
centro, donde es diagnosticado de rinofaringitis,
recibiendo tratamiento en base a ibuprofeno (no recuerda
dosis).
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
MEDICIONES

Edad actual: 5 Temperatura: 36,5 ºC Talla: 106 cm.

años
Peso: 22,5 kg. Sup. Corporal: 0,81 m2. P.A.: 100/80 mmHg.
F.C.: 70 lpm. F.R.: 34 rpm. Saturación de O2: 94 %, sin
oxígeno suplementario.

INDICADOR DESVIACIONES DIAGNOSTICO

ESTANDAR NUTRICIONAL
P/T Entre +2DE y +3DE Sobrepeso
T/E Entre -1 DE y M Talla normal
Edemas No.
 EXAMEN FÍSICO

Estado general Paciente en decúbito supino, activo,

afebril y normohidratado, consciente
y orientado en las tres esferas.

Piel y anexos Elasticidad y turgencia disminuidas. Se

evidencian múltiples lesiones
maculares, planas, eritematosas,
generalizadas, de aproximadamente 2
mm. de diámetro y a predominio de
extremidades inferiores.
Llenado capilar 2 segundos
Panículo adiposo Conservado
 EXAMEN FÍSICO

Cabeza Normocéfalo con implantación pilosa conservada.

No se perciben anomalías en calota craneana.
Oídos Pabellones auriculares simétricos, conductos
auditivos externos permeables.
Ojos Parpados simétricos. Escleras blanquecinas,
conjuntivas húmedas y rosadas. Pupilas isocóricas
fotoreactivas. Globos oculares con movimientos
conservados.
Nariz Pirámide nasal simétrica, fosas nasales
permeables. No se evidencia epistaxis.
Boca Mucosa yugal húmeda y rosada. Lengua móvil,
húmeda y rosada, con presencia de petequias en
región anterior de la misma, de aproximadamente
2 mm. sin evidencias de gingivorragias.
EXAMEN FÍSICO
CUELLO Simétrico, no se palpan masas ni adenopatías.

TÓRAX

Inspección Simétrico. Se evidencian petequias

diseminadas en tórax anterior y posterior.
Palpación Expansibilidad y elasticidad conservados.
Percusión Sonoridad conservada en ambos campos
pulmonares
Auscultación Rítmico, regular, normofonético, sin ruidos
Cardiaca sobreagregados.

Murmullo vesicular conservado en ambos

Pulmonar campos pulmonares.
 EXAMEN FÍSICO

ABDOMEN
Inspección Simétrico. Se evidencian petequias
diseminadas sobre toda la superficie
abdominal.
Palpación Blando, depresible , aparentemente no
doloroso a la palpación. No se palpan
visceromegalias.

Percusión Sonoridad conservada.

Auscultación RHA positivos, normoactivos.

 EXAMEN FÍSICO
EXTREMIDADES Con presencia de petequias en ambos
SUPERIORES antebrazos .Tono y trofismo conservados.
Pulsos periféricos palpables, conservados
en intensidad, amplitud y frecuencia.

EXTREMIDADES Se evidencian lesiones maculares,

INFERIORES eritematosas, de aproximadamente 2 mm.
de diámetro, diseminadas en toda la
superficie de muslos y piernas (sin
predominancia por zonas de presión –
declive), que no desaparecen a la
vitropresión, compatibles con lesiones
petequiales. Pulsos periféricos conservados
en intensidad, amplitud y frecuencia.
GENITALES De características masculinas, propias de la
edad.
 EXAMEN FÍSICO

SISTEMA
NERVIOSO

Conciencia Conciente y orientado en las tres

esferas.
Pares craneales III, IV, V, VI, VII, IX, XI, XII
conservados.
Signos meníngeos Brudsinky y Kerning negativos.
Locomotor Conservado.

Movimientos anormales No presenta.

Reflejos Conservados
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO

PURPURA EN
ESTUDIO

SOBREPESO
 DEFIC. FACT. INFECCIOSA
COAGULACIÓN.

PURPURA
PURPURA
SÍNDROME TROMBOCITOPENICA
TROMBOCITOPENICA
DE EVANS AUTOIMUNE
AUTOIMUNE

PURPURA

PURPURA DE
HENOCH-
SCHONLEIN SINDROME FARMACOLÓGICA
HEMOLITICO
UREMICO
 LABORATORIOS DE INGRESO 9-08-17

HEMOGRAMA

LEUCOCITOS 7.760 /mm3

NEUTRÓFILOS 2.980/mm3

PLAQUETAS 15.000 /mm3 (RM)

HEMOGLOBINA 14,1 g/dl

VCM 82 fl

HCM 27.1 pg

GRUPO/FACTOR 0 (+)
COOMBS DIRECTO NEGATIVO
VES 14 mm 42 mm
 CONDUCTA

• DIETA CORRIENTE
• POSICION SEMIFOWLER
METILPREDNISOLONA
• LABORATORIOS
30 mg/kp/dosis
• VALORACIÓN POR
HEMATOLOGIA
 LABORATORIOS 9-08-17

DHL 820 UI/L

RETICULOCITOS 3%
UROANALISIS 1 leucocito por 3
campos
 EVOLUCIÓN

PACIENTE
SIN SIGNOS
CON BUENA SIN ALZAS
DE
TOLERANCIA TERMICAS
SANGRADO
ORAL
 LABORATORIOS DE 11-08-17

HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 11,800 /mm3
NEUTRÓFILOS 7,788/mm3
PLAQUETAS 8,000 /mm3 (RM)

HEMOGLOBINA 12,9 g/dl

VCM 82 fl

HCM 27,4 pg
CONDUCTA

• DIETA CORRIENTE
METILPREDNISOLONA
PREDNISONA
• POSICION SEMIFOWLER
30 mg/kp/dosis
2 mg/kp/dia
DIAGNÓSTICOS ACTUALES

PURPURA
TROMBOCITOPENICA
AUTOINMUNE

SOBREPESO