Sei sulla pagina 1di 65

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

ENDOCRINOLOGIA

DIABETES MELLITUS

Prof. Maria de Fátima Paiva Baracho


ASPECTOS CONCEITUAIS

 É uma síndrome metabólica de etiologia múltipla, decorrente


da produção ou ação deficiente da insulina que leva a um
quadro clínico heterogêneo, comprometendo sistemas e órgãos
de forma progressiva e generalizada.

 Laboratorialmente, caracteriza-se por hiperglicemia crônica


com alteração no metabolismo de hidratos de carbono, lipídeos
e proteínas.
 BRASIL:
 5 milhões (7,6%)

Tabela 1 - Prevalência do diabetes mellitus e intolerância à glicose na população de 30


a 96 anos em algumas capitais brasileiras:
Capital Diabetes mellitus Intolerância à glicose

Belém 7,2 9,5


Brasília 5,2 4,5
Fortaleza 6,5 5,8
João Pessoa 7,9 7,2
Porto Alegre 8,9 12,2
Recife 6,4 5,4
Rio de Janeiro 7,5 9,2
Salvador 7,9 4,8
São Paulo 9,7 11,2

TOTAL 7,6 7,8

FONTE: Ministério da Saúde


DM Tipo 2 na população pediátrica
First Nation Data
20
No de novos pacientes

15

10

0
'86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98
Ano
Adaptado da American Diabetes Association Dean HJ. Diabetes. 1999; 48 (suppl.1):A168
• Manaus
Fortaleza

9.5% 8.5%

7.6%
• Salvador
3.1%
Prevalências São Paulo
ajustadas* do 4.7% • Rio de Janeiro

Diabetes 5.3%
Gestacional no • Porto Alegre
Brasil 4.7% EBDG
*Ajustadas para idade de 25 anos, cor de pele branca,
IMC de 25kg/m2, sem encaminhamento para o pré-natal
Aspectos Epidemiológicos do DM Tipo 2
Diabetes e Morbidade

Primeira causa de cegueira adquirida

Primeira causa de ingresso nos programas de diálise no primeiro


mundo e entre as 3 causas mais freqüentes na América Latina

Importante determinante de amputações de MMII

Entre os principais fatores de risco cardiovascular


Diabetes Mellitus:
Prevalência no Brasil
Distribuição por grupo etário
20,0% 17,40%

15,0% 12,60%

10,0% 7,50%

5,50%
5,0% 2,70%

0,0%
30-39 40-49 50-59 60-69 30-69

Malerbi D et a l. Diabe tes Ca re, 1992;15 :1509


CLASSIFICAÇÃO (ADA - JUN/97)
A) Diabetes tipo 1

B) Diabetes tipo 2

C) Diabetes Gestacional

D) Outros tipos específicos

• Defeito genético da função das células  (MODY);


• Defeito genético na ação da insulina (D. Lipoatrófico);
• Doença do Pâncreas exócrino (Pancreatite);
• Indução por medicamentos ou produtos químicos;
• Infecções (Rubéola congênita e citomegalovírus);
• Formas incomuns de diabetes auto-imune (AARI);
• Outras síndromes genéticas associadas ao diabetes (DOWN).
DIABETES
TIPOS DE DIABETES

Aparência do
diabético
Tipo 1
DIABETES
TIPOS DE DIABETES

Aparência do
diabético
Tipo 2
DIABETES
OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS

 DM gestacional
 DM relacionada à
doença pancreática
 DM de causa
hormonal
 DM induzida por
drogas
 DM relacionada à
síndromes genéticas
A) Diabetes tipo 1 (destruição das células )
Auto-imune
Idiopática

1 – Suscetibilidade Genética

-Complexo sistema HLA


- (Antígenos de Histocompatibilidade Leococitária), cromossomo 6.

95% dos pacientes com DM-1 são DR3 e/ou DR4 (+).

40% da população em geral são DR3 ou DR4 (+).


