CLAVE AZUL

HIPERTENSION Y EMBARAZO
 INTRODUCCION
En Latinoamérica y el Caribe la preeclampsia es la causante de 25,7 % de las
muertes

 EE. UU. un aumento de su incidencia de 25 % en las últimas 2 décadas

Se plantea que por cada mujer fallecida por esta causa de 50-100 padecen
morbilidad materna extremadamente grave.

A escala mundial, cada año los trastornos hipertensivos durante el embarazo

representan unas 50,000 muertes maternas y 900, 000 perinatales
Pacheco Romero J. Del editor sobre las guías de hipertensión en el embarazo del
ACOG. Rev Peruana Ginecol Obstet. 2013 [citado 11 Jun 2015]; 59(4). Disponible
en: http://www.spog.org.pe/web/revista/index.php/RPGO/article/view/58/53
 INTRODUCCION
• Mundo: Complica de 3 a 22% de los embarazos.
• En el Perú, su incidencia fluctúa entre 10 y 15%
• Incidencia mayor en la costa que en sierra.
• Mortalidad : mayor en sierra que en costa
• En el Perú, es la segunda causa de muerte materna, con 32%.
• En la Dirección de Salud de Lima Ciudad es la primera causa de
muerte, entre los años 2000 a 2009, con 33%.
• En el Instituto Nacional Materno Perinatal es también la primera
causa de muerte materna, entre los años 2003 y 2013, con 43%
GUEVARA RIOS, Enrique y MEZA SANTIBANEZ, Luis. Manejo de la
preeclampsia/eclampsia en el Perú. Rev. peru. ginecol.
obstet. [online]. 2014, vol.60, n.4 [citado 2016-09-14], pp. 385-394
.
CLASIFICACION DE LOS ESTADOS
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO- CIE 10
• Hipertensión gestacional : O13
• Preeclampsia : O14
• Preeclampsia leve : O14.0
• Preeclampsia severa : O14.1
• Síndrome HELLP : O14.2
• Eclampsia : O15
• Hipertensión crónica : O16
• Hipertensión crónica con preeclampsia sobre agregada : O11
 NUEVOS CONCEPTOS EN EL
. DIAGNOSTICO
Estos elementos comentados han influido en la
comunidad médica a la hora de identificar la entidad, y
determinó que diferentes organizaciones científicas
introdujeran nuevos criterios para su diagnóstico :
PUNTOS DE COINCIDENCIA
Noviembre del 2013
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013
ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for
the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) 2013. J Hypertens. 2013;
31(7): 1281-357.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on
Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. Washington,
D.C.: ACOG; 2013 [citado 27 Nov 2015].

Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, Roberts J, Sibai BM, Steyn W, et al. The
classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A
revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens. 2014; 4(2): 97-104.
 Criterios de diagnóstico de Preeclampsia en
ausencia de proteinuria
• Presión arterial ≥ 160/110 mmHg
• Plaquetopenia < 100,000 / mm3
• Aumento de enzimas hepáticas: transaminasas
• Insuficienia renal: Creatinina > 1.1 mg/dl
• Edema pulmonar
• Disturbios cerebrales o visuales
• Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho

The American College of Obstetricians and Gynecologist- Hypertension in Pregnancy. Vol. 122, N°.
5, November 2013
 DEFINICION DE PREECLAMPSIA
• Pre eclampsia: Se considera toda gestante de más de 20 semanas de
gestación previamente normotensa que presenta:
• Hipertensión arterial: Criterio para diagnosticar hipertensión arterial
según el ACOG

• PA sistólica ≥ 140 mmHg o PA diastólica ≥ 90 mmHg medidas en

dos oportunidades con al menos 4 horas de diferencia.
• PA sistólica ≥ 160 mmHg o PA diastólica ≥ 110 mmHg, la hipertensión
debe ser confirmada dentro de un corto tiempo (15 minutos) usando
el mismo brazo; para no retardar la terapia antihipertensiva.
Criterio de Hipertensión según: Sociedad Internacional
para el Estudio de la Hipertensión y Embarazo - ISSHP
Solo tiene en cuenta la tensión arterial (TA)
diastólica de 90 mm de Hg o más en 2
mediciones, con 4 horas de diferencia
y TA diastólica ≥ 110 mm de Hg en una sola
medición.

Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, Roberts J, Sibai BM, Steyn W, et al. The
classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy:
A revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens. 2014; 4(2): 97-104.
DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO

LA PRESION ARTERIAL es el elemento

diagnóstico y pronóstico más
importante, por su relación directa
con la morbilidad y mortalidad tanto
materna como perinatal
 IMPORTANCIA DE LA PAM : PRESION ARTERIAL MEDIA
 PAM : es el resultado de la relación entre el gasto
cardíaco y la resistencia vascular sistémica
 Mide el flujo de sangre en órganos vitales
 Valores patológicos :
 85-90 mm de Hg en el segundo trimestre
 ≥ 106 mm de Hg en el tercer trimestre, parto y
puerperio
 Aumento en 20 mm de Hg sobre valores basales.
Sibai BM. Diagnosis and management of gestational
hypertension and preeclampsia.
Obstet Gynecol. 2003; 102(1): 181–92.
DATO A RECORDAR…SOBRE LA PAM.
En el 1er. Y 2do trimestre del embarazo existe
un descenso de la PA de 10 mm de Hg
Otros aut. decrecimiento de la PA primer
trimestre puede ser de 10-15 mm de Hg para la
TA sistólica y de 20 mm de Hg para la diastólica

Las cifras tensionales para el primer trimestre en

120/80 mm de Hg no definen un diagnóstico de
HTA crónica, pero sí establecen el riesgo para su
aparición y determinan un seguimiento estricto.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Hypertension inPregnancy. Hypertension in Pregnancy.
Washington, D.C.: ACOG; 2013.

Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, Roberts J, Sibai BM, Steyn W, et al. The
classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP.
Pregnancy Hypertens. 2014; 4(2): 97-104.
RUIDOS DE KOROTKOFF
• Se agrupan en 5 fases:
FASE 1: Los primeros ruidos audibles que se escuchan al soltar la válvula de la pera de
insuflación, desde el nivel de insuflación máxima.
FASE 2: Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresión del manguito.
FASE 3: Los ruidos se hacen más nítidos y aumentan su intensidad.
FASE 4: Un claro ensordecimiento del ruido. Disminución del tono de los ruidos.
FASE 5: El último escuchado, después del cual todo ruido desaparece.
• LA PRESIÓN SÍSTOLICA: Se identifica al escuchar los 2 primeros latidos consecutivos (Fase 1
de Korotkoff) tanto en adultos como niños.
• LA PRESIÓN DIASTÓLICA: Se identifica por un ensordecimiento del ruido (Fase 4 de
Korotkoff), en niños y en algunas embarazadas y por la cesación de ruidos (Fase 5 de
Korotkoff) en adultos.

13
 TEST RODAMIENTO POSITIVO
AUMENTO DE
PRESION DIASTOLICA
EN 15 mm Hg DLI a DD
(PAM > 85)

DLI
5 MINUTOS

PAM = PS-PD + PD PAM >85 mm Hg DD

3 1 MINUTO
28 a 32 SEMANAS
5 MINUTOS
DLI DD PD 15 MM
14
 PROTEINURIA EN GESTACION
• En el embarazo la proteinuria = presencia de más de 300 mg de proteínas
en la orina de 24 horas.
• Muestras aleatorias pueden no ser concluyentes e incluso se ha valorado
que la proteinuria puede manifestarse de forma variable en el día y en
algunos pacientes hasta con ritmo circadiano.
• Es importante conocer que la proteinuria aumenta en el embarazo,
porque existe un incremento de la tasa de filtración glomerular unido a
una disminución de la tasa de reabsorción tubular.
• Proteinuria de 24 hrs: Comprobar la densidad en la orina, pues se
conoce que si la densidad es <1010 el resultado no es adecuado
Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World Health Organization systematic
review of screening tests for preeclampsia. Obstet Gynecol. 2004; 104(6): 1367-91.

Solomon CG, Greene MF. Control of hypertension in pregnancy--if some is good,

ismore worse? N Engl J Med. 2015; 372(5): 475-6.
 Ácido sulfosalicílico a 3 %:

PROTEINURIA
John Bernard. El Laboratorio en el Diagnóstico clínico. Marban Libros. S. L. NO HAY
MASIVA
PROTEINURIA PROTEINURIA
2007
PROCEDIMIENTO :
En el Instituto Nacional Materno Perinatal se realiza la prueba con ácido sulfosalicílico (ASS) al 3%, mezclando 1 mL de ASS
(conservado en frasco oscuro) con 1 mL de orina centrifugada o decantada 1 hora; se toma muestra del sobrenadante, se mezcla
por inversión, se deja reposar por 5 minutos y luego se realiza la lectura
 Las tirillas reactivas
Son utilizadas también como medio diagnóstico, pero
para obtener una determinada validez se deben tener en
cuenta :

1. Comprobar la densidad en la orina, pues se conoce

que si la densidad es <1010 y >1030 y el pH >8,
puede producirse variación de los resultados.
2. Se asegura que si se obtienen trazas los positivos
falsos pueden alcanzar 25 % y si se presentan con
una + los positivos falsos son de 6 %
3. Cuando los valores alcanzan las ++ o más se afirma
el diagnóstico.

