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Reunião Clínica Agosto 2018

R1 Renata Dal Bó Mazzuco


R2 Mariana Menine Kubis
R3 Yuki Rezende Shibata
Transtorno de Personalidade Borderline e Transtorno Bipolar
Qual é a diferença e por que isso importa?

The Journal of Nervous and Mental Disease Volume 203, Number 1, January 2015.

Joel Paris, MD - Departamento de Psiquiatria, Hospital Geral Judaico e Escola da


Universidade McGill de
Medicina Montreal, Quebec, Canadá;

Donald W. Black, MD - Departamento de Psiquiatria, Roy J. e


Faculdade de Medicina Lucille A. Carver, Universidade de Iowa.
Introdução
▪ Os transtornos de personalidade (TP) são caracterizados como padrões
duradouros e inflexíveis de pensamento, sentimentos e comportamentos que
prejudicam o funcionamento psicossocial ou vocacional de uma pessoa.

▪ Transtornos crônicos com efeitos importantes sobre o humor, comportamento,


cognição e relações interpessoais.

▪ No entanto, como os fenômenos dependentes do estado e os dependentes do


traço podem coexistir em muitos transtornos mentais, pode ser difícil distinguir os
transtornos cognitivos dos diagnósticos associados aos sintomas reativos.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Introdução

▪ O transtorno de personalidade borderline (TPB) é caracterizado por instabilidade


afetiva, comportamento impulsivo, autolesão deliberada e relacionamentos
perturbados.
▪ Sua prevalência na comunidade se aproxima de 1%.
▪ Geralmente tem início na adolescência e pode ser crônica.
▪ Comportamento suicida recorrente.
▪ Tendo muitos desses pacientes sendo difíceis e exigentes, isso contribui para o
estigma que muitos pacientes com TPB experimentam.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Introdução
▪ É possível que o estigma contribua para uma relutância em diagnosticar o
distúrbio.

▪ A relutância em diagnosticar a TPB pode estar mais relacionada à ênfase atual


na neurociência que tende a privilegiar os sintomas de humor em detrimento dos
traços de personalidade.

▪ O estigma também pode contribuir para a confusão do TPB com o transtorno


bipolar.

▪ Um estudo usando avaliações estruturadas relatou que 24% das pessoas


clinicamente diagnosticadas com transtorno bipolar teriam, na verdade,
preenchido critérios para TPB.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Fenomenologia
▪ Como a instabilidade afetiva (critério IA) é um dos principais sintomas do TPB,
alguns especialistas consideraram esse distúrbio como uma variante bipolar
caracterizada pelo ciclo ultra-rápido.

▪ Outros conceituaram o TPB como uma categoria separada, caracterizada por um


humor instável.

▪ Embora poucos estudos tenham comparado diretamente o TPB e o transtorno


bipolar, os que têm feito isso sugerem que eles são separados e únicos.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Fenomenologia
▪ O problema subjacente é que a psiquiatria continua a lutar para entender os
endofenótipos por trás da doença mental.

▪ Na sua ausência, os especialistas tiveram que confiar em semelhanças


fenomenológicas para classificar desordens.

▪ Esta é uma das principais razões para a validade incerta dos atuais sistemas de
diagnóstico.

▪ Além disso, devido à sobreposição de conjuntos de critérios, os distúrbios


frequentemente parecem “comórbidos” entre si ou são freqüentemente
confundidos.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Fenomenologia
▪ A diferença entre a IA (instabilidade afetiva) e a bipolaridade é um exemplo
desse problema.

▪ AI é definida no DSM-5 como “uma reatividade acentuada do humor (por


exemplo, disforia episódica intensa, irritabilidade ou ansiedade geralmente
durando algumas horas e apenas raramente mais que alguns dias).

▪ A IA é responsável pela desregulação emocional subjacente ao TPB, uma


característica central que é exagerada por falhas de validação psicológica.

▪ Pesquisas confirmam que a IA é hereditária, e é a característica menos provável


de mudar com o tempo.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Fenomenologia
▪ Métodos de avaliação mostram que a IA é desencadeada por estressores
interpessoais e que pacientes com TPB têm reatividade excepcionalmente alta a
interações conflituosas.

