TRAUMA PEDIATRICO

MC ROBERTO JOSE MANUEL ESPINOZA LLERENA

CMP 46523 RNE 29990
• ASISTENTE DE CIRUGIA GENERAL Y TRAUMA DEL HOSPITAL REGIONAL
DOCENTE DE TRUJILLO
• PROFESOR DE LA FACULTAD DE MEDICINA-UPAO
• MEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CIRUGIA ENDOSCOPICA
 TRAUMA PEDIATRICO
 Primer lugar como causa de mortalidad y
discapacidades en el mundo

 Son prevenibles en su mayoría

 Un sistema organizado de atención en
trauma pediátrico mejora el pronóstico
 TRAUMA PEDIATRICO
 El manejo precoz y efectivo es vital para
mejorar la supervivencia.

 Generalmente desencadena falla

respiratoria y/o choque
 TRAUMA PEDIATRICO

 Los principios generales de reanimación

post-trauma son los mismos para la mayoría
de procesos de reanimación
 Ciertas lesiones traumáticas afectan las
prioridades de reanimación:
 Posible lesión cervical
 Hemorragia
 Trauma torácico
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN
TRAUMA PEDIATRICO
1. Menor tamaño. Se debe minimizar el margen de error
2. Incremento del área de superficie con respecto al peso
3. Manejo del balance de líquidos y electrolitos
4. Manejo de medicamentos
5. Coexistencia de posibles anomalías congénitas
6. Anatomía de la vía aérea
7. Falta de habilidad para expresar dolor y localizar síntomas
8. Ileo paralítico post-trauma
LAS LESIONES MULTISISTEMICAS
SON LA REGLA EN PEDIATRIA
DESCRIPCIÓN PICTORICA DE LOS CAMBIOS CORPORALES SEGÚN LA
EDAD

Recien 3 6 12 25
nacido años años años años
CENTRO DE GRAVEDAD EN RELACIÓN CON LA ESTATURA

150

125
Centímetros

100

75

50

25

0
2 años 12 años
ACCIDENTES POR VEHICULO AUTOMOTOR
Sitio anatómico de impacto según edad
FORMULAS PARA PESO, PRESION ARTERIAL Y
VOLUMEN SANGUINEO

 Peso estimado 8 + (2x (edad)) = Kg

 Presión arterial mínima 70 + (2x (edad)) = Sistólica

2/3 Sistólica = Diastólica

 Volumen sanguíneo <2 años = 100ml/kg

>2 años = 80 ml/kg
 ATENCION DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO

Traslado Lesión

PRIMERA HORA
Evaluación
Estabilización “HORA DE ORO” inicial

Reevaluación Intervención
 TRAUMA PEDIATRICO
Evaluación Cardiopulmonar Rápida
Evaluación Primaria (A-B-C-D-E)
ABC
Evaluación cardiopulmonar rápida
(debe incluirse la evaluación toraco-abdominal)
+
Evaluación neurológica rápida
D = Discapacidad
+
Control de la temperatura
E = Exposición
 TRAUMA PEDIATRICO
RECONOCIMIENTO DEL NIÑO CRITICO

 APARIENCIA

 RESPIRATORIO

 CIRCULACION
 TRAUMA PEDIATRICO
RECONOCIMIENTO DEL NIÑO CRITICO

 ESTABLE

 POTENCIALMENTE INESTABLE

 INESTABLE
 PICOS DE MORTALIDAD
EN TRAUMA

Lesiones Lesiones Amenaza Días

letales vital Semanas
 Ruptura  Hemoneumotórax  Sepsis
grandes
vasos  TEC  Falla
 Ruptura  Rotura hígado - multiorgánica
corazón bazo
 TRAUMA PEDIATRICO

Inmovilización Cervical

 Usar maniobra de tracción de la mandíbula

y estabilización de la columna
 SE PUEDE USAR maniobra inclinación de
la cabeza-elevación del mentón
 NUNCA pasar al B de la evaluación sin
tener adecuado control de columna
cervical
 TRAUMA PEDIATRICO

Inmovilización Cervical

 4% de los pacientes pediátricos

traumatizados tienen lesión espinal
 Lesión mas frecuente en menores de
8 años: C1 a C4
 Frecuente Lesión de la médula
espinal sin lesión ósea aparente
(SCIWORA)
 SOSPECHA DE LESIONES DE COLUMNA
CERVICAL