PROCEDIMIENTO : En el método explicado se debe introducir el extremo de la tirilla en la orina durante

aproximadamente 30 segundos, y el color que toma se compara con el referente del frasco en una etiqueta de
colores.
 EDEMA Y PREECLAMPSIA
• El edema no es incluido actualmente en el
diagnóstico de preeclampsia porque aparece
clínicamente hasta en 80% de las gestantes
normales.
• Es conveniente considerar los edemas
patológicos de rápida instauración
confirmados por ganancias ponderales
anormales (ganancia de peso materno mayor
a 500-800 g/semana) como un signo para el
diagnóstico temprano de la entidad.
• La presencia de ASCITIS (Edema ++++/++++)
se presenta en preeclampsia severa
 Altura uterina y Peso Materno

19
CALCULO EDAD GESTACIONAL SEGÚN ALTURA UTERINA

AU x 8/7 = edad gestacional en semanas (Mc Donald)

p50

26 cm 29 sem. 31 cm 35 sem.
27 cm 30 sem. 32 cm 37sem.
28 cm 32 sem. 33 cm 38 sem.
29 cm 33 sem 34 cm 39 sem
30 cm 34 sem 35 cm 40 sem
20
 Peso y Preeclampsia
Ganancia de peso en todo el embarazo
entre 6 y 16 kilos

Peso normal
entre percentil 90 y percentil 25

Ganancia > de 500 gr/semana

Signo de alerta en
III trimestre Ganancia < de 200 gr/semana
HEMOGLOBINA
GESTANTES y
PREECLAMPSIA

22
ETIOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA
DAÑO CEREBRAL ……. ECLAMPSIA
CLAVE AZUL

DEFINICION:

• Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de falla o

disfunción orgánica severa en la salud materna cuando se produce
hipertensión arterial >160/110 o hipertensión arterial con daño de
órganos que puede llegar a falla multiorganica.
ACTIVACION DE LA CLAVE AZUL

Donde? Como? Quien?

Hay clave Cual es el Cual es el

roja en el sistema de equipo?
hospital? activación?
¿CUÁL ES EL EQUIPO?

• Medico Gineco- • Camillero

Obstetra • Laboratorio clínico y servicio de
• Anestesiólogo transfusión sanguínea

• Intensivista • Salas de cirugía

• Obstetriz/tra • Cuidados intensivos

• Enfermería • Transporte.

• Técnico Enfermería
EQUIPO
CONDICIONES DEL TRABAJO EN EQUIPO
• Compartir un objetivo común
• Comunicación
• Confianza
• Coordinación
• Complementariedad
• Compromiso
• Liderazgo
 ¿Cuándo ACTIVO CLAVE AZUL?
PRIMER NIVEL SEGUNDO / TERCER NIVEL
NIVEL
• PRE ECLAMPSIA SEVERA • PRE ECLAMPSIA SEVERA
/ ECLAMPSIA CON DAÑO DE ORGANOS