▪ Pesquisas também mostram que mudanças de humor nao TPB geralmente


mudam de eutimia para a raiva, e não de depressão a euforia, como no
transtorno bipolar.

▪ As oscilações de humor no transtorno bipolar tendem a ser mais espontâneas e


menos sensíveis às sugestões ambientais.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Fenomenologia
▪ O curso do tempo de humor é crucial. Um episódio hipomaníaco, como definido
no DSM-5, consiste em “humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável,
com duração de pelo menos 4 dias”.

▪ Aplicando essa definição, a hipomania ocorre apenas em uma minoria de


pacientes com TPB.

▪ Além disso, como a avaliação depende de um relato retrospectivo preciso dos


pacientes, o diagnóstico de hipomania pode não ser confiável sem corroborar
dados de familiares ou outros informantes.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Fenomenologia
▪ Alguns pesquisadores sugeriram que a maioria das formas de instabilidade de
humor deve ser considerada como dentro de um “espectro bipolar”.

▪ Se mudanças de humor que ocorrem de hora em hora são vistas como uma
forma subclínica de bipolaridade, então o TPB cairia dentro de tal espectro.

▪ Uma pesquisa que aplicou esses critérios descobriu que 40% de todos os
pacientes em vários locais apresentam um transtorno do espectro bipolar.

▪ Se esta construção é válida, a bipolaridade é muito comum. O transtorno bipolar


tipos I e II tem uma prevalência combinada de 2%, mas esse número dobra
quando os casos subclínicos são incluídos.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Fenomenologia
▪ O conceito de espectro bipolar também foi estendido a crianças com transtornos
comportamentais que se apresentam com IA e impulsividade.

▪ O acompanhamento de coortes na adolescência mostrou que esses traços


permanecem estáveis, mas tendem a não evoluir para mania clássica (embora
os autores de ambos os estudos tenham interpretado a IA continuada como uma
forma de mania ou hipomania).

▪ A preocupação com o uso excessivo do diagnóstico bipolar em crianças levou o


DSM-5 incluir um novo diagnóstico, "transtorno disruptivo da desregulação do
humor", que descreve melhor as recorrentes explosões de temperamento e a
irritabilidade.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Fenomenologia
▪ A impulsividade, uma característica hereditária, é outra característica central do TPB.

▪ Embora comportamentos impulsivos também sejam comuns em transtornos bipolares,


eles são mais episódicos do que invasivos.

▪ Os pacientes com DBP também apresentam uma gama muito ampla de sintomas
cognitivos, incluindo fenômenos micropsicóticos (alucinações auditivas,
despersonalização ou idéias paranóides).

▪ Outro domínio importante da psicopatologia no TPB é o problema das relações


interpessoais, caracterizado por apego rápido, dependência ansiosa e medo de
abandono.

▪ Pacientes com TPB também lutam com um distúrbio de identidade, levando-os a


questionar quem são e quais são suas crenças e valores centrais.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Fenomenologia
▪ Embora os pacientes bipolares também tenham relacionamentos interpessoais,
eles não costumam ter essas características.

▪ Embora ambos os distúrbios apresentem morbidade psicossocial, há mais


déficits em pacientes com TPB.

▪ A proposta de que a TPB é um transtorno de humor pressupõe que todos os


outros sintomas desse transtorno são secundários à IA.

▪ No entanto, essa possibilidade não explica por que da IA, os comportamentos


impulsivos, os conflitos interpessoais e os sintomas micropsicóticos co-ocorrem
nos mesmos pacientes.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Etiologia
▪ Não há dados suficientes para definir uma etiologia precisa para TPB ou
transtorno bipolar.

▪ A natureza precisa da vulnerabilidade biológica aos transtornos bipolares e ao


TPB são desconhecido.

▪ A evidência sugere que, enquanto o transtorno bipolar tem uma hereditariedade


muito forte, o TPB se adapta melhor a um modelo biopsicossocial que leva em
consideração predisposições genéticas, eventos adversos da vida e estressores
sociais.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Resposta ao Medicamento
▪ Uma recente revisão Cochrane, bem como as diretrizes do Instituto Nacional de
Excelência Clínica (NICE) para TPB concluem que os antidepressivos têm valor
limitado para esses pacientes.

