Psicoterapia

TRATAMIENTO
COGNITIVO-
CONDUCTUALDE LOS
TRASTORNOS POR
ANSIEDAD
 FOBIA ESPECÍFICA

• la
fobia específica se define como un temor acusado y
persistente que es desencadenado por la presencia o
anticipación de un objeto o situación específicos.
• El
individuo debe reconocer que el miedo es
excesivo o poco razonable, tiene que estar
asociado con un malestar subjetivo o un
deterioro funcional y normalmente se
acompaña por una inmediata respuesta de
ansiedad y la evitación del objeto o situación
temidos.
 • Hay cinco tipos principales de fobia
específica: tipo animal, tipo ambiente
natural, tipo sangre/inyecciones/sufrir daño,
tipo situacional y otros tipos.
 • Lasfobias de tipo animal pueden incluir
temores hacia cualquier animal, aunque los
animales más temidos incluyen a las
serpientes, las arañas, los insectos, los gatos,
los ratones y los pájaros.
• Las fobias a los animales tienen su inicio
normalmente en la infancia y la edad de
aparición suele ser más temprana que en los
otros tipos de fobia
• Las fobias al ambiente natural incluyen
miedos a las tormentas, al agua y a las
alturas. Estos temores son muy frecuentes;
de hecho, entre los hombres, el temor a las
alturas es la fobia específica más frecuente
 • Losmiedos al ambiente natural suelen
comenzar en la infancia, aunque existen
evidencias de que las fobias a las alturas
aparecen más tarde que otras fobias de este
mismo tipo
 • Amplios estudios epidemiológicos han
encontrado que las fobias a las tormentas y
al agua son más frecuentes entre las
mujeres que entre los hombres.
• Lasfobias a la sangre/inyecciones/sufrir
daño incluyen los miedos a ver sangre,
recibir inyecciones, observar o sufrir
procedimientos quirúrgicos y otras
situaciones medicas similares.
• Suelen comenzar en la infancia o principio
de la adolescencia y son más frecuentes en
mujeres, aunque las diferencias debidas al
sexo son menos acusadas que en las fobias a
los animales
•A diferencia de otras fobias, las que son a la
sangre/inyecciones/sufrir daño se
encuentran asociadas a menudo a una
respuesta fisiológica bifásica durante la
exposición a las situaciones temidas.
• Estarespuesta comienza con un aumento
inicial de la activación, seguido por una
brusca caída en la tasa cardíaca y en la
presión sanguínea, lo que a veces produce
desmayos.
• Aproximadamente, el 70% de los individuos
con fobia a la sangre y el 56% de los que
tienen fobia a las inyecciones relatan una
historia de desmayos en la situación temida
• Lasfobias tipo situacional incluyen fobias
específicas a situaciones que temen a
menudo los individuos con agorafobia.
Ejemplos típicos incluyen lugares cerrados,
conducir, ascensores y aviones.
• Lasfobias situacionales suelen tener una
edad media de aparición en la década de los
veinte tienden a ser más frecuentes en
mujeres que en hombres.
 otros tipos
• para describir a las fobias que no se
clasifican fácilmente utilizando los cuatro
principales tipos de fobia específica.
Ejemplos de fobias incluidas en la sección de
«otros tipos» incluyen los temores de
asfixiarse, vomitar y a los globos, aunque
cualquier fobia que no se clasifique
fácilmente como uno de los otros cuatro tipos
se incluiría en esta categoría.
 • lafobia específica es el diagnóstico más
frecuente de los trastornos por ansiedad y se
encuentra entre los de mayor prevalencia de
todos los trastornos psicológicos.
EL TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS
ESPECÍFICAS

• Numerosos estudios han mostrado que los

tratamientos basados en la exposición son
eficaces para reducir temores específicos
• Específicamente, se ha encontrado que la
exposición es eficaz para la fobia a la sangre
, a las inyecciones , a los dentistas, a los
animales , a lugares cerrados , a volar , las
alturas y a asfixiarse
 Espaciamiento y duración de las
sesiones de exposición

• Parece que las sesiones de exposición más

largas son más eficaces que las sesiones más
cortas en la mayoría de los casos (
• la
exposición parece funcionar mejor si no
hay mucho distanciamiento entre las
sesiones. Por ejemplo, Foa et al. (1980)
encontraron que el tratamiento de la
agorafobia era más eficaz con 10 sesiones
diarias de exposición que con 10 sesiones
semanales.
 La exposición en vivo versus la
exposición en la imaginación

