PROTOCOLO DE

HIPOTIROIDISM
O

HOSPITAL IESS LATACUNGA

OBJETIVO GENERAL

Presentar un enfoque integral de

la hipofunción tiroidea en
términos de diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de
acuerdo a guías clínicas
actualizadas
DEFINICIONES POR CIE- 10
(E00-E07) Desórdenes de la glándula tiroides.
 (E00) Hipotiroidismo congénito
 (E01) Desórdenes tiroideos relacionados con deficiencias de yodo y sus trastornos asociados.
 (E01.0) Deficiencia relacionada con el yodo (endémica)difusa , Bocio
 (E01.1) Deficiencia relacionada con el yodo (endémica) multinodular (endémica), Bocio
 (E01.2) Deficiencia relacionada con el yodo (endémica) sin especificar, Bocio
 (E01.8) Otros desórdenes tiroideos relacionados con deficiencias de yodo y sus trastornos asociados.
 (E02) Hipotiroidismo por deficiencia de yodo subclínico
 (E03) Otros hipotiroidismos
 (E03.0) Hipotiroidismo congénito con bocio difuso
 ( E03.1) Hipotiroidismo congénito sin bocio.
 (E03.2) Hipotiroidismo debido a medicamentos y otras substancias exógenas
 (E03.3) Hipotiroidismo postinfeccioso
 (E03.4) Atrofia de la glándula tiroides adquirida
 (E03.5) Mixedema comatoso
INTRODUCCIÓN
 El hipotiroidismo es un trastorno
tiroideo en el que la cantidad de
hormona secretada no basta para
satisfacer las necesidades
metabólicas del organismo (Lavin,
2003).
 El hipotiroidismo no tratado puede
causar problemas como obesidad,
infertilidad, enfermedades del
corazón y dolor de las articulaciones
DEFINICIÓN:

El hipotiroidismo es una

enfermedad endócrina común,
causada por la inadecuada
acción de las hormonas
tiroideas principalmente por la
disminución en la síntesis y
secreción de éstas y de forma
ocasional por resistencia
periférica a las hormonas
FISIOLOGÍA
 FISIOLOGÍA

• Tiroides: 100% T4
20% T3

• 80% T3 : T4 T3 (Hígado-Riñón)
 FISIOLOGÍA
• Fracción libre: 0.03% de T4
0.3 % de T3
• Fracción libre : biológicamente
activa
• Siempre solicitar fracción libre
EPIDEMIOLOGÍA

 Tiene una incidencia en población general a nivel

mundial de 1 al 3 %, alcanza el 6-7 % de la
población femenina a partir de los 60 años.
 El hipotiroidismo subclínico está presente entre un
2-9 % de la población general y en un 15 % en los
mayores de 60 años, más frecuente en la mujer que
en el hombre (4:1) .
 La prevalencia del hipotiroidismo congénito es de
uno por cada 5000 recién nacidos vivos. (Parlá,
2012)
EPIDEMIOLOGÍA
 En el Ecuador datos recientes
demuestran que el hipotiroidismo se
presenta cerca del 8% en la
población adulta.
 Ecuador está entre los países de más
alta incidencia de cáncer de tiroides,
teniendo una prevalencia del 15% de
todos los tipos de cáncer en general.

(Rev. Ciencias Médicas de Pinar del Río. Septiembre-octubre, 2016; vol 20 (5),
pág. 2)
CLASIFICACIÓN

1. Según el nivel anatómico donde se produzca la

disfunción:
 Hipotiroidismo Primario (alteraciones de la glándula tiroidea – 95%)
 Hipotiroidismo Secundario (alteración hipofisaria)
 Terciario (alteración hipotalámica)
2. De acuerdo a los niveles de hormonas tiroideas
 Subclínico
 Clínico
3. Hipotiroidismo congénito 
4. Hipotiroidismo Adquirido
HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
ETIOLOGÍA
Tiroiditis
•