-
2 – Fatores Ambientais (precipitantes)
- Infecções Virais – parotidite, rubéola e coxsackie
Insulite – (infiltrado de mononucleados nas ilhotas) Insulina

3 – Aspectos Autoimunes (alterações imunológicas)


Auto Anticorpo para Ilhotas de Langerhans (ICA)
Anticorpo Anti Insulina (AAI)
Anticorpo Antidescarboxilase do Ácido Glutâmico (Anti – GAD)

Diminuição na secreção de insulina


DM manifesto com secreção residual de insulina
DM instável com insuficiência total de insulina
-

B) Diabetes
- tipo 2 (interação dos fatores genéticos e ambientais)

Resistência insulínica c/ deficiência relativa de insulina

Defeito secretório das células  c/ resistência insulínica

1 – Suscetibilidade Genética

- Redução da resposta insulínica à glicose (receptores);

- Diminuição da sensibilidade à insulina (resistência).


2 – Fatores Ambientais
- Obesidade (visceral) => 70 a 80% DM-2 e resistência à insulina;

- Inatividade física (sedentarismo);

- Stress emocional;

- Dieta hipercalórica.

C) Diabetes gestacional (reclassificação 6 semanas após o parto)


RI Hormônios Diabetogênicos (cortisol)

Degradação da insulina por enzimas placentárias


DEFICIÊNCIA DE INSULINA
Conseqüências

Redução da entrada de glicose na célula


Aumento da produção hepática de glicose
Hiperglicemia
Lipólise
Proteólise
Glicosúria
Produção de corpos cetônicos
Cetonúria
Captação de glicose
diminuida
Intra-Uterinas
RESISTÊNCIA
Causas
INSULÍNICA
Congênitas
Genéticas Produção hepática
de glicose aumentada
Diabetes Tipo 2
Dieta Primeira fase
Causas DISFUNÇÃO da
Adquiridas CÉLULA BETA
Exercício
Segunda fase
NORMAL
Primeira
Fase

Segunda
Fase Níveis Interprandiais Basais

DIABETES - 2
Hiperinsulinemia
Primeira TARDIA
Fase
AUSENTE
QUADRO CLÍNICO

Forma Rápida

Poliúria
Polidipsia
Perda de peso
Polifagia
Fraqueza
Desidratação
Náuseas, võmitos, irritação, sonolência e dor
abdominal; suspeita de cetoacidose
QUADRO CLÍNICO

Forma Lenta

Quadro clínico insidioso:

Secreção residual de insulina


Glicemias não intensamente elevadas
Teste laboratoriais para o diagnóstico
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO (DM-1/DM2)
A) Diagnóstico Clínico:
• Assintomático (ao acaso)
• Sintomático
 Início Agudo (stress, traumas, cirurgia)
 Início Insidioso (poliúria - nictúria, polifagia, polidpsia –
boca seca, perda de peso, astenia, sonolência, câimbras,
etc.)
B) Diagnóstico Laboratorial:(GJ) < 100 mg/dl – N
•Glicemia de Jejum (GPJ)  126 mg/dL (2x | +)
• Teste Oral de Tolerância ã Glicose (TOTG)  200 mg/dL
• Glicemia Plasmática Casual (GPC)  200 mg/dL
• GJ >110 e < 126 – Glicemia de jejum alterada

TOTG => Método de escolha para elucidação diagnóstica


GPJ => Método preferido
C) Diagnóstico do Diabetes Gestacional:

2 Glicemias de Jejum = ou > 100 mg/dl


1 glicemia maior/Igual 140 mg/dL (24ª a 28ª semana) 2
horas – TOTG – 75 g
2 ou mais glicemias anormais ao TOTG- 3h (100g)
• INDICAÇÕES
 Gestantes com mais de 25 anos
 Gestantes com peso acima do normal
 História familiar de diabetes
 Glicemia de jejum  a 105 (capilar) ou 95 mg/dL
 Presença de glicosúria

Obs: Toda gestante deve fazer


glicemia de jejum na 1ª consulta do
pré-natal
INDICAÇÕES:
 Glicosúrias transitórias, GJ normal e sem sintomas de DM;
 Glicosúrias, GJ normal e com sintomas de DM;

 Glicemia de jejum entre 100 e 126 mg/dL;


 Antecedentes familiares de DM;
 Recém-nascidos macrossômicos;

 Arterosclerose ou infartos prematuros;


 Hipertensos: P.A.  140 x 90 mmHg;
 Obesos: IMC  27kg/m²;
 HDL – Col. < 35mg/dL e Triglicérides  250 mg/dL.
• TOTG
• INTERPRETAÇÃO (jejum e 2h após a ingesta)
 Tolerância à glicose Normal < 110 mg/dL;
 Intolerância à glicose  140 mg/dL e < 200 mg/dL;
 Diabetes mellitus  200 mg/dL.