• La exposición puede llevarse a cabo de

determinadas formas. Aunque la exposición
en la imaginación puede ser un método
eficaz para reducir el miedo
• se acepta generalmente que la exposición en
vivo es más eficaz que la exposición por
medio de la imaginación
 • la exposición en vivo no siempre es posible,
especialmente cuando el afrontamiento directo
de la situación temida es peligroso (p. ej., fobia a
ser atacado), impracticable (p. ej., fobia a los
monstruos) o difícil (p. ej., fobia a las tormentas,
a volar). En esos casos, la exposición por medio
de la imaginación puede ser una ayuda eficaz o
un sustituto para la exposición directa o en vivo.
Combinación de otras estrategias
con la exposición

• El
mejor ejemplo es el tratamiento de la
fobia a la sangre por medio de la tensión
aplicada
• Debidoal elevado porcentaje de individuos con
fobia a la sangre que se desmayan en la
situación que temen, se han desarrollado y
puesto a prueba es trategias para evitar el
desmayo en personas con fobia a la sangre. El
desmayo tiende a ocurrir cuando un individuo
experimenta una disminución repentina de la
presión sanguínea después de la exposición a
una situación con sangre.
 • Por consiguiente, los investigadores han
estudiado el empleo de la tensión aplicada
(un método que aumenta temporalmente la
presión sanguínea) para el tratamiento de la
fobia a la sangre.
• Seha demostrado de forma repetida que la
tensión aplicada es un tratamiento eficaz
para la fobia a la sangre. De hecho, la
tensión aplicada puede ser un tratamiento
más eficaz que la sola exposición
UN PROGRAMA PARA
EL TRATAMIENTO
COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE LA
FOBIA ESPECÍFICA
 Evaluación inicial y presentación del
tratamiento
• La presentación de una explicación del tratamiento de
forma clara y convincente es esencial para la
intervención con éxito de las fobias específicas. La
primera parte de la sesión inicial se emplea para definir
los parámetros de la fobia del sujeto, plantear un marco
que ayude a comprender la naturaleza y las posibles
causas de la fobia y discutir cómo ayudará el tratamiento
a superar dicha fobia.
• laprimera sesión comienza con una breve
discusión sobre la naturaleza de la ansiedad
y el miedo.
• se
enseña a los pacientes que el miedo es
una emoción normal y adaptativa y que la
mayoría de las personas teme alguna
situación.
 • Debido a que mucha gente con fobia no
puede recordar cómo empezó su temor, se la
tranquiliza señalando que no es necesario
descubrir la causa inicial de una fobia para
superar el miedo. Es más, el tratamiento
aborda los factores actuales que mantienen
el temor (p. ej., la evitación, la información
inadecuada sobre el objeto temido, etcétera).
• Seanima a los pacientes a que piensen en su
fobia en términos de sentimientos,
pensamientos y conductas asociados. Sobre
los sentimientos experimentados durante la
exposición, se les pide que describan la
intensidad y la naturaleza de su reacción
emocional (p. ej., llorar, gritar, aterrorizarse,
etc.).
• Además, se les ayuda a generar una lista de
los síntomas físicos (p. ej., tasa cardiaca
acelerada, quedarse sin aliento, piernas
temblorosas, marcos, sudores, desmayos)
experimentados durante las exposiciones
típicas.
 • Luego, los pacientes examinan las
predicciones, las expectativas y los
pensamientos específicos que ayudan a
mantener su miedo
 • Los pensamientos ansiosos están
relacionados a menudo con la situación
temida (p. ej., ser mordido por una
serpiente, alcanzado por un rayo, caerse de
un lugar elevado, etc.), aunque muchos
pacientes informan también de aprensión
sobre los síntomas asociados con el miedo (p.
ej., ansiedad sobre cómo reaccionarían en la
situación).
• Más tarde, el terapeuta ayuda al paciente a
que identifique las conductas asociadas con
el objeto o situación temidos. En la mayoría
de los casos, estas conductas tienen la
función de ayudar a un individuo a controlar
su miedo por medio de la evitación del objeto
o situación fóbicos.
 • La evitación puede ser manifiesta o más
sutil. Ejemplos de estrategias de evitación
manifiesta incluyen el rechazo a meterse en
la situación y el escapar de ella cuando los
propios miedos se hacen abrumadores.
Formas sutiles de evitación incluirían la
distracción, la ingesta de fármacos o drogas,
o el empleo de otras ingeniosas estrategias
de afrontamiento.
• Porejemplo, un individuo con una fobia a las
alturas puede evitar el mirar hacia abajo desde
un lugar elevado o insistir en agarrarse a la
barandilla. Una persona que teme a las
serpientes puede sentarse en la parte de la
habitación que está más alejada de una
serpiente que ha observado en una esquina.
Alguien que tiene miedo a conducir podría
hacerlo solamente en vías específicas o a
determinadas horas.
• Además, muchas personas con fobia confían
en señales de seguridad cuando se enfrentan
al objeto o situación fóbicos. Las señales de
seguridad son estímulos que proporcionan
una sensación de tranquilidad o seguridad
en una situación temida.
• Por ejemplo, un individuo que teme a los
ascensores podría utilizar éstos únicamente
cuando va acompañado por un amigo o un
familiar, de modo que se encontrara
disponible la ayuda en caso de emergencia.
• Finalmente,los sujetos con fobias específicas
a menudo realizan conductas que son
protectoras en exceso. Una de las conductas
más frecuentes de este tipo es la
comprobación.
• Aunque la evitación, la distracción, el exceso
de confianza en señales de seguridad y otras
conductas similares son métodos eficaces
para controlar la ansiedad a corto plazo, se
dice a los pacientes que estas conductas son
contraproducentes a largo plazo.
• En primer lugar, estas conductas son reforzadas
negativamente por el alivio que experimenta un
individuo cuando evita o escapa de una
situación, haciendo más difícil que participe de
la situación en el futuro. En segundo lugar, la
evitación impide que el individuo aprenda que la
situación no es peligrosa y que es muy poco
probable que sus predicciones ansiosas se
conviertan en realidad.
• Luego,se introduce la exposición sistemática
a la situación fóbica como método principal a
través del cual será tratada la fobia
específica. En este punto, los pacientes a
veces expresan dudas sobre si serán capaces
de hacer frente a la situación o si la
exposición va a poder ayudarles.
• laexposición terapéutica se prolonga en el
tiempo e incluye prácticas repetidas
separadas por un corto espacio de tiempo.
Por el contrario, la exposición que tiene
lugar en la vida cotidiana es normalmente
breve (es decir, los pacientes suelen
escaparse rápidamente) y tan poco frecuente
como sea posible.
 • Además, la exposición terapéutica es
predecible y se encuentra bajo el control de
los pacientes. Se les dice a éstos lo que
pueden esperar, no se llevan nunca una
sorpresa y tienen que dar su permiso antes
de que se dé algún paso para aumentar la
intensidad de la exposición.
 La preparación de las prácticas de
exposición