Ross DS, 2015

D- nice
* Crónica autoinmune (80%) :
- Idiopática
- Tiroidistis de Hashimoto
(bocio)
* Subaguda, Silente o
Postparto
 HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
ETIOLOGÍA
• Postquirúrgico
• Postablación con Yodo 131
• Medicamentos:
- Amiodarona
- Litio
- Medios de contraste yodados
- Interferón
 HIPOTIROIDISMO
ETIOLOGÍA
SECUNDARIO: HIPÓFISIARIO
• Panhipopituitarismo
(Sheehan)
• Tumores
• Radioterapia
• Cirugía
• Enf. infecciosas o infiltrativas ....
HIPOTIROIDISMO
ETIOLOGÍA
TERCIARIO: HIPOTÁLAMICO
• Trauma
• Irradiación
• Tumores
• Encefalitis
 HIPOTIROIDISMO
ETIOLOGÍA
 Es conocido que existen otros factores que pudieran
estar influyendo en la aparición de enfermedades
tiroideas, como es el caso de  los volcanes, por la
producción de contaminación ambiental al eliminar
sustancias tóxicas al ambiente (CO2, azufre, hidrógeno,
nitrógeno, ácido clorhídrico, ácido sulfhídrico,
hidrocarburos, metano, cloruros, oxido de silicio,
mercurio, aluminio, cadmio, radón 222, bromo) que
pueden formar parte del agua de vertientes y durante
la potabilización formar trihalometanos que son
compuestos cancerígenos y pueden desarrollar cáncer
de tiroides, entre otros.
Rodríguez Ramos, Jorge Félix, Boffill Corrales, Acela María, & Rodríguez Soria, Alberto. (2016). Factores de riesgo de las enfermedades tiroideas.
Hospital del Seguro Social Ambato. Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río, 20(5), 113-128.
Manifestaciones clínicas
Hipotiroidismo

Aumento de la síntesis de
ácido hialurónico

Acúmulo de
Glucosaminoglicanos
en espacio intersticial
HIPOTIROIDISMO
SÍNTOMAS
• Síntomas dependen de :
- Edad
- Severidad del caso
- Cronicidad del
proceso
- Factores individuales
HIPOTIROIDISMO
SÍNTOMAS

La intensidad de
los síntomas no
se
correlaciona
con los niveles
HIPOTIROIDISMO
SÍNTOMAS
* Debilidad y letargia
* Sensibilidad al frío
* Constipación
* Alteraciones menstruales
* Galactorrea
* Somnolencia
* Alteraciones de la
HIPOTIROIDISMO
SÍNTOMAS
* Disminución del sudor
* Depresión
* “Enlentecimiento mental”
* Inapetencia
* Infertilidad
* S. Túnel Carpiano
* Calambres musculares
 HIPOTIROIDISMO
HALLAZGOS CLÍNICOS
* Xerostomía
* Lenguaje lento
* Edema palpebral
* Lengua gruesa
* Edema facial
* Palidez cutánea
* Relajación lenta reflejo aquiliano
 HIPOTIROIDISMO
HALLAZGOS CLÍNICOS
* Hipertensión arterial leve
* Derrame pleural y pericárdico
* Edema pretibial sin fóvea
* Cabello áspero y uñas frágiles
* Palidez cutánea
* Alopecia de la cola de las cejas
* Bocio
 ALOPECIA DE
LA COLA DE
LAS CEJAS

VITILIGO
 BOCIO +
HIPOTIROIDISMO
( T. de HASHIMOTO )
RELAJACIÓN LENTA
REFLEJO AQUILIANO

ASOCIACION COLOMBIANA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES Y METATABOLISMO HIPOTIROIDISMO, 2015

HIPOTIROIDISMO
HALLAZGOS CLÍNICOS
 HIPOTIROIDISMO
SOBREPESO Y TIROIDES
* Mitos:
- Sobrepeso en < 10% de
Hipotiroideos
- < 5% obesos: causa endocrina
• Causas : Retención de sodio y
agua y acúmulo de grasa

* Tratamiento con T4: revierte el

DIAGNÓSTICO DE
LABORATORIO
 Los niveles séricos de TSH y tiroxina (t4) libre son la
determinación principal que establece el diagnostico de
hipotiroidismo. El perfil hormonal varía en función de los
diversos tipos y edades:

(Baucai L, 2011)
 Se debe utilizar los valores de normalidad de los niveles de

[GRADE A]
TSH según el estudio NHANES III donde las curvas de
distribución de TSH se ajustan de acuerdo a la edad
(percentil 97,5)
 Entre 50 – 59 años 4,2 mUI/ML
 Entre 60 y 69 años 4,7 mUI/ML
 Entre 70 – 79 años 5,6 mUI(ML
 En mayores de 80 años 6,3 mUI/L
DIAGNÓSTICO DE
LABORATORIO

(Baucai L, 2011)
Menor de 40 a 49 años 4,2 mUI/ML

[GRADE A]
Entre 50 – 59 años 4,2 mUI/ML
Entre 60 y 69 años 4,7 mUI/ML
Entre 70 – 79 años 5,6 mUI(ML
En mayores de 80 años 6,3 mUI/L
VS
 TSH Alto
(repetir en 4 semanas si
< 10)