 Evidencia de lesiones que comprometan la cara, cuello

y cráneo
 Dolor cervical, parestesias, debilidad de extremidades
 Paciente traumatizado y depresión del estado de
conciencia
 Mecanismos con sospecha de alto impacto en región
cráneo - cervical
 Cualquier niño con politraumatismo
 Pacientes conscientes con extremidades flácidas
 Si
Mecanismo severo de trauma Inmovilizar - Rx
No
Si
Alteración conciencia menor 5 años Inmovilizar - Rx
No
Examen neurológico anormal en Si
Inmovilizar - Rx
cualquier momento
No
Si
Dolor cervical Inmovilizar - Rx
No
Si
Limitación movimiento cervical por dolor Inmovilizar - Rx
No
Si
Considerar evaluación clínica sin Rx Inmovilizar - Rx

EVALUACION CLINICA VS RADIOLOGICA DE COLUMNA

CERVICAL EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO
 PATRONES DE LESION ESPINAL EN PEDIATRIA

 Fracturas (41%)

 Fracturas con subluxación (33%)

 Subluxación (10%)

 SCIWORA (16%)
 Inmovilización de la columna
cervical

Mantener la cabeza en posición neutral

TRAUMA PEDIATRICO
Inmovilización Cervical
 TRAUMA PEDIATRICO
Inmovilización Cervical e Inmovilización Espinal
Paciente intubada estabilizada e inmovilizada
en TIP
 TRAUMA PEDIATRICO
Maniobras para Permeabilizar la Vía Aérea
“DE LO SIMPLE A LO COMPLEJO”

 Succión
 Subluxación de la mandíbula
 Cánula orofaríngea (Guedel)
 Ventilación asistida con máscara
 Intubación traqueal
 Cricotirotomía
 TRAUMA PEDIATRICO
Evaluación Cardiopulmonar Rápida
INDICACIONES PARA INTUBACIÓN TRAQUEAL
 Paro respiratorio
 Falla respiratoria con o sin lesión pulmonar
 Obstrucción de la vía aérea (actual o esperada)
 Alteración marcada estado de conciencia GCS 8
 Sospecha de hipertensión intracraneana
 Necesidad de soporte ventilatorio prolongado
 Choque que no responde a reanimación con
líquidos
 TRAUMA PEDIATRICO
Evaluación Cardiopulmonar Rápida

COMO INTUBAR ?
INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA
 Facilita la intubación de emergencia
 Disminución de efectos adversos
(Aumento de la TA, PIC, trauma en vía aerea,
regurgitacion, broncoaspiración arritmias,
muerte)
 TRAUMA PEDIATRICO
Intubación con Inmovilización Cervical
 Maniobra combinada de
estabilización de columna cervical
y tracción mandibular
Intubación con inmovilización de
columna cervical
 TRAUMA PEDIATRICO

B: VENTILACION
Administrar O2 al 100%

 Despierto - Alerta - O2 máscara

 Alteración de conciencia - Ventilación asistida
o dificultad respiratoria con máscara
 No respuesta neurológica - Intubación traqueal
o falla respiratoria
 TRAUMA PEDIATRICO

B. VENTILACION
Evaluación de la ventilación minuto (VM)

VM = VC X FR

 Evaluación de la expansión torácica

 TRAUMA PEDIATRICO
Herramientas de Evaluación Respiratoria

INSPECCION

PALPACION

PERCUSION

AUSCULTACION
 Causas Potenciales que Afectan
Tórax y la Respiración
Hemoneumotórax Neumotórax a
tensión

Neumotórax abierto Contusión

Pulmonar
Tórax Inestable
 TRAUMA PEDIATRICO
NEUMOTORAX A TENSION
 Diagnóstico CLINICO
 Importante causa de muerte recuperable
en Trauma
 Requiere descompresión inmediata
 No Buscar hacer diagnóstico radiológico
TRAUMA PEDIATRICO
Neumotorax a Tensión
 TRAUMA PEDIATRICO
TORAX INESTABLE
 Trauma alta energía
 Fracturas de 3 o mas costillas en 2 o mas
sitios
 Contusión -Hemoneumotorax
 Falla ventilatoria
 TRAUMA PEDIATRICO
HEMOTORAX MASIVO
 Trauma alta energía
 > 15 cc/Kg inicial o mayor de 3-4
cc/Kg/hora
 Falla Ventilatoria
 Choque hipovolémico
 TRAUMA PEDIATRICO
Lesiones Torácicas Potencialmente Fatales

Tipo Tratamiento Inicial

 Hemotórax ABC
Neumotórax Tubo tórax (TDC)
Hemoneumotórax
 Neumotórax abierto ABC
Oclusión
Tubo tórax (TDC)
 Tórax inestable ABC
Ventilación presión positiva
 TRAUMA PEDIATRICO
C. CIRCULACION