• ECLAMPSIA
Organización del equipo

Cabeza
Abdomen

Brazos
 CLAVE MANEJO DE LA PRE ECLAMPSIA SEVERA
AZUL
Vigilante Agente com.
Personal de Familiar
servicio Comunidad
Apoyo en el manejo local
o en la referencia
MEDICO GENERAL
1. Evaluación de Funciones
vitales, estado de conciencia y
examen clínico general.
2. Si es gestante, evaluación
obstétrica y de bienestar fetal 2 administrar nifedipino 10 mg vo
3. Definir la severidad del caso
4. Dar indicaciones médicas
5. Si hubiera Médico especialista
comunicar y presentar caso a
este para decidir conducta
Manejo en el establecimiento o
referencia
6. Hablar con los familiares de la
severidad del caso y de la
conducta a seguir.
LABORATORISTA
Si el paciente va a ser manejado en el EESS,
de acuerdo a capacidad resolutiva
TOMAR MUESTRAS PARA: Hcto, Hb,
plaquetas, TC, TS, GS, Rh, examen de orina,
proteinuria, urea, creatinina, ácido úrico,
transaminasas
TÈCNICO DE ENFERMERIA ENFERMERA
1. Verificar y mantener vía aérea
1. Alcanzar Kit de clave azul y otros materiales permeable
requeridos. Si es que va a ser referido 7
acompañarlo durante el transporte • Tomar PA
• Hiper-extensión de la cabeza
2. Alcanzar oxìgeno y aspirador de secreciones • Colocar tubo de mayo o baja -
3. Tener disponible equipo de resucitaciòn lengua forrado
• Aspirar secreciones con
4. Llamar al médico especialista aspirador o bombilla
5. Preparar al paciente para SOP 2. Aplicar 4 gr de sulfato de
6. Apoyo a enfermería y cumplir indicaciones magnesio al 20% via 1
endovenosa
3. Metildopa 1 gr via oral
4. Si PAD > 110 mm Hg
GESTANTE O 5. Colocar O2 a 5 litros/minuto
6. Colocar ClNa al 9/1000 en MSI
3
PUÉRPERA CON con catéter 18 a 15 gotas/min
7. Si es gestante verificar
CONVULSIONES preparación para SOP 4
8. Monitoreo de funciones vitales
9. Tomar nota de medicamentos
administrados
OBSTETRIZ 10. Verificar kit de medicamentos
para SOP o referencia según 6
1. Si es gestante monitoreo obstétrico fetal
5 hasta sea el caso
LEYENDA
Definir conducta manejo en EESS o
Actividades que deben ejecutarse en forma obligatoria de
8 Referencia acuerdo al orden de prioridad, el cual se indica mediante un
2. Colocar sonda de Foley Nº 14 con colector numeral resaltado en rojo, al lado derecho de cada actividad
3. Apoyar enfermería y cumplir indicaciones Actividades que se realizan en el EESS donde se va a dar el
tratamiento definitivo
 • Chequee via aerea.
Cabeza Organización del
• Administre oxigeno
• Monitoreo de funciones vitales equipo
• Vigile estado de conciencia
• Tome tiempo y registro de los sucesos
• Chequee pulsos y presión arterial
Brazos • Canalizar dos venas de grueso calibre.
• Realiza toma de pruebas laboratorio
• Reponga perdidas con bolos de LEV
• Aplica SOLUCION SALINA, SULFATO DE
MAGNESIO, METIL DOPA, NIFEDIPINO,
GLUCONATRO CALCIO según indicaciones del
coordinador

• Coordinador: Líder del equipo (1)

Abdomen • Pida ayudantes
• Ayudante 2 en cabeza
• Ayudante 3 brazos y
• Ayudante 4 en Abdomen
• LFC, Dinámica uterina
• Evalúa trabajo de parto
• Piense en Cirugía oportuna
OBJETIVOS DEL MANEJO DE LA CLAVE AZUL

• Activar la Clave Azul

• Estabilización hemodinámica
• Evaluar el compromiso materno
• Evaluar bienestar fetal
• Prevención de convulsiones
• Uso de antihipertensivos
• Referencia oportuna según nivel de complejidad
• Término de gestación
EVALUACION CLINICA
Realizar el examen clínico general
• Tomar los signos vitales: Presión arterial, pulso, temperatura, frecuencia
respiratoria
• Evaluar el estado de conciencia
• Examinar la coloración de piel y mucosas, buscar petequias y sufusiones
hemorrágicas en piel y mucosas
• Auscultar el aparato cardiovascular y pulmonar
• Descartar hepatomegalia
• Examen de los reflejos osteotendinosos
• En paciente inconsciente exploración del reflejo pupilar
• Buscar síntomas premonitorios de convulsión: cefalea, tinnitus, epigastralgia,
nauseas y/o vómitos
 EX. AUX. EN PRECLAMPSIA
SEVERA
• HEMOGRAMA
• Perfil de coagulación: Plaquetas, fibrinógeno,
tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de
tromboplastina activada (TPTA).
• Examen de orina con tira reactiva o con Acido
sulfosalicílico (ASS) para detección cualitativa de
proteínas.
• Examen de orina de 24 horas para detección
cuantitativa de proteínas.
• Pruebas de función hepática: Transaminasa
glutámico pirúvica (TGP), transaminasa glutámico
oxalacético (TGO), bilirrubinas totales y
fraccionadas, dehidrogenasa láctica.

• Pruebas de función renal: Creatinina, ác.úrico

• EXA. DE FONDO DE OJO, según el caso
MANEJO DE LA HIPERTENSION
INDUCIDA POR EL EMBARZO
 PROBLEMAS EN EL MANEJO DE LA
PREECLAMSPIA
• El grupo de trabajo ha identificado problemas en el
manejo de la preeclampsia :
• El proveedores de atención de salud NO aprecia la
naturaleza multisistémica de la preeclampsia. Esto es en
parte debido a los intentos de diagnóstico rígida.