T4 libre
Bajo Normal

Hipotiroidismo Hipotiroidismo
clinico subclínico

Tratamiento Tratamiento
discutible
 TSH Bajo
T4 libre

Bajo

Hipotiroidismo central

Prueba de estímulo con TRH

PRL, ACTH, FSH, LH, GRH
TAC , RM
 MEDICIONES
HORMONALES
TRIYODOTIRONINA
T3
• Normal : 25% de hipotiroideos
• 5 % de hipertiroidismos sólo
elevan T3
“Es suficiente con medir TSH y T4
 RESUMEN PRUEBAS
FUNCIONALES
Categoría TSH T4 Libre T3 Libre

Hipotiroidism
o franco Elevada Baja Innecesaria
Hipotiroidism
o subclínico Elevada Normal Innecesaria
Hipotiroidism
o Disminuid Baja Bajo
central a
TSH TTO
 MEDICIONES
HORMONALES
* El diagnóstico SIEMPRE debe
basarse en pruebas de laboratorio
* Mide la función tiroidea : T4
* No se recomienda medir función
tiroidea en pacientes
hospitalizados
 A QUIENES
SOLICITAR TSH
• Sospecha clínica
• Recién nacidos
• Mujeres mayores de 50 años
• Hipercolesterolemia
• Hiperprolactinemia
• Talla baja
 A QUIENES
SOLICITAR TSH
• Consumo de litio
• Consumo de
amiodarona
• Embarazo
• Infertilidad
• Enf. Autoinmunes
• Depresión
 ANTICUERPOS
Anticuerpos anti-TPO (antiperoxidasa):
• NIVELES ALTOS : TIROIDITIS DE HASHIMOTO
( 90% )
• NIVELES BAJOS : ENF. DE GRAVES, OTRAS
TIROIDITIS, CÁNCER
Anticuerpos anti-Tiroglobulina:
•Enf tiroidea autoinmune en pacientes con bocio
nodular
•control del tratamiento con yodo en el bocio endémico.
DIAGNOSTICO POR IMAGEN

GRADE A
G, 2013)
( Brenda
 No se recomienda el uso rutinario de
ultrasonido tiroideo en pacientes con
hipotiroidismo primario o subclínico

(Brenda G,
GRADE D
 El ultrasonido tiroideo debe ser considerado

2013)
cuando a la palpación se encuentra nódulo
tiroideo o en crecimiento de la glándula
tiroidea

NICE D
 Eluso de la gammagrafía tiroidea no se
recomienda como parte del estudio de
 GAMAGRAFÍA
DE TIROIDES
Indicaciones
• Hipertiroidismo
• Remanentes quirúrgicos
( Tiroidectomía por CA )
• Inútil en Hipotiroidismo
PESQUISA NEONATAL.
 Una gota de sangre obtenida
mediante punción del talón 24 a
48 h después del nacimiento se
coloca sobre papel filtro y se envía
a un laboratorio central. Una T4
sérica de menos de 6 ug/dl o una
TSH sérica de más de 25 mU/l es
sugestiva de hipotiroidismo
neonatal.
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL
HIPOTIROIDISMO
 Depresión.
 Demencia.
 Síndrome fatiga crónica.
 Síndrome nefrótico.
 Insuficiencia renal crónica.
 Anemia.

 Amiloidosis.
Guía Mexicana de diagnóstico y tratamiento de Hipotiroidismo en el adulto, 2016
 Síndrome Ictérico.
 TRATAMIENTO
Dietético
 La Asociación Estadounidense de
Endocrinología concluye que se debe evitar:

RECOMENDACIÓN FUERTE
GRADE Jonklaas J, 2014
 Suplementos dietéticos
 Nutracéuticos: productos de origen natural, suplementos vitamínicos,
minerales, acidos grasos, aceites, yogurt u otros productos de venta
libre como un medio para tratar el hipotiroidismo
 Se advierte en contra del uso de dosis farmacológicas de yodo,
debido al riesgo de tirotoxicosis e hipotiroidismo en aquellos con
glándulas tiroideas intactas suceptibles de volverse desregulados,
debido a la patología tiroidea subyacente.  
TRATAMIENTO
Dietético
 En otras fuentes se recomienda:
 Consumir alimentos de todos los grupos de forma
balanceada, evitando alimentos crudos, evitar el
consumo de rábano debido a que es un alimento que
no se puede consumir cocido.
 Se debe consumir verduras cocidas, frutas alimentos
proteicos como carne, pescado y pollo cocido,
cereales y féculas como pan, arroz y pasta.
 Consumir fibra, por el metabolismo lento
 Evitar embutidos, carnes, grasas, mantequilla,
azúcar, chocolate y productos de harina blanca.
 Consumirr 4 a 5 comidas al día poco abundantes
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Se recomienda el uso
de levotiroxina como
tratamiento de elección
a dosis de 1.6 a 1.8
A NICE Roos A, 2005
mcg/kg/dia en base al Devdhar M, 2011

peso corporal actual.