 Detener la fuente de sangrado

 Reconocer el estado de choque y restablecer el
volumen circulatorio (Regla 3 x 1)
 Consulta a cirugía
 TAPONAMIENTO CARDIACO
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CIRCULACION

DETENCION DEL SANGRADO

 Presión directa
 Torniquetes solo en amputaciones
totales
 No hay datos que respalden el uso
de pantalones antichoque
RESPUESTA HEMODINAMICA A LA
HEMORRAGIA
Resistencia
140 vascular
Porcentaje de control

100

60

Gasto Presión arterial

20 cardíaco

25 50 75
Porcentaje de déficit de volemia
 TRAUMA PEDIATRICO
SIGNOS DE CHOQUE HEMORRÁGICO

SISTEMA compensado Descompensado Falla cardiopulm.

< 30% volemia 30-45% Volemia >45% volemia)

Taquicardia leve Taquicardia Mod. Taquicardia severa

C/V P. perif. Débil P. Perif muy débil P. perif. Ausentes
P. Cent. Normal P. Cent débil P. Cent. muy débill
T. A NORMAL HIPOTENSION HIPOTENSION

RESP leve Taquipnea Mod. Taquipnea Severa taquipnea

NEUR Irritable letárgico Comatoso

PIEL llen. Cap. > 2 seg llen. Cap. > 3 seg. Llen. Cap. >5 seg.
 TRAUMA PEDIATRICO

SIGNOS DE CHOQUE COMPENSADO

 Disminución de pulsos periféricos y

perfusión distal
 taquicardia
 Oliguria
 Alteración del estado de conciencia
 TRAUMA PEDIATRICO

SIGNOS DE CHOQUE DESCOMPENSADO

HIPOTENSION ARTERIAL
(< percentil 5 de TAS)

 < 60 mmHg en menores de 1 mes

 <70 mmHg de 1 mes a 1 año
 < de 70 + (2 x edad en años) hasta los
10 años
 TRAUMA PEDIATRICO
Cual es la solución ideal?
 CRISTALOIDES son de elección en
reanimación en trauma pediátrico por:
 Disponibilidad
 Costos
 Menores efectos adversos

 Dósis de depende de estado de choque.

 REANIMACION HIDRICA EN
CHOQUE HEMORRAGICO CON
PULSOS PERIFERICOS

20 ml/kg cristaloides

Reevalue

20 ml/kg cristaloides

Reevalue

20 ml/kg cristaloides o
considere 10-20 ml/kg GR
 REANIMACION HIDRICA EN
CHOQUE HEMORRAGICO CON
PULSO FEMORAL

40 ml/kg cristaloides

Reevalue

10 – 20 ml/kg GR

Reevalue

VALORACION CIRUGIA
 REANIMACION HIDRICA EN
CHOQUE HEMORRAGICO CON
PULSO CAROTIDEO

Cristaloides hasta recuperar

pulsos

VALORACION
CIRUGIA
 TRAUMA PEDIATRICO
Manejo del choque
 Evite llegar a percentiles 90 de tensión arterial

 SIEMPRE CONSIDERE EL CONCURSO PRECOZ

DEL EQUIPO QUIRURGICO RESPECTIVO
 TRAUMA PEDIATRICO

Accesos Vasculares en paciente Politraumatizado

 TRAUMA PEDIATRICO
Infusión Intraósea (IO)
Tuberosidad
tibial

Borde
anterior

90° respecto de la superficie

interna
SELECCIÓN DE PRODUCTOS SANGUINEOS EN PACIENTES
CON HEMORRAGIA AGUDA

Producto Uso Disponibilidad

Glóbulos rojos tipo O Exanguinación Inmediata
no cruzados
G. Rojos tipo Paciente con 10 - 30 minutos
específico pérdidas
significativas

G. Rojos tipo Capacidad de 45-60 minutos

específico y cruzados transporte de sin anticuerpos
oxígeno > 1 hora si hay
anticuerpos
 PRINCIPALES ERRORES Y COMPLICACIONES MAS
FRECUENTES EN LA REANIMACION INICIAL DE SHOCK
HIPOVOLEMICO

1. Hemorragia no controlada
2. Sobrecarga de líquidos
3. Cuando la respuesta no es adecuada
a) Administración precoz drogas vasoactivas
b) Empleo indiscriminado de bicarbonato
c) Movilización sin estabilización
d) Empleo indebido sedantes-analgésicos
4 Choque Espinal.
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D. Evaluación Neurológica
 Frecuencia cardíaca y Tensión Arterial