• Para
optimizar la eficacia de las prácticas de
exposición, es importante determinar los
parámetros específicos que afectan al temor
concreto del paciente.
• Porejemplo, algunas personas con fobia a
las alturas tienen más miedo cuando se
encuentran al borde de un desnivel sin
protección. Otras informan de un mayor
temor cuando conducen en lugares elevados
(p. ej., puentes, carreteras empinadas).
 • La identificación de las variables que
influyen sobre el miedo de un individuo
ayudará al desarrollo de ejercicios prácticos
relevantes y a la identificación y prevención
de conductas sutiles de evitación (p. ej.,
mirar hacia otro lado) durante esas
prácticas.
 • Ya que los pacientes suelen evitar las
situaciones que temen, puede ser difícil
identificar todas las variables que influyen
sobre el miedo de un individuo. Por
consiguiente, podría ser útil un test de
aproximación conductual (tac). Durante el
tac, se expone al paciente al objeto o
situación temidos y se le pide que relate sus
experiencias.
• Lostac pueden ser una estrategia útil para
ayudar a los pacientes a identificar las
sensaciones, los pensamientos y las
conductas ansiosas. Manipulando los
parámetros específicos, el terapeuta puede
examinar el efecto de estas variables sobre
el miedo del paciente.
• Por
ejemplo, cuando se trata una fobia a las
inyecciones, el terapeuta puede evaluar si el
punto donde se inserta la aguja afecta al
temor del paciente colocando una jeringa en
distintas partes (p. ej., en el brazo, en el
antebrazo, etc.).
 • Antes de empezar con la exposición, el
terapeuta debería tener una idea de las
clases de situaciones que se evitan y de la
dificultad relativa de dichas situaciones.
Una vez que estas se identifican, se
desarrolla entonces una jerarquía de
exposición. La jerarquía debería incluir de
10 a 15 situaciones temidas colocadas en
orden de dificultad.
Ejemplo:
 Llevando a cabo las prácticas de
exposición

