REFLEJOS DEL TRONCO

Los reflejos del tronco son útiles para el diagnóstico, especialmente en los casos de coma
Y dentro de estos son importantes los reflejos de los ojos
La tríada o respuesta cercana se produce al mirar un objeto cercano

TRÍADA CERCANA O RESPUESTA CERCANA:

Convergencia

Acomodación

Miosis o contracción de la pupila

Se explora haciendo que mire a un objeto que se va acercando
CONVERGENCIA: los ojos giran hacia la línea media
ACOMODACIÓN: aumenta la curvatura del cristalino para enfocar los objetos
cercanos
La córnea y el cristalino desvían los rayos de luz para proyectar una imagen en la
retina
La luz se desvía al pasar de un medio a otro con distinto índice de refracción

Lente de 1 dioptría

aire 1m
vidrio

Cristalino 20 dioptrías
Córnea 39 dioptrías Total 59 dioptrías

1m/59 = 17 mm
La acomodación está controlada por el parasimpático

Músculo
ciliar parasimpático

Infinito ( > 1m)

20 dioptrías

Cercano

Hasta 34 dioptrías
MIOSIS: cuando se mira a un objeto cercano se cierra la pupila para aumentar la
profundidad de foco y facilitar el enfoque

miosis
La miosis es producida por el parasimpático y la midriasis por el simpático

MIDRIASIS MIOSIS

SIMPÁTICO

acetilcolina PARASIMPÁTICO

noradrenalina

receptores alfa1
SIMPÁTICO

acetilcolina

receptores M3

Dilatador de la pupila
Esfínter pupilar
La inervación parasimpática del ojo corresponde al III par craneal

miosis

Ganglio ciliar

Edinger-
Westphal o ciliar
III par craneal
mesencéfalo
La inervación simpática del ojo procede del ganglio cervical superior

hipotálamo

midriasis

Ganglio cervical superior

La respuesta cercana se activa en parte por la disparidad retinal

Al mirar a un objeto lejano se proyecta en puntos Al mirar a un objeto cercano inicialmente se proyecta
equivalentes de las dos retinas en puntos no equivalentes de las dos retinas
Y en parte por la falta de enfoque

Al mirar a un objeto los rayos de luz se Al mirar a un objeto cercano inicialmente los
concentran en la retina rayos de luz no se concentran exactamente
La respuesta cercana parece estar controlada por el área supraoculomotora en el
mesencéfalo

Corteza parietal
Campos
oculares miosis
frontales Corteza visual acomodació
n
convergencia

Ganglio ciliar
n. Reticulares del puente
Área supraoculomotora
Corteza cerebelosa

oculomotor
caudal
Edinger-
Westphal o ciliar
n. Fastigio
Interpósitus rostral

III par craneal

El reflejo fotomotor consiste en contracción de la pupila (miosis) en respuesta a la luz
Con una luz intensa la pupila se contrae para proteger a la retina del exceso de luz

midriasis miosis
El reflejo fotomotor está mediado por el área pretectal y el III par craneal

Ganglio ciliar

Área pretectal

Edinger-Westphal

III par craneal

rostral
Es un reflejo consensual

RESPUESTA NORMAL
En las lesiones mesencefálicas las pupilas quedan con un diámetro intermedio y no
responden
Las lesiones más restringidas producen otros cuadros

Lesión III par

Lesión pretectal

Dilatación ipsilateral
(anisocoria)
Moderadamente dilatadas, no
responden a la luz pero sí a la
acomodación

Lesión pontina

Muy contraídas, no
responden
En las lesiones difusas (intoxicaciones, encefalitis) están contraídas pero sí responden
En la muerte cerebral están dilatadas y no responden
El reflejo vestibuloocular consiste en que cuando la cabeza gira los globos oculares
giran en sentido contrario
Está mediado por los núcleos vestibulares
El reflejo vestibuloocular se explora girando la cabeza

Normal
(ojos de muñeca)

No hay reflejo
vestibuloocular
Las pruebas térmicas vestibulares se pueden realizar en un paciente comatoso para
explorar la vía vestibular

Reclinar la cabeza a 30o para que el

canal horizontal quede vertical

30o

40o 30o

El agua caliente produce El agua fría produce nistagmus

nistagmus hacia el lado estimulado hacia el lado contrario al estimulado
Los movimientos de persecución siguen a los objetos en movimiento
El movimiento se detecta en la corteza temporal medial y es transmitido al cerebelo por
los núcleos del puente

Corteza
temporal medial

cerebelo
Núcleo pontino
dorsolateral
Desde el vermis pasa a la formación reticular pontina paramedial

Corteza
temporal medial

Núcleo
pontino
dorsolateral

Formación reticular
pontina paramedial

Vermis
cerebeloso
Y desde el vestíbulo cerebelo al núcleo vestibular medial y prepósito

Corteza
temporal medial

Núcleo
pontino
dorsolateral

Núcleo vestibular
medial

vestíbulocerebelo
Núcleo prepósito
Al mirar una escena que se desplaza se produce un nistagmus optocinético

recuperación

seguimiento

recuperación

seguimiento

recuperación

seguimiento

recuperación
Ángulo del seguimiento
globo
ocular
tiempo
El reflejo corneal se explora rozando la córnea con una hila de algodón

Cierre del párpado

La vía aferente es el nervio trigémino (V) y la eferente el nervio facial (VII)