 Tamaño y Reactividad pupilar

 Escala de Glasgow modificada

 ESCALA DE GLASGOW-ADAPTADA
1. Apertura Ocular 2. Respuesta verbal
Espontánea 4 <2 años > 2 años
Al habla 3 Balbuceo Orientado 5
Al dolor 2 Irritable Confuso 4
No responde 1 Quejido Inapropiado 3
Murmullo Incomprensible 2
No No 1

3. Respuesta motora
Obedece 6
Localiza 5
Retirada al dolor 4
Decorticación 3
Descerebración 2
No 1
 TRAUMA PEDIATRICO
Herramientas de Evaluación Neurológica

Alerta

Respuesta estímulos verbales

Respuesta estímulos dolorosos

Inconciencia
 TRAUMA PEDIATRICO
EVALUACION NEUROLOGICA

SINDROME DE HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
 Bradicardia
 Hipertensión
 Patrón respiratorio irregular
 Alteración conciencia
 TRAUMA PEDIATRICO
EVALUACION NEUROLOGICA

SINDROME DE HERNIACION
 Anisocoria o midriasis fija
 Bradicardia
 Hipertensión
 Patrón respiratorio irregular
 TRAUMA PEDIATRICO
EVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
ASEGURAR VÍA AEREA
 Oxigenación, ventilación, perfusión
 Normoventilación de rutina
 Mantener sedación y relajación
 TRAUMA PEDIATRICO
EVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HERNIACION
MANEJO
 Asegurar via aérea.
 Oxigenación, ventilación, perfusión
 Normoventilación de rutina
 Hiperventilación (ocasional)
 Agentes osmóticos
 BUSCAR CAUSA
 TRAUMA PEDIATRICO
EVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HERNIACION
MANEJO
 HIPERVENTILACION
 20 - 30 min en < de 1 año
 15 – 20 min en > de 1 año
 Transitorio
 BUSCAR CAUSA
 TRAUMA PEDIATRICO
EVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HERNIACION
MANEJO
 Agentes osmóticos
 Manitol 0,5 gr/kg
 SS 3% 10-20 cc/kg
 RELACIÓN ESCALA DE GLASGOW
Y MORTALIDAD
100
90
80
70
Mortalidad

60
50
40
30
20
10
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16
Escala de Glasgow
Jane JA. En Dacey Raven Press 1985. P28
 TRAUMA PEDIATRICO
Manejo de Paciente Politraumatizado

 Descompresión naso u orogástrica

 Sonda vesical
 TRAUMA PEDIATRICO

ABCDE - F: FAMILIA
 Los familiares se sienten culpables

 Tenga a la familia informada

 Permita a los padres permanecer con

el niño el mayor tiempo posible
 TRAUMA PEDIATRICO
Evaluación Secundaria
 Evaluación de la cabeza al pulgar
 Mantenimiento de medio térmico neutro (Evite
hipo e hipertermia)

 Solicitud de Rx cervical, torax y pelvis obligadas

y otras opcionales
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Y CUIDADO
DEFINITIVO

 Alergias
 Medicamentos
 ANTtecedentes médicos y
quirúrgicos
 Eventos que precedieron al
accidente
ALGORITMO DEL RECONOCIMIENTO SECUNDARIO EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

Cabeza TAC Cerebral

Cuello RX lateral cuello
Tórax Rx Tórax
Abdomen TAC Abdominal
Pelvis Cisto - uretrograma?
Génito urinario Sonda - vesical?
Rectal
Espalda
Inmovilizar fracturas
Extremidades
Síndrome compartimental
 TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO
HEMATOMA EPIDURAL vs HEMATOMA SUBDURAL
TRAUMA CRANEOENCEFALICO HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO
 TRAUMA PEDIATRICO
POTENCIALES CAUSAS DE DETERIORO
CARDIORESPIRATORIO
HIPOXIA TAPONAMIENTO CARDIACO

HIPOVOLEMIA TENSION NEUMOTORAX

HIPOTERMIA TROMBOEMBOLISMO

HIPO-HIPERKALEMIA TOXICOS
 TRAUMA PEDIATRICO
POTENCIALES CAUSAS DE DETERIORO
CARDIORESPIRATORIO
LESION NEUROLÓGICA CENTRAL
LESION CARDIOVASCULAR
RUPTURA DE LA PARED DE LA CAJA
TORACICA
CIRCUNSTANCIAS CONCOMITANTES
 TRAUMA PEDIATRICO
Resumen
 El soporte vital avanzado del paciente pediátrico
politraumatizado incluye la evaluación y el
soporte de:
 Ventilación acompañada de inmovilización
cervical
 Oxigenación
 Perfusión
 Evaluación cardiopulmonar rápida, maniobras
básicas de la vía aérea, habilidades en accesos
vasculares
GRACIAS…!!!