• La duración y el número ideales de las

sesiones de exposición depende de las
necesidades individuales del paciente así
como del aguante del paciente y del
terapeuta. Para algunos tipos de fobias (p.
ej., a los animales, a las inyecciones), una
única sesión de tratamiento puede ser
suficiente para lograr resultados duraderos.
 • Para otras clases de fobias (p. ej., a
conducir), puede ser más difícil producir los
desencadenantes específicos de la fobia (p.
ej., mal tiempo, ser interceptado por otro
conductor, etc.) durante las prácticas y ser
necesarias más sesiones de tratamiento.
• En cualquier caso, las sesiones deberían durar
de 1 a 3 horas, hasta que el paciente haya
experimentado una reducción del miedo o sea
capaz de realizar tareas más difíciles (p. ej.,
acercarse más a un animal temido) que cuando
se inició la sesión. La mayoría de las fobias
específicas pueden tratarse en un período que va
de 1 a 5 sesiones, especialmente sí el paciente
practica por su cuenta entre sesiones.
 • Las prácticas deberían empezar con los
ítems más fáciles de la jerarquía y progresar
hacia los más difíciles, hasta que el último
se lleve a cabo con éxito. La rapidez con la
que se intentan los ítems más difíciles
depende de cuánta ansiedad está dispuesto a
tolerar el paciente.
 • El moverse más deprisa por los ítems de la
jerarquía conducirá a una reducción del miedo
más rápida, aunque la intensidad del temor que
se experimenta durante las prácticas será
mayor. El desplazarse más lentamente hará que
las prácticas sean menos aversivas, aunque
llevará más tiempo superar la fobia.
Normalmente, recomendamos que los pacientes
avancen a través de los ítems de la jerarquía tan
rápido como estén dispuestos a hacerlo.
• Finalmente, los pacientes deberían alcanzar
un punto en el que puedan hacer más que la
mayoría de la gente que no tiene miedo
estaría dispuesta a hacer en la situación
fóbica. Por ejemplo, un individuo con una
fobia a las serpientes debería alcanzar un
punto en el que pudiera sostener una
serpiente viva cómodamente.
• Una persona con claustrofobia debería llegar
a un punto en el que pudiera permanecer en
un armario pequeño y cerrado durante un
largo período. Al llevar las prácticas de
exposición hasta estos extremos, los tipos de
situaciones que se pueden encontrar en la
vida diaria de los pacientes serán mucho
más fáciles.
• Enprimer lugar, el terapeuta debería ser el
modelo continuamente de una conducta sin
miedo ante el paciente. Por ejemplo, durante
las etapas iniciales de la exposición a una
altura elevada, el terapeuta podría estar con
el paciente cerca del borde.
•ise trabaja con un individuo que tiene miedo
a los pájaros, el terapeuta debería ser capaz
de demostrar cómo sostener y manejar los
pájaros. No es raro que el terapeuta necesite
practicar antes de trabajar con el paciente.
• Además, el terapeuta debería permanecer
tranquilo a pesar del malestar del paciente.
Se debería animar a los pacientes a que
experimentasen la profundidad de sus
sentimientos o sensaciones, en vez de luchar
contra ellos, distraerse o escaparse.
• Sedebería tranquilizar a los pacientes de
que sus respuestas (p. ej., llorar, gritar)
constituyen una parte normal de la
superación de una fobia. El terapeuta
debería preparar al sujeto para sentir un
malestar intenso y explicarle que el
malestar finalmente desaparecerá.
• Se debería insistir a los pacientes para que
midieran su éxito por sus logros, en vez de
hacerlo por la manera como se sienten en la
situación. Una sesión con éxito es aquella en
la que el paciente afronta la situación
temida a pesar del miedo. La confianza del
paciente aumentará con cada paso que se
soporte sin consecuencias catastróficas.
• Siun paciente rechaza llevar a cabo una tarea
determinada, es función del terapeuta encontrar
una forma creativa para ayudar al paciente a
progresar. Una manera de conseguirlo es
haciendo los pasos más pequeños. Por ejemplo,
un paciente con una fobia a conducir puede
llegar a un punto en el que conduzca
acompañado, pero se niegue a llevar el coche
solo.
 • Un modo de resolverlo es hacer que el
paciente conduzca y que el terapeuta le siga
a corta distancia con otro coche. Este modo
de conducir podría ser un paso intermedio
necesario para ayudar al paciente a que
conduzca solo. Gradualmente, se va
incrementando la distancia entre el
terapeuta y el paciente hasta que éste llegue
a conducir básicamente solo.
 Las prácticas entre sesiones

