METODOLOGÍA

DIAGNÓSTICA
EN EL NIÑO
CON SOPLO
CARDIACO
ANDRÉS GONZÁLEZ ORTIZ
CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA
 INTRODUCCIÓN

 La incidencia de las cardiopatías congénitas es del 0.8 a 1%.

 Las malformaciones congénitas más frecuentes son las

cardiopatías congénitas.

 Es el signo clínico más común en cardiología pediátrica.

 En la mayoría de los casos con la historia, exploración física,

electrocardiograma y radiografía de tórax son suficientes.

Begic Z y cols. Evaluation of diagnosis methods in the differentiation of heart murmurs in children. ACTA INFORM MED, 2016; 24 (2): 94-98
 INTRODUCCIÓN

 El objetivo debe ser limitar estudios y referencia innecesarias y al

mismo tiempo proveer una herramienta segura para diagnosticar
cardiopatías subyacentes severas en una etapa temprana.

 El 80% de las cardiopatías que se presentan en el primer año de

vida, no tiene datos en el periodo neonatal.

 La mortalidad extrahospitalaria de las cardiopatías congénitas no

diagnosticadas en las primeras 6 semanas de vida es del 1.6%.

Johnson R, Holzer R. Evaluation of asyntomatic heart murmurs. Current Paediatrics (2005) 15, 532–538.
 DEFINICIÓN

 Un soplo es un fenómeno acústico producido por la conversión de

un flujo laminar en un flujo turbulento dentro de las cavidades
cardiacas o grandes vasos.

Guadalajara J.F. Cardiología. 7ª edición. Méndez Editores. México, 2012.

Guyton A.C., Hall J.E. Tratado de Fisiología Médica. 12a ed. Elsevier. España, 2011.
SOPLOS

1. Intensidad
2. Tonalidad
3. Timbre
4. Localización espacial
5. Cronología
6. Irradiación
7. Maniobras de auscultación
8. Algunos soplos habituales
 INTENSIDAD DEL SOPLO

Clasificación de Samuel A. Levine Clasificación simplificada

1
• Apenas audible
•Débil pero detectable con
1 auscultación cuidadosa
2
• Suave pero fácilmente escuchable

•Intenso
3
• Moderado sin frémito 2

• Más intenso con frémito •Muy intenso asociado a

4 3 frémito

5
• Audible con el estetoscopio apenas colocado sobre el tórax •Muy intenso audible a
4 distancia

6
• Audible con el estetoscopio alejado del tórax

Park M.K. Cardiología Pediátrica. 6ª edición. Elsevier. España, 2015.

SOPLOS

1. Intensidad
2. Tonalidad
3. Timbre
4. Localización espacial
5. Cronología
6. Irradiación
7. Maniobras de auscultación
8. Algunos soplos habituales
TONALIDAD DEL SOPLO

 Se refiere a la frecuencia o número de ciclos por segundo.

Alta Son más

Agudo finos y
frecuencia livianos

Baja Son más

Graves amplios y
frecuencia pesados
SOPLOS

1. Intensidad
2. Tonalidad
3. Timbre
4. Localización espacial
5. Cronología
6. Irradiación
7. Maniobras de auscultación
8. Algunos soplos habituales
LOCALIZACIÓN ESPACIAL
SOPLOS

1. Intensidad
2. Tonalidad
3. Timbre
4. Localización espacial
5. Cronología
6. Irradiación
7. Maniobras de auscultación
8. Algunos soplos habituales
CRONOLOGÍA

Sistólicos Diastólicos
Continuos
Sistolodiastólicos
 CRONOLOGÍA

 SOPLOS SISTÓLICOS

Park M.K. Cardiología Pediátrica. 6ª edición. Elsevier. España, 2015.

CRONOLOGÍA

Estenosis de válvulas semilunares

Flujo acelerado
Normal

Comunicación interventricular
Insuficiencia mitral
Insuficiencia tricuspídea

Comunicación interventricular
Insuficiencia mitral
Insuficiencia tricuspídea

Prolapso de la válvula mitral

 LOCALIZACIÓN DE LOS SOPLOS SISTÓLICOS

Foco pulmonar
Foco aórtico
Estenosis pulmonar
Estenosis aórtica
Comunicación interauricular
Tetralogía de Fallot Estenosis aórtica supravalvular

Conexión anómala total de venas pulmonares Estenosis aórtica subvalvular

Persistencia del conducto arterioso

Flujo pulmonar del recién nacido
Foco mitral
Insuficiencia mitral
Prolapso de la válvula mitral
Foco tricuspídeo
Comunicación interventricular
Canal atrioventricular
Insuficiencia tricuspídea

Soplo de Still Soplo de Still

CRONOLOGÍA

 SOPLOS DIASTÓLICOS
Protodiastólicos
• Insuficiencia aórtica.
• Insuficiencia pulmonar.
Mesodiastólicos
• Mitral (estenosis mitral, CIV, PCA).
• Tricuspídeo (ET, CIA, CATVP).
Telediastólicos
• Estenosis mitral.
• Estenosis tricuspídea.
CRONOLOGÍA

Continuos
Sistolodiastólicos
SOPLOS

1. Intensidad
2. Tonalidad
3. Timbre
4. Localización espacial
5. Cronología
6. Irradiación
7. Maniobras de auscultación
8. Algunos soplos habituales
 MANIOBRAS DE AUSCULTACIÓN

Maniobra de Harvey Maniobra de Pachón

Maniobra de Valsalva
Maniobra de Rivero-Carvallo
SOPLOS

1. Intensidad
2. Tonalidad
3. Timbre
4. Localización espacial
5. Cronología
6. Irradiación
7. Maniobras de auscultación
8. Algunos soplos habituales
 SOPLOS HABITUALES

 SOPLO DE AUSTIN-FLINT
 Soplo diastólico tardío por insuficiencia
aórtica.