Núcleo principal
del trigémino (V)

n. facial
(VII)
Es un reflejo
consensual
Permite distinguir las lesiones del trigémino y del facial

NORMAL

LESIÓN DEL
FACIAL

LESIÓN DEL
TRIGÉMINO
El reflejo mentoniano es un reflejo tendinoso del nervio trigémino

Núcleo
mesencefálico
del trigémino (V)

Núcleo motor del

trigémino
El reflejo mentoniano es un reflejo tendinoso del nervio trigémino

Desaparece en las Hiperactivo en las

lesiones del trigémino lesiones
corticobulbares

Núcleo
mesencefálico
del trigémino
(V) Núcleo
mesencefálico
del trigémino
(V)

Núcleo motor
del trigémino

Núcleo motor
del trigémino
El reflejo de nausea consiste en una elevación del velo del paladar al tocar en la pared
posterior de la farínge
La vía aferente es el nervio glosofaríngeo (IX) y la eferente el nervio vago (X)

Elevador del
paladar

Núcleo
ambiguo
Nervio vago (X)

Nervio vago (X) Nervio

glosofaríngeo
(IX)

Núcleo
espinal
Puede deberse a una lesión del vago o del glosofaríngeo

A AH
AAA
AA
A
A

Lesión del glosofaríngero

A AH
AAA
Lesión unilateral del vago No hay respuesta AA
La úvula se desvía hacia el lado sano A
A

Lesión bilateral de vago

El reflejo de enderezamiento está controlado por el mesencéfalo
El reflejo de enderezamiento utiliza información vestibular, visual y propioceptiva

vestibular

mesencéfalo mesencéfalo
visual

Detecta la posición

Receptores
Músculos del cuello
musculares

Endereza la cabeza

Músculos del
tronco y
extremidades
Endereza el cuerpo
En el coma es frecuente la respiración de Cheyne-Stokes

RESPIRACIÓN

apnea apnea

Hiperventilación
Los quimiorreceptores centrales son estimulados por la acidosis del líquido
cefalorraquídeo y por el CO2 plasmático

Capilar cerebral

Líquido cefalorraquídeo

CO2 CO2 H+

Quimiorreceptores
centrales
Si la sensibilidad de los quimiorreceptores está reducida, la respiración se detiene

Capilar cerebral

Líquido cefalorraquídeo

CO2
Durante el apnea se acumula CO2 en la sangre

Capilar cerebral

CO2 Líquido cefalorraquídeo

CO2
CO2
CO2
CO2
CO2
Aumentan los H+ en el líquido cefalorraquídeo hasta que estimulan otra vez los
quimiorreceptores

Capilar cerebral

CO2 Líquido cefalorraquídeo

CO2
CO2
CO2
CO2 CO2 H+
CO2
Al hiperventilar otra vez disminuye el CO2

Capilar cerebral

Líquido cefalorraquídeo
Y se detiene la ventilación

Capilar cerebral

Líquido cefalorraquídeo
Existe un retraso entre el CO2 en el plasma y la estimulación de la ventilación

CO2 en plasma

RESPIRACIÓN
La respiración apneustica se produce en las lesiones del puente que lesionan los centros
que inician la espiración

N parabraquial medial
En la respiración atáxica de Biot están afectados los grupos respiratorios dorsal y
ventral del bulbo

Grupos
respiratorios
dorsal y ventral
El reflejo de la tos se provoca estimulando la carina o bifurcación de la tráquea con una
sonda

aspiración

Nervio vago (X)

Músculos
espiratorios y
glotis
Núcleo del
tracto solitario
El sistema cardiovascular está controlado por el simpático y el parasimpático

Núcleo motor
Nervio vago dorsal del
vago
Formación reticular
ventrolateral

simpático
La inhibición del tono vagal con atropina debe producir taquicardia

n. vago

atropina

taquicardia
Las fibras motoras gamma regulan el tono muscular

La formación reticular
pontina aumenta el tono

La formación reticular bulbar

disminuye el tono

Un aumento de actividad de las -

motoneuronas gamma produce γ +
hipertonía
La formación reticular pontina es estimulada por los núcleos cerebelosos, y la bulbar por
la corteza

-
+ -
Si se desconectan los centros bulbares y pontinos se altera el tono muscular

decorticación
decerebración

Espinal
En la sección espinal aparece hipotonía en la fase de choque e hipertonía posteriormente

Espinal

-
En las lesiones del cerebelo aparece hipotonía

Predomina la inhibición
-
+ -
En la decerebración aparece hipertonía de los músculos posturales (extensores)

Núcleo rojo

decerebración

+
Hipertonía
extensores

Predomina la
estimulación

-
+ -
En la decorticación aparece hipertonía de los extensores pero solo en las extremidades
inferiores

decorticación
Núcleo rojo

En las extremidades
superiores la vía rubroespinal
+
produce flexión

Hipertonía
extensores

+ -
La decorticación y la decerebración producen un patrón distinto de hipertonía

DECEREBRACIÓN

DECORTICACIÓN
Los reflejos permiten localizar las lesiones en el tronco del encéfalo

fotomotor
N. oculomotor
masetero
III

V N. motor del trigémino

corneal
N. facial

VII N. vestibulares

VIII
N. del tracto
solitario
IX
N. ambiguo
vestibulooculares
X
faríngeo

aspiración de la
tráquea