• Sedebería animar a los pacientes para que

lleven a cabo prácticas de exposición entre
las sesiones. Normalmente, la exposición a
la situación temida es más amenazante
cuando no está el terapeuta y puede ser que
los sujetos no estén dispuestos a realizar
tareas prácticas que sean tan difíciles como
las que se practicaron en la sesión.
• Enla medida en que las prácticas entre las
sesiones puedan ser estructuradas (p. ej.,
planificar un número concreto de prácticas y
las ocasiones para las mismas), es más
probable que los pacientes realicen las
tareas para casa.
•A veces puede ser de utilidad implicar a la
familia o a los amigos del paciente en las
prácticas de exposición. Los miembros de la
familia pueden proporcionar ánimos y
modelar la conducta sin miedo en la
situación fóbica
Otras estrategias de
tratamiento
 Estrategias cognitivas
• Además de la exposición, se pueden emplear
otros dos enfoques para ayudar a corregir la
información errónea sobre el objeto o
situación temidos. En primer lugar, se
debería instruir a los pacientes a que
buscasen información sobre dicho objeto o
situación
• Porejemplo, si un individuo tiene miedo a
las serpientes, debería aprender tanto como
pudiera sobre las serpientes. Si el
movimiento de una serpiente es
especialmente amenazante, el paciente
debería leer sobre los movimientos de las
serpientes y pasar cierto tiempo observando
el movimiento de las mismas.
• En
segundo lugar, se debería enseñar a los
pacientes a identificar pensamientos
ansiosos poco realistas y considerar
predicciones alternativas más realistas con
respecto a la situación fóbica.
• El
primer tipo de pensamiento ansioso que está
frecuentemente asociado con las fobias
específicas es la sobreestimación de la
probabilidad. Esta clase de pensamiento implica
una sobreestimación de la probabilidad de que
algún acontecimiento predicho ocurra, como, por
ejemplo, en el caso de los pacientes que tienen
miedo a volar que a menudo sobreestiman la
probabilidad de que un avión se estrelle.
•Para modificar este patrón de pensamiento, se debería enseñar a
los pacientes a evaluar las evidencias a favor y en contra de sus
pensamientos ansiosos. Por ejemplo, además de fijarse en las
noticias que se producen de vez en cuando sobre aviones que se
estrellan, a los pacientes que tienen miedo a volar debería
enseñárseles a examinar las evidencias que fuesen contrarias a sus
predicciones ansiosas (p. ej., todos los días despegan y aterrizan
miles de aviones) y que evaluaran la probabilidad real de que sus
predicciones llegasen a ser realidad.
• segundo tipo de pensamiento ansioso que
suele darse en individuos con una fobia
específica es el pensamiento catastrófico, que
entraña una sobreestimación del impacto
negativo de un acontecimiento si llegase a
ocurrir.
 • Porejemplo, los pacientes con fobia a las
serpientes a menudo creen que sería terrible
e incontrolable que una serpiente les tocase.
• Una forma de conseguir esto es hacerse a
uno mismo preguntas tales como,
«Realmente, ¿qué sería lo peor que podría
ocurrir?», «¿Por qué sería tan terrible si me
encontrara con el objeto o situación?» o
«¿Cómo podría afrontar la situación?».
• La
exposición tiende a trabajar muy bien por
sí misma. Sin embargo, para algunos
pacientes, la reestructuración cognitiva
puede ser una ayuda válida para dicha
exposición. Además, estas estrategias
podrían constituir métodos útiles para
ayudar al paciente a realizar una práctica de
exposición difícil que de otra manera podría
haber evitado.
Mantenimiento de los beneficios del
tratamiento
• Eléxito de los tratamientos para la fobia
específica basados en la exposición suele ser
duradero
• Seavisa a los pacientes que el estrés de la
vida (p. ej., perder el trabajo, problemas
maritales) podría aumentar la dificultad
para enfrentarse a una situación a la que se
había tenido miedo.
 • En segundo lugar, una experiencia
traumática en la situación temida (p. ej., un
accidente de coche sufrido por un individuo
que ha superado una fobia a conducir)
podría hacer más difícil las próximas
exposiciones.