▪ Os estabilizadores de humor não são consistentemente eficazes. Há falta de resposta


ao lítio e eficácia com evidência fraca para os anticonvulsivantes, como a lamotrigina.

▪ Esta conclusão foi mais clara nas diretrizes do NICE, que excluíram vários estudos
que usaram uma metodologia duvidosa, mas foram incluídos na revisão Cochrane.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Resposta ao Medicamento
▪ Reivindicações para a validade de um espectro bipolar com base na resposta à
medicação exigiria ensaios controlados randomizados em grande escala, que
não foram realizados, e não há estudos comparando TPB e pacientes bipolares
que recebem a mesma medicação.

▪ O grupo de fármacos mais amplamente estudado para o TPB são os


antipsicóticos, que têm efeitos sedativos que podem reduzir a impulsividade.

▪ No entanto, esses efeitos não são específicos, e o tratamento farmacológico do


TPB nunca demonstrou levar os sintomas centrais da doença a remitirem.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Curso e Resultado
▪ Um curso episódico sempre foi um elemento essencial no diagnóstico do
transtorno bipolar. Também foi estabelecido que TB começa cedo na vida, mas
tende a não remitir na velhice.

▪ O TPB tem um curso e um resultado notavelmente distintos. A pesquisa


começou a identificar que a IA e a impulsividade são aparentes no final da
infância. O distúrbio é frequentemente diagnosticado pela primeira vez na
adolescência e tende a atingir o pico na idade adulta jovem. Estudos
prospectivos mostraram que os sintomas do TPB diminuem com o avançar da
idade.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Implicações do Tratamento
▪ O diagnóstico errôneo do TPB como uma forma de transtorno bipolar pode levar
ao tratamento inadequado.
▪ O transtorno bipolar requer farmacoterapia específica que é conhecida por ser
altamente eficaz em pacientes bem diagnosticados.
▪ Em contraste, os medicamentos não levam a remissões em pacientes com TPB.
▪ O tratamento do TPB consiste em psicoterapias, como a terapia comportamental
dialética, combinado a terapias individuais e baseadas em grupos.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Diagnóstico Diferencial
▪ A medicina e a psiquiatria estão repletas de casos limítrofes e muitas categorias
de doenças se sobrepõem consideravelmente.

▪ Esses problemas estão enraizados na falta de conhecimento sobre etiologia e


em definições de diagnóstico frouxas.

▪ A sobreposição entre o TPB e a bipolaridade está principalmente enraizada em


sinais e sintomas, e há evidências convincentes de que essas condições têm
uma etiologia e uma patogênese diferentes.

▪ Há, no entanto, uma minoria de casos em que o TPB e o bipolar II se sobrepõem


de tal forma que o diagnóstico diferencial é problemático.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Diagnóstico Diferencial
▪ Esses pacientes precisam ser acompanhados com o tempo para garantir o
diagnóstico.

▪ Essas duas condições geralmente podem ser diferenciadas por características


que apontam para o TPB: ausência de história familiar de bipolaridade, início na
infância e adolescência, preponderância de mulheres em contextos clínicos,
padrões distintos de personalidade, desregulação emocional como opostos a
episódios de humor, baixo limiar de resposta a estressores, ausência de
melancolia ou hipomania e resposta inespecífica aos estabilizadores de humor.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Diagnóstico Diferencial
▪ O problema clínico do diagnóstico diferencial está enraizado nas percepções da
primazia do humor, seja bipolar ou unipolar, e no desejo prescrever para
controlar os sintomas.

▪ O TPB faz melhor justiça do que o transtorno bipolar às características clínicas


de pacientes com instabilidade de humor, impulsividade generalizada e
relacionamentos cronicamente disfuncionais.

▪ Deixar de reconhecer a DBP priva os pacientes com esses problemas das


formas de tratamento mais baseadas em evidências.

The Journal of Nervous and Mental Disease - Volume 203, Number 1, January 2015
Obrigada!

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