HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
I.- FILIACIÓN
- Nombre: Faustino Castillo Suri
- Edad: 80 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Religión: Católico
- Estado Civil: Conviviente
- Ocupación actual: Comerciante
- Ocupación anterior: Comerciante
- Grado de instrucción: Primaria completa
- Lugar de nacimiento: Apurimac
- Fecha de nacimiento: 25/02/1938
- Domicilio actual: Av. Arequipa 305 - Apurimac
- Procedencia: Apurimac
- Informante: El paciente
- Fecha de ingreso: 03/09/18
- Fecha de elaboración de la HC: 05/07/2018
 II.- Enfermedad actual
 Tiempo de enfermedad: 2 semanas
 Forma de inicio: insidioso
 Curso: progresivo
 Signos y Síntomas principales: dolor abdominal, vómitos
 Historia de la enfermedad:

Familiar de paciente refiere que hace dos semanas comienza cuadro caracterizado por vómitos
postprandiales, además de dolor abdominal leve y perdida de peso de aprox. 6 kg en un mes.
Acude a este hospital con resultados de VEDA: adenocarcinoma moderadamente diferenciado y
posteriormente se decide su hospitalización.
Funciones biológicas:
• Apetito: Conservado
• Sed: Conservado
• Sueño: Conservado
• Orinas: Conservado
• Heces: Conservado c/ 3d
III.-Antecedentes 2.-Generales
III.1.- Personales Alimentación: 3 veces al día
Desayuno: avena caldos, cereales, pan
- Fisiológicos
Almuerzo: sopa y segundo , variado
Nacido de parto: Eutócico, atención domiciliaria
Cena: mates, pan, caldos
Desarrollo psicomotriz aparentemente normal
Lactancia: No refiere Hábitos nocivos
Inmunizaciones: Ap. Completas
Fuma: Niega
-
Consumo de café: 3v semana
Consumo de té: 2v por semana
Consumo de alcohol: Niega
3.- Patológicos IV.-Antecedentes Familiares
o Padre: falleció
Enfermedades congénitas: Niega
o Madre: falleció
Enfermedades crónicas:
o Hijos: 06 ap. sanos
DM(+) diagnosticada hace 5 años,
o Hermanos: fallecieron
toma metformina
HTA(+) hace 2 años enalapril, V.- Antecedentes socioeconómicos
atorvastatina, amlodipino Paciente reside en vivienda propia de material noble.
TBC(-) Asma(-) Cuenta con servicios de: agua potable, luz eléctrica,
desagüe. Recojo de basura 2 veces por semana. Cría
Intoxicaciones: Niega perros.
Alergias: Niega
Transfusiones sanguíneas: Niega
Operaciones: colecistectomía, hemorroides
Hospitalizaciones: por las cirugías mencionadas
Medicación Habitual: niega
EXAMEN FÍSICO

FC:73 PA: 120/80 FR: 16 T°: 36,5

GENERAL:
Paciente despierta. LOTEP en regular estado general, regular estado de
nutrición e hidratación, de constitución normosomica, en decúbito dorsal
activo, fascies incompuesta, marcha eubásica,

PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña, tibia, signo de pliegue negativo, tejido celular subcutáneo en
regular cantidad, llenado capilar menor a 2 segundos.
Cabello en regular estado de conservación e higiene, de adecuada
implantación y distribución.

CABEZA:
Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan
tumoraciones.
OJOS:
Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales pálidas,
escleras limpias.

NARIZ:
Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación,
fosas nasales permeables.

OÍDOS:
Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, Conducto
Auditivo Externo permeable, signo del trago negativo. Audición conservada.

BOCA:
Simétrica, mucosa oral húmedas, lengua, central, móvil, papilada, úvula central y
móvil, piezas dentarias en regular estado de conservación e higiene.

FARINGE:
Orofaringe no congestiva y amígdalas eutróficas.
CUELLO:
simétrico, móvil, cilíndrico , no se palpan adenopatias

TÓRAX:
A La inspección simétrico móvil con la respiración
A la palpación expansión respiratoria conservada, vibraciones vocales
conservadas
A la percusión sonoridad conservada
A la auscultación murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, no
ruidos agregados

CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, pulsos periféricos simétricos en cuatro
extremidades. matidez cardiaca presente. IY (-), RHY (-)
ABDOMEN:
A la inspección simétrico, móvil con la respiración, a la palpación blando,
depresible, no doloroso a la palpación superficial, doloroso a la palpación
profunda en mesogatrio. No se palpa viceromegalias, a la auscultación RHA
conservados en intensidad y frecuencia.

UROGENITAL: Diferido

RECTAL: Diferido

EXTREMIDADES Y COLUMNA:
Columna vertebral: Forma y curvaturas conservadas
Extremidades simétricas móviles, tono y trofismo conservado.

NEUROLÓGICO:
Paciente consciente, lúcida, orientada en espacio tiempo y persona, reflejos
osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia signos meníngeos ni de
focalización, Signo de Babinski (-), sensibilidad y motilidad conservada.