• INTERFERENTES
 Hormônios, diuréticos, hipotensores, agentes psicoativos;
 Idade, inatividade, infecção e período do dia.
CONTROLE E MONITORIZAÇÃO DO DM
1- Controle a curto prazo:
1.1 – GLICEMIA DE JEJUM

Reflete o equilíbrio momentâneo entre produção – utilização – estocagem da


glicose

1.2 – GLICOSÚRIA

Semiquantitativa (amostra isolada)


Quantitativa – Avalia a cobertura insulínica
 Amostra de 24h – (5 a 10% da ingesta/dia de HC)
 Amostras fracionadas – 6/6h. V.R. < 5 mg/dL

2 - Controle a médio prazo: (PSG)


2.1 – FRUTOSAMINA (Retrospectivo de 1 a 3 semanas)
3 - Controle a longo prazo:
3.1 – HEMOGLOBINA GLICADA (2 avaliações Anualmente)
 É a proteína glicada estudada c/ parâmetro de controle

• IMPORTÂNCIA:
Fornece um índice retrospectivo da concentração de glicose sanguínea nos
últimos 60 a 90 dias.

• VANTAGENS:
Não é influenciada pela dieta, período do dia ou exercício;
Independe da cooperação do paciente;
Identifica o paciente que não segue a orientação médica.
VALOR DE REFERÊNCIA:
5.3 A 8.0%.

INTERFERENTES:

Hiperlipidemia – Hemoglobinopatias

Anemia ferropriva.
TRATAMENTO
OBJETIVOS:
 Evitar as complicações aguda;
 Prevenir as complicações crônicas;
 Proporcionar desenvolvimento normal.

BASES:
 Dieta (suficiente, completa, harmônica e adequada);
 Exercício (sob orientação específica);
 Educação (fundamental p/ controle e adaptação psico-social);
 Anti-hiperglicemiantes Orais (glicemia < 300 mg/dL);
 Insulina;
 Terapia combinada.
Diabetes Mellitus Tipo 2:
Etapas do tratamento

Dieta e
Insulina
Exercícios Oral +
Insulina
Combinação
Oral
Monoterapia
Oral
ANTIDIABÉTICOS ORAIS

Aumentam a secreção de Sulfoniluréias Glibenclamida, Glipizida, Glimepirida


Insulina
(ß Secretagogos)
Derivados do ácido
Repaglinida, Nateglinida
benzóico

Biguanidas Metformina, fenformina


Melhoram a ação
periférica da insulina
(Insulinomiméticos)
Tiazolidinedionas Rosi e Pioglitazona

Atrasam a absorção Inhibidores da Acarbose


intestinal de poli e dissacarídeos Alfa-glicosidase Miglitol
CONTRA-INDICAÇÕES
Farmacologia Clínica da Repaglinida
Resumo

 Repaglinida deve ser administrada antes das principais


refeições

 É absorvida e metabolizada rapidamente.

 É metabolizada no fígado (metabólitos inativos) e


excretada por via biliar (90%).