 TRATAMIENTO
Consideraciones
generales
* Se utiliza Levotiroxina (L - T4)
* Es un tratamiento para toda la vida
* Consumir con estómago vacío
(30 – 60 min antes del desayuno)
* No tomar con otros medicamentos
* En pacientes polimedicados se
podría tomar en la noche
 TRATAMIENTO
Levotiroxina
Disminuyen absorción :

FUERTE GRADE Jonklaas

RECOMENDACIÓN
* Colestiramina

J, 2014
* S. Ferroso
* Calcio
* Sucralfate, antiácidos
* I.B.P.
 TRATAMIENTO
Consideraciones
generales

Okosieme O, 2015

RECOMENDACIÓN
* Utilizar siempre la misma marca

FUERTE GRADE
* Debe estar protegida de la luz y
de la humedad ( partirla ? )
* Los síntomas mejoran en 2 – 3 sem.
* Vida media de 7 días
* Realizar el primer control de TSH
a las 6 – 8 semanas
 TRATAMIENTO
Dosis de
Levotiroxina
- Adulto jóven : iniciar 50
mcg/dia
- Adulto mayor : iniciar 25
mcg/dia
- TSH < 20 mU/L : 1.1 mcg/kg/día
- TSH > 20 mU/L : 1.6 mcg/kg/día
 TRATAMIENTO
TSH
ideal

FUERTE GRADE Jonklaas

- Adulto : 0.5 – 4.5 mU/ L

RECOMENDACIÓN
- Embarazo : 0.5 – 2,5 mU/ L

J, 2014
- Ancianos : 0.5 – 6 mU/ L
- Post resección CA : 0.1 a 0.4
mU/ L
- Evitar TSH < 0.1 mU/ L
- Post I radiactivo : utilizar T4
libre
 Aumente diariamente
TSH > 4.5 la dosis de L-tiroxina
en 25 µg / dia

Continúe la dosis;
TSH : 0.5 a repita TSH en 6 meses
4.5 y luego anualmente o
si está sintomático

Disminuya la dosis
diaria de L-tiroxina en
TSH < 0.5
12,5 a 25 µg/ dia y
repita en 6 a 8
semanas
 TRATAMIENTO
Causas de TSH
persistentemente alto
* Dosis insuficiente
* Mal cumplimiento
terapéutico
* Biodisponibilidad de L –
T4 :
- Calor, humedad
 TRATAMIENTO
Efectos secundarios de
Levotiroxina
• Ninguno, mientras TSH > 0.1
mU/ L
• Con TSH < 0.1 : *
Hipertiroidismo
*
Osteopenia
* Fracturas
TIROIDES Y EMBARAZO
GENERALIDADES

• 2 % embarazadas con
hipotiroidismo
• TSH baja en el primer trimestre
(B-HCG estimula la Tiroides)
 HIPOTIROIDISMO Y
EMBARAZO
COMPLICACIONES
• Aborto
• Preeclampsia
• Prematurez
• Abruptio
• Déficit mental neonatal
• Malformaciones , Bajo
peso
HIPOTIROIDISMO Y
EMBARAZO
RECOMENDACIONE
S
• Aumentar dosis de L – T4 un 25
– 50%
desde primer trimestre
• Medir TSH cada 8 semanas
• TSH ideal : 2.5 mU/ L
HIPOTIROIDISMO Y
EMBARAZO
RECOMENDACIONE
S
• Siempre tratar hipotiroidismo
subclínico
• Evitar combinar levotiroxina y
vitaminas
• Disminuir levotiroxina en el
postparto
 HIPOTIROIDISMO Y
SENECTUD
• Síntomas menos prominentes y

FUERTE GRADE Jonklaas

mejor tolerados ( atípicos )

RECOMENDACIÓN
J, 2014
• Pueden sólo tener alteraciones
en las pruebas de laboratorio
• Iniciar L – T4 a dosis bajas
• TSH ideal: 6 mU/ L
 Clínica
(Signos y síntomas de
Hipotiroidismo)
ALGORITMO
TSH, FT4

TSH elevada TSH elevada TSH baja

FT4 baja FT4 normal FT4 baja

Hipotiroidismo Hipotiroidismo Hipotiroidismo

Primario Subclínico Secundario o
Terciario

Tratamiento con
Derivar al Derivar al
Levotiroxina 1.6
Especialista Especialista
a 1.8 mcg /Kg/día
 Derivar al
Especialista

• TSH > 10 mUI/L

• Dislipidemia
• Embarazo
• Niños y adolescentes
• Planificación de embarazo
• Anticuerpos positivos