• Entender que, la preeclampsia es un proceso dinámico, y

un diagnóstico como "preeclampsia leve" (que se
desaconseja) sólo se aplica en el momento establecido el
diagnóstico ya que la preeclampsia es por naturaleza
progresiva, aunque a un ritmo diferente.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Hipertensión in

Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. Washington, D.C.: ACOG; 2013
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
• LEVE
• SEVERA
• HIDRATACIÓN 1000 CC en 20 minutos
1 vía de ClNa al 0.9%, por ella

• SULFATO DE MAGNESIO 4 gr ev en 20 minutos y luego 1 gr

por hora
• HIPOTENSOR: 1gr alfa metil dopa evaluar en 20 minutos y
luego c/12 hrs
• Si PA >160/110 mmHg usar Nifedipino 10 mgr via oral
 Medidas Generales

• Asegurar vía aérea permeable

• Hidratación: Colocar dos vías EV (en ambos brazos) con 1,000 cc de
Cloruro de Sodio al 9‰ con catéter corto N° 16 o 18. Transfundir el
primer frasco en 20 minutos, luego continuar a 45 gotas por minuto.
• Colocación de sonda Foley
• Administrar O2 a 5 lt x’
PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS
CONVULSIONES
• Sulfato de magnesio con dosis de ataque de 4 gr. EV en 15 – 20 min, seguidos
de 1 gr/hora EV como mantenimiento hasta 24 horas después del parto
• Ante la posibilidad que no se haya podido aun establecer una vía EV, se
puede aplicar el Sulfato de magnesio vía Intramuscular a dosis de 2 ampollas
(4 gr) de Sulfato de Magnesio al 20% cada 4 horas.
• Si convulsiona mientras se le está administrando el sulfato de magnesio,
administrar 2 gramos (20cc) en 10 minutos, y luego 2gr (20cc)/hora, hasta un
máximo de 40 gramos en 24 horas.
• Continuar con sulfato de magnesio hasta por lo menos 24 horas después del
parto.
• Si hay signos de intoxicación (arreflexia, FR < 12 x’) descontinuar la infusión y
colocar 1 ampolla EV de Gluconato de Calcio al 10% (10cc) diluido en 50 cc de
Cl Na 9‰ (en 10 minutos).
 PREECLAMSIA SEVERA
:Criterios para terminación
Inmediata De Embarazo
Criterios para extracción fetal (Maternos):
1. Persistencia de PA severa no controlable a pesar
de tratamiento
2. Síntomas recurrentes de preeclampsia severa.
3. Insuficiencia renal progresiva (Creatinina sérica
>0.9mg/dL o una duplicación de sus valores
previos en ausencia de otra enfermedad renal)
4. Persistencia de trombocitopenia o síndrome de
HELLP.
5. Edema pulmonar
6. Eclampsia
7. Coagulación intravascular diseminada.
8. Sospecha de desprendimento prematuro de
membranas.
9. Labor de parto progresivo o ruptura de
membranas.
Criterios para extracción fetal (Fetales):
1. RCIU severo (Estimación del peso fetal por
debajo del percentil 5)
2. Doppler fetal alterado: En gestaciones < 28
semanas, se utilizaran signos ominosos como
ausencia de onda A, o flujo reverso diastólico de
la arteria umbilical; para gestaciones entre 28 y
34 semanas evidencia centralización de flujo.
3. Alteración del bienestar fetal: PBF de 6/10 o
menos; disminución de la variabilidad o
presencia de desaceleraciones tardías en el NST.
4. Se recomienda que al decidir en qué momento
culminar la gestación; esta NO debe estar
basada en la medida de la PROTEINURIA, ni en
el incremento de la misma.
ELEMENTOS DE GRAVEDAD PARA LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, Roberts J, Sibai BM, Steyn W, et al. The
classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of Montero N, Soler MJ, Pascual MJ, Barrios C, Márquez E, Rodríguez E, et
pregnancy: A revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens. 2014; 4(2): al. Correlation between the protein/creatinine ratio in spot urine and
97-104. 24-hour urine protein. Nefrología. 2012; 32(4): 494-501.
HIPERTENSION
GESTACIONAL
 Eclampsia
 Presencia de una o más convulsiones tónico
clónico generalizadas de presentación inicial en
una gestante preeclámptica en ausencia otras
condiciones neurológicas.
 Las manifestaciones clínica aparecer en cualquier
momento desde el segundo trimestre hasta el
puerperio.

Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Obstetrical Hemorrhage. In Williams

Obstetricia, 23th ed. Mc Graw Hill Companies, Inc 2010; pp 757.
CLASIFICACION DEL SINDROME DE HELLP