 Aumenta rapidamente os níveis plasmáticos de insulina


postprandiais com uma diminuição significativa das
glicemias.
Mecanismos de Ação da Repaglinida
Resumo

 Liga-se a uma região diferente do receptor de


sulfonilureas (SUR)

 Fecha os Canais de Potássio ATP dependentes


das células 

 Não estimula diretamente a exocitose de insulina


nas células 

 Não penetra dentro das células 


Nateglinida:
Uma nova terapia para o diabetes tipo 2

l Derivado do aminoácido D-fenilalanina

l Ação direta nas células-ß do pâncreas

l Estimulação da secreção de insulina:

– Rápida

– Curta duração

– Dependente de glicose
Nateglinida:
Mecanismo de ação
Ca ++

CCVD

(+)
Despolarização

célula  Ca ++
K+ Canal de K +A TP livre
[ATP]
[ADP]

Metabolismo
• Nateglinida Nateglinida
t1/2 ~ 2 seg
Secreção de insulina
• Glibenclamida / Repaglinida
t1/2 ~ 3 min
Glicose
Nateglinida:
Resumo das características

l Restaura a fase inicial de secreção da insulina


l Eficaz em monoterapia
l Pode ser associada à metformina e às glitazonas
l Perfil de segurança e tolerabilidade
– Baixo risco de hipoglicemia devido à menor exposição à insulina
– Mínimo aumento de peso
l Apresenta simplicidade de dose e administração
– Dispensa ajuste de dose
– Posologia: 1 comprimido de 120 mg antes das refeições
Antidiabéticos Orais:
Mecanismos de ação

ê absorção de
carboidratos
é secreção
de insulina
Acarbose Sulfoniluréias
Repaglinida
Tiazolidinediona Miglitol
Nateglinida
Redução da
Metformina Hiperglicemia
ê produção Tiazolidinediona Metformina
de glicose
ê resistência
periférica à
insulina
LIMITE DAS DROGAS
• Disfunção Renal • Disfunção Hepática

Evitar:
Evitar:
Metformina
Metformina
Clorpropamida
Glipizida
Glibenclamida
Acarbose
Glitazonas
• Consumo Excessivo de Álcool
• Pacientes Idosos magros
Evitar:
Evitar:
Clorpropamida
Metformina Clorpropamida
Glitazonas Glibenclamida

• Gravidez e Lactação • Crianças e Adolescentes


FARMACOTERAPIA DO DM TIPO 2

• Terapia Combinada Oral

– Dupla  SU + MET

– Tripla  SU + MET + ACARB

• Opção: ACARB  GLITAZONA


SU  NATEGLINIDA
FARMACOTERAPIA DO DM TIPO 2

• Terapia Combinada Oral

– Nateglinida
• Metformina
• Glitazona
• Insulina
FARMACOTERAPIA DO DM TIPO 2

• Terapia Combinada Oral


– Glitazona
• Sulfoniluréira
• Metformina
• Acarbose
• Insulina
Tipos de insulinas
QUANTO À ORIGEM
Humana (DNA recombinante ou semi-sintética)
Animal (bovina e suína)

QUANTO AO TEMPO DE AÇÃO


Ultralenta
Intermediária
Rápida
Ultra-rápida (análogos)
Pré-misturas (NPH + regular ou NPH + lispro)

QUANTO AO GRAU DE PURIFICAÇÃO


Altamente purificadas
Monocomponentes
Análogos de Insulina
de Ação Rápida:
Insulina Lispro e Aspart

 Requerem injeções antes de cada refeição.


 Diminuem as excursões pós-prandiais
em pacientes com DM-1 e DM2.
 Menor incidência de hipoglicemias que
as insulinas clássicas.
 Aumento de peso com o controle glicêmico.
Avanços na Terapia Oral do DM
Perfil médio de ação das insulinas humanas e
animais*

(*) Fonte: Medical management of type 1 diabetes, 3rd edition – 1998 American Diabetes Association
Insulina NPH basal + regular do
desjejum e jantar

= Regular
= Intermediária
Insulina u/ml

8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8
Horas
Insulina NPH basal + regular antes das
refeições

= Regular
= Intermediária
Insulina u/ml

8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8
Horas
Uso de insulina no Diabetes Mellitus Tipo 2
QUANDO?

O diagnóstico Ao longo do tratamento

Glicemia > 270 mg/dl Falência de medicamentos orais


Emagrecimento Durante a gravidez
Cetonúria/cetonemia Cirurgias e infecções graves
... Em todo caso, seja qual for o ponto já
alcançado, o que importa é prosseguir
no mesmo rumo.
Fil 3,16.

OBRIGADA