 SOPLO DE GRAHAM-STEELE
 Soplo diastólico por hipertensión pulmonar
grave.

 SOPLO DE CAREY-COOMBS
 Soplo diastólico tardío en cortocircuitos de
izquierda a derecha.
 SOPLOS FUNCIONALES

 Provienen de estructuras cardiovasculares en ausencia de

anomalías anatómicas.
 Hasta en un 80%.

Mesosistólico
Crescendo–decrescendo
Baja intensidad (I-II)
Borde esternal izquierdo bajo
Sin irradiaciones
Aumenta con posición supina

Johnson R, Holzer R. Evaluation of asyntomatic heart murmurs. Current Paediatrics (2005) 15, 532–538.
 SOPLOS FUNCIONALES
Cronología Descripción Grupo de edad
Soplo vibratorio clásico o de Still Mesocardio 3 – 6 años
- Sistólico Grado 2 a 3/6
Baja frecuencia, en cuerda de guitarra, de gemido o musical
Soplo de eyección pulmonar Foco pulmonar 8-14 años
- Sistólico Mesosistólico
Grado 1 a 3/6
Silbante
Soplo de flujo pulmonar del Foco pulmonar, irradia a los costados del tórax RN – 6 meses
recién nacido Grado 1 a 2/6
- Sistólico
Murmullo venoso Áreas supraclaviculares e infraclaviculares 3 – 6 años
- Continuo Grado 1 a 3/6
Inaudible en decúbito supino
Cambios de intensidad con la rotación de la cabeza
Soplo carotídeo Área supraclavicular derecha y sobre carótidas Cualquier edad
- Sistólico Grado 2 a 3/6
Frémito ocasional
Park M.K. Cardiología Pediátrica. 6ª edición. Elsevier. España, 2015.
 ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Begic Z y cols. Evaluation of diagnosis methods in the differentiation of heart murmurs in children. ACTA INFORM MED, 2016; 24 (2): 94-98
ALGORITMO DIAGNÓSTICO

 SEMIOLOGÍA Síndrome de Noonan

• Estenosis pulmonar

Síndrome de Turner
• Coartación aórtica

Síndrome de Down
• Comunicación interventricular
• Canal atrioventricular
Síndrome de DiGeorge
• Tronco arterioso

Síndrome de Marfan
• Aneurisma aórtico
• Insuficiencia mitral
ALGORITMO DIAGNÓSTICO

SEMIOLOGÍA
 Retraso en el aumento ponderal y desarrollo general.
 Rechazo al alimento.
 Cianosis, episodios cianóticos o posición en cuclillas.
 Taquipnea.
 Disnea.
 Edema.
 Neumonías de repetición.
 Síncope.
 Dolor precordial.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO

PULSOS Y TENSIÓN ARTERIAL

 Deben examinarse de rutina los pulsos radiales y femorales.
 Pulsos femorales débiles:
 Coartación aórtica.
 Pulsos débiles en las cuatro extremidades:
 Normal, estenosis aórtica, obstrucción al tracto de salida izquierdo,
disfunción ventricular.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO

CIANOSIS Y SATURACIÓN DE OXÍGENO

 Poca evidencia de la sensibilidad y especificidad al examen físico.
 Podrían presentarse con palidez.
 Oximetría de pulso principal utilidad en el tamizaje del neonato.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO

ELECTROCARDIOGRAMA Y RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

 Radiografía de tórax: baja sensibilidad y especificidad para
detectar lesiones cardiacas.
 Su uso rutinario no se considera apropiado en niños asintomáticos.

 Electrocardiograma: baja sensibilidad para detectar lesiones

cardiacas congénitas en niños asintomáticos.
 Interpretación.
 Eje de P y de QRS, bloqueos de rama e hipertrofias ventriculares.
 En general, debe considerarse parte de la valoración inicial.
 Soplo
asintomático

Edad <6 semanas Edad >6 semanas

Saturaciones anormales Pulsos femorales

Pulsos femorales débiles Evaluación débiles Saturación
TA anormal normal TA anormal anormal
ECG anormal ECG anormal
No Sí

Referir Referir
Revalorar en Revalorar en
inmediatamente al inmediatamente
1 semana 6 semanas
especialista al especialista.

Persiste el soplo Persiste el soplo

Sí No No Sí

Discutir con o Discutir con o

No más
referir al referir al
acciones
especialista especialista
Johnson R, Holzer R. Evaluation of asyntomatic heart murmurs. Current Paediatrics (2005) 15, 532–538.
 ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Libby P y cols. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Saunders Elsevier, E